Bekijk de recente artikelen

Abstract

Ilioinguinal nerve block heeft grote bruikbaarheid getoond als een diagnostische, prognostische en therapeutische manoeuvre in de evaluatie en behandeling van lies- en genitale pijn waarvan wordt gedacht dat deze wordt gemedieerd via de ilioinguinale zenuw. In combinatie met iliohypogastrische en genitofemorale zenuwblokkade kan ilioinguinale zenuwblokkade ook worden gebruikt om chirurgische anesthesie te geven voor lies- en genitale chirurgie. Hoewel een zenuwblokkade van de ilioinguinale zenuw kan worden uitgevoerd met behulp van een anatomisch geleide techniek, zal de toevoeging van echogeleide de nauwkeurigheid van de naaldplaatsing verbeteren en complicaties verminderen. Dit artikel beschrijft een vereenvoudigde techniek voor het uitvoeren van echogeleide n. ilioinguinale zenuwblokkade.

Key words

ilioinguinal zenuwblok, echogeleide zenuwblok, ilioinguinal zenuw, iliohypogastric zenuw, liespijn, genitale pijn, regionale anesthesie

Inleiding

Neusblokkade van de ilioinguinale zenuw is van groot nut gebleken als diagnostisch, prognostisch en therapeutisch manoeuvre bij de evaluatie en behandeling van lies- en genitale pijn waarvan gedacht wordt dat deze wordt bemiddeld via de nervus ilioinguinalis. Deze zenuwblokkade wordt het meest gebruikt voor de diagnose en behandeling van de veel voorkomende beknellende neuropathie, ilioinguinale neuralgie. Ilioinguinale neuralgie presenteert zich klinisch als brandende pijn, paresthesieën en gevoelloosheid in de onderbuik die uitstraalt naar het scrotum of de schaamlippen en soms naar de bovenste binnenkant van de dij, maar nooit onder de knie. Ilioinguinale zenuwblokkade kan ook worden gebruikt om chirurgische anesthesie te geven voor lies- en genitale chirurgie, in combinatie met iliohypogastrische en genitofemorale zenuwblokkade. Terwijl ilioinguinale zenuwblokkade traditioneel werd uitgevoerd met een anatomisch geleide techniek, zal de toevoeging van echogeleide voor naaldplaatsing de nauwkeurigheid van naaldplaatsing verbeteren en complicaties verminderen. Dit artikel beschrijft een vereenvoudigde techniek voor het uitvoeren van echogeleide n. ilioinguinale zenuwblokkade die het gebruik combineert van de anatomische oriëntatiepunten die traditioneel worden gebruikt bij het uitvoeren van de anatomische oriëntatiepunt-geleide techniek met echolokalisatie van de eigenlijke n. ilioinguinale zenuw zoals deze ligt in het gezichtsvlak tussen de spieren interne oblique en transversus abdominis.

Clinisch relevante anatomische overwegingen

De n. ilioinguinalis bestaat uit vezels van de zenuwwortel L1 met een bijdrage van vezels van de zenuwwortel T12 bij ongeveer 25% van de patiënten . Uitgaande van de laterale grens van de psoas spier, volgt de n. ilioinguinalis een kromlijnig verloop dat hem van de L1 en soms T12 somatische zenuwen voert om langs de binnenzijde van de concaviteit van het ilium te passeren. De n. ilioinguinalis passeert verder naar anterior in een fasciaal vlak tussen de spieren van de interne oblique en de transversus abdominius. Het is binnen deze fasciale kloof dat de n. ilioinguinalis wordt geïdentificeerd met echoscopie en het is op dit punt dat de zenuw gemakkelijk kan worden geblokkeerd door plaatsing van naalden onder echogeleide.

Op het niveau van de voorste superieure iliacale wervelkolom perforeert de n. ilioinguinalis anterior door de m. transversus abdominis, waarbij de eindtakken van de zenuw sensorische innervatie geven aan de huid boven het inferieure deel van de m. rectus abdominis. Er bestaan vaak interconnecties tussen de n. ilioinguinalis en de aangrenzende n. iliohypogastricus omdat de zenuw verder loopt in mediale en inferieure richting, via de genitale tak van de n. genitofemoralis en de zaadstreng bij mannen en het ronde ligament bij vrouwen door de liesring en in het lieskanaal. De sensorische distributie van de ilioinguinale zenuwen varieert sterk van patiënt tot patiënt door de frequente overlapping met de iliohypogastrische en soms de genitofemorale zenuw. Bij de meerderheid van de patiënten is de verdeling van de sensorische innervatie van de nervus ilioinguinalis naar het bovenste deel van de huid van de binnenzijde van de dij bij mannen en vrouwen en de wortel van de penis en het bovenste scrotum bij mannen en de mons pubis en laterale schaamlippen bij vrouwen.

Beschrijving van de echogeleide techniek

De anatomische herkenningspunten van de anterieure superieure iliacale wervelkolom en de navel worden geïdentificeerd door visuele identificatie en palpatie. Het inferieure gedeelte van de lineaire hoogfrequente ultrageluidtransducer wordt dan over de eerder geïdentificeerde anterieure superieure iliacale wervelkolom geplaatst, waarbij de superieure rand van de transducer rechtstreeks in een schuin vlak naar de navel wordt gericht (figuur 1). De superieure rand van de ultrageluidtransducer wordt vervolgens langzaam naar boven en naar onder geroteerd totdat het fasciale vlak tussen de m. oblique interne en de m. abdominis transversus is geïdentificeerd. De eivormige hypoechoïsche ilioinguinale zenuw wordt dan geïdentificeerd binnen dit fasciale vlak (figuur 2). De n. iliohypogastricus kan ook worden gezien als liggend mediaal van de n. ilioinguinalis binnen dit fasciale vlak. Kleuren Doppler beeld wordt dan gebruikt om de diepe circumflexe iliacale slagader te identificeren die ook in dit fasciale vlak ligt in de nabijheid van de n. ilioinguinalis zodat deze kan worden vermeden tijdens de echogeleide naaldplaatsing, waardoor bloedingscomplicaties geassocieerd met ilioinguinalis zenuwblokkade worden verminderd (Figuur 3)

Figuur 1. Om echogeleide ilioinguinale zenuwblokkade uit te voeren, wordt het inferieure gedeelte van de lineaire hoogfrequente echotransducer over de eerder geïdentificeerde anterieure superieure iliacale wervelkolom geplaatst, waarbij de superieure rand van de transducer rechtstreeks in een schuin vlak op de ulbilicus wordt gericht.

Figuur 2. Oblique echografie beeld tonen van de akoestische schaduw van de anterior superior iliacale wervelkolom en de spieren lagen en gezicht vlak waarin de ilioinginal en iliohypogastric zenuwen.

Figure 3. Color Doppler demonstratie van de relatie tussen de diepe circumflex iliacale slagader en ilioinguinale zenuw die beide binnen het fasciale vlak liggen tussen de interne oblique en de transversus abdominis spieren.

Nadat de ilioinguinale zenuw en de aangrenzende structuren zijn geïdentificeerd, wordt de bovenliggende huid geprepareerd met een antiseptische oplossing en wordt een 11/2″ 22 gauge naald naar voren gebracht met een vlakke benadering vanaf een punt net onder de inferieure grens van de ultrasoundtransducer naar de ilioinguinale zenuw die in het fasciale vlak ligt tussen de interne oblique en de transversus abdominis spier. Wanneer men denkt dat de naaldtip in het fasciale vlak naast de nervus ilioinguinalis ligt, wordt onder voortdurende echografische beeldvorming een kleine hoeveelheid plaatselijk verdovingsmiddel ingespoten om de juiste plaatsing van de naaldtip opnieuw te bevestigen. Wanneer de juiste plaatsing van de naaldtip is bevestigd, wordt voorzichtig bloed opgezogen, en indien negatief, wordt 5 ml plaatselijk verdovingsmiddel ingespoten. Neerwaartse buiging van de dwarse buikspier zal worden waargenomen op echografische beeldvorming wanneer het injectaat het gezichtsvlak tussen de interne oblique en de dwarse buikspieren binnenkomt en deze uit elkaar spreidt. Minimale weerstand tegen de injectie moet worden ondervonden. Indien men denkt dat de te behandelen pijnlijke aandoening een ontstekingscomponent heeft, kan 40-80 mg. methylprednisolon aan het injectaat worden toegevoegd. Nadat de oplossing is ingespoten, wordt de naald verwijderd en wordt druk uitgeoefend op de injectieplaats om de incidentie van door de naald veroorzaakte ecchymose te verminderen.

