Behandeling van patiënten met jicht

Jicht is de meest voorkomende vorm van inflammatoire artropathie en treft naar schatting 1 op de 40 mensen in het Verenigd Koninkrijk.1

De stijgende prevalentie van jicht wordt toegeschreven aan de hoge leeftijd, comorbiditeiten en leefstijlfactoren zoals obesitas.2

Arthritis Research UK en de British Society for Rheumatology hebben de aandacht gevestigd op de volgende kwesties die bijdragen aan suboptimaal beheer van jicht in de eerstelijnszorg, ondanks het feit dat effectieve behandelingen beschikbaar zijn:

• onzekerheden over het starten van uraatverlagende therapieën (ULT’s)
• uraatspiegels niet voldoende verlagen om verdere aanvallen te voorkomen
• patiëntrisicofactoren niet aanpakken
• patiëntentrouw.

Deze update schetst de meest recente aanbevelingen voor acute en langetermijnbehandeling van jicht.

Klinische kenmerken en pathogenese

Jicht wordt gekenmerkt door het acuut optreden van ondraaglijke gewrichtspijn, met bijbehorende zwelling, erytheem en gevoeligheid. Het eerste metatarsofalangeale (MTP) gewricht wordt het vaakst getroffen bij de eerste aanval (maar jicht kan ook andere gewrichten treffen, zoals de knie, enkel en elleboog).

In de differentiële diagnose moet altijd rekening worden gehouden met een bacteriële infectie (septische artritis). Andere oorzaken van een acute monoartritis zijn andere kristalartropathieën, zoals pseudogout, osteoartritis, trauma, en reumatoïde en seronegatieve artritis.

Jicht kan worden gediagnosticeerd op basis van een goede anamnese en onderzoek, maar bij twijfel moet het aangedane gewricht worden afgezogen.

De onderliggende risicofactor voor jicht is een verhoogd serumurinezuurgehalte, maar niet alle patiënten met hyperurikemie zullen de ziekte ontwikkelen. Daarom moet de arts voorzichtig zijn met het controleren van een urinezuurspiegel bij een gezond persoon zonder voorgeschiedenis van jicht. Onderstaand schema geeft een overzicht van de pathogenese van jicht, wat belangrijk is om te begrijpen, om het doel van de therapeutische behandeling te begrijpen.

Behandeling van acute jicht

Bij een patiënt zonder contra-indicaties bestaat de eerstelijnsbehandeling uit een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID), zoals naproxen 750mg in het begin en daarna, 250mg om de acht uur tot de episode voorbij is.

Diclofenac is effectief, maar de MHRA heeft gewaarschuwd dat het cardiovasculaire risico vergelijkbaar is met dat van selectieve cox-2-remmers. Diclofenac is nu gecontra-indiceerd bij patiënten met vastgestelde IHD, perifeer vaatlijden, cerebrovasculaire aandoeningen en hartfalen.3

Indometacine, de historische keuze voor jicht, wordt niet langer aanbevolen vanwege gastro-intestinale (GI) en renale toxiciteit.4

Voordat NSAID’s worden voorgeschreven, moet het risico op GI-bijwerkingen bij de patiënt worden beoordeeld en moet worden overwogen een PPI toe te voegen. De selectieve cox-2-remmer etoricoxib 120 mg per dag (gedurende maximaal acht dagen) is een ander alternatief bij patiënten met een risico op GI-toxiciteit.

Colchicine is een alternatieve eerstelijnstherapie wanneer NSAID’s zijn gecontra-indiceerd of niet kunnen worden verdragen. Een lage dosering, 0,5 mg twee- tot viermaal daags, wordt geadviseerd. Dit is even doeltreffend als de traditionele grotere doses, maar leidt tot minder bijwerkingen van de spijsverteringsorganen.

Voordat u colchicine voorschrijft aan patiënten die meerdere medicijnen gebruiken, is het van belang uw voorschrijvingsformularium te controleren op mogelijke interacties tussen geneesmiddelen. Er is bijvoorbeeld een verhoogd risico van toxiciteit van colchicine met macrolide antibiotica, en verapamil en diltiazem.5 De BNF adviseert ook voorzichtigheid bij gelijktijdig voorschrijven met een statine vanwege mogelijk hoger risico van myopathie.

Wanneer noch een NSAID noch colchicine kan worden verdragen, kan een kuur met orale of IM corticosteroïden worden gegeven. Gewrichtsaspiratie en intra-articulaire steroïdeninjectie worden niet vaak toegepast, maar kunnen onmiddellijk verlichting brengen.4

Wat de richtlijnen voor het voorschrijven van orale steroïden betreft, kon de CKS (Clinical Knowledge Summaries) geen studies vinden over de optimale dosis of duur van prednisolon bij de behandeling van acute jicht, maar stelt dat een korte kuur (zoals 5 dagen) van 40 mg of minder betrekkelijk veilig is.6

Pijn en ontsteking kunnen ook worden verlicht door plaatselijk icepacks aan te brengen, in een koele omgeving te verblