“Als de patiënt in het ziekenhuis moet blijven, leg dan in het dossier de nadruk op het waarom”, aldus David Schechter, MD, in Family Practice Management. “Als de status van de patiënt ‘observatie’ of ’24-uurs verblijf’ is in plaats van ‘opname’, maak dat dan duidelijk; het zal voor sommige verzekeraars van belang zijn.”
“Als de patiënt onstabiel is, specificeer dan hoe. Documenteer de acute behoeften van de patiënt (bijv. ‘niet in staat om te staan of naar de badkamer te lopen’, ‘nog steeds koortsig’, ‘elke vier uur braken ondanks IV Compazine’) in plaats van alleen maar te vermelden dat de patiënt acute behoeften heeft. Benadruk in de voortgangsnotitie alle abnormale bevindingen van het lichamelijk onderzoek, vitale functies of labwaarden.”
De klinische documentatie moet een aantal basisvragen van beoordelaars kunnen beantwoorden, waaronder:
- Zijn de vitale functies van de patiënt stabiel?
- Heeft de zorgverlener een diagnose gesteld?
- Is er een behandelplan gestart en, indien van toepassing, gewijzigd?
- Welke acute behoeften zijn er? Kunnen lagere zorgniveaus in deze behoeften voorzien?
- Heeft de zorgverlener alternatieven voor ziekenhuisopname overwogen? Waarom zijn alternatieve zorginstellingen niet geschikt?
Ziekenhuizen kunnen pro-actief zijn door ervoor te zorgen dat de klinische documentatie het verloop van de behandeling ondersteunt, waardoor het voor beoordelaars en betalers gemakkelijker wordt om een definitieve beslissing te nemen over de geschiktheid.
Programma’s voor het beheer van het ziekenhuisgebruik zouden zich ook moeten richten op het beoordelen van opnamen in een ziekenhuis. Opnames in het ziekenhuis zijn een belangrijke reden voor het afwijzen van declaraties en RAC-audits, omdat het gaat om diensten die veel geld kosten.
“Als de patiënt in het ziekenhuis moet zijn, benadruk dan waarom in de grafiek.”
De gemiddelde nationale kosten per verblijf in het ziekenhuis bedroegen $ 11.259 in 2015, volgens de meest recente gegevens van het Healthcare Cost and Utilization Project. Als gevolg hiervan vormde ziekenhuiszorg de grootste component van de totale uitgaven voor gezondheidszorg.
Betalers proberen de kosten van intramurale ziekenhuizen te verlagen door meer dan andere ziekenhuisdiensten de medische noodzaak van intramurale verblijven onder de loep te nemen. De meest genoemde reden voor een complexe afwijzing door Medicare RAC’s was een coderingsfout in het ziekenhuis, meldde de AHA. Ongeveer 56 procent van alle complexe weigeringen in het derde kwartaal van 2016 kwam voort uit een verblijf in een ziekenhuis.
Medicare RAC’s worden ook betaald op basis van een percentage van de geïdentificeerde onjuiste betalingen. Dit stimuleert auditors om zich te concentreren op claims die zijn gekoppeld aan hogere vergoedingspercentages, zoals die met opgenomen intramurale diensten.
Utilization management is geen nieuw concept voor ziekenhuizen of zorgsystemen. CMS vereist dat ziekenhuizen plannen voor gebruikstoetsing implementeren en commissies ontwikkelen om het gebruik van hulpbronnen en medische noodzaak aan te pakken.
Ziekenhuisgebruiksbeheer is echter aanzienlijk geëvolueerd sinds CMS begon met het verplicht stellen van gebruikstoetsing. Naarmate de terugbetalingspercentages dalen en op waarde gebaseerde terugbetaling voet aan de grond krijgt, zal ervoor zorgen dat de juiste zorg op het juiste moment wordt verleend, de sleutel zijn tot het maximaliseren van de terugbetaling.
Hospital utilization management-programma’s zijn van cruciaal belang om aanbieders te helpen kostenefficiënte zorg van hoge kwaliteit te leveren, wat resulteert in minder afgewezen claims en lagere kosten voor de gezondheidszorg.
Maximizing Revenue Through Clinical Documentation Improvement