Conclusie

Het gebruik van de anterieure superieure iliacale wervelkolom en de umbilicus als gids bij het plaatsen van de ultrasone transducer vereenvoudigt de nauwkeurige plaatsing van de ultrasone transducer bij het gebruik van ultrasone geleiding voor het uitvoeren van ilioinguinale zenuwblokkade. Bovendien zal het gebruik van echogeleiding bij het uitvoeren van een n. ilioinguinale zenuwblokkade de complicaties bij deze nuttige regionale anesthesietechniek verminderen in vergelijking met complicaties bij de traditionele anatomisch geleide techniek. De meest gevreesde complicatie van de anatomisch geleide ilioinguinale zenuwblokkade is de onbedoelde plaatsing van de naald te diep zodat de naaldtip in de peritoneale holte komt die net onder de transversus abdominis spier ligt. Met echogeleiding kan de marge tussen de dwarse buikspier en de onderliggende buikholte duidelijk worden afgebakend, waardoor het risico van een verkeerde plaatsing van de naaldtip in de buikholte in wezen wordt geëlimineerd. Het gemak waarmee de eigenlijke ilioinguinale zenuw kan worden geïdentificeerd, zorgt voor nog meer nauwkeurigheid bij de plaatsing van de naald, waardoor kleinere hoeveelheden lokaal anestheticum kunnen worden gebruikt, wat vooral gunstig is bij het uitvoeren van diagnostische of prognostische ilioinguinale zenuwblokkade waarbij onbedoelde verspreiding van lokaal anestheticum naar de aangrenzende iliohypogastrische zenuw de resultaten kan verwarren en kan leiden tot onjuiste interpretatie.

1. Waldman SD (2015) Chapter 86 – Ilioinguinal Nerve Block. In: Atlas of Interventional Pain Management (4thedn), W.B. Saunders, Philadelphia, 431-434.
2. Waldman SD (2009) Chapter 175 – Ilioinguinal Neuralgia. In: Pain Review, W.B. Saunders, Philadelphia, 298-299.
3. Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR (2006) Visualisation of needle position using ultrasonography. Anesthesie 61: 148-158.
4. Mirjalili SA (2015) Hoofdstuk 45 – Anatomie van de lumbale plexus. In: Nerves and Nerve Injuries, edited by Tubbs RS, Rizk E, Shoja M, Loukas M, Barbaro N, et al. (Eds.), Academic Press, San Diego, 609-617.
5. Vaisman J (2001) Pelvic hematoma after an ilioinguinal nerve block for orchialgia. Anesth Analg 92: 1048-1049.
6. Eichenberger U, Greher M, Kirchmair L, Curatolo M, Moriggl B (2006) Ultrasound-guided blocks of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve: accuracy of a selective new technique confirmed by anatomical dissection. Br J Anaesth 97: 238-243.
7. McDermott G, Korba E, Mata U, Jaigirdar M, Narayanan N, et al. (2012) Should we stop doing blind transversus abdominis plane blocks? Br J Anaesth 108: 499-502.
8. Demirci A, Efe EM, Türker G, Gurbet A, Kaya FN, et al. (2014) Iliohypogastric/ilioinguinal nerve block in inguinal hernia repair for postoperative pain management: comparison of the anatomical landmark and ultrasound guided techniques. Rev Bras Anestesiol 64: 350-356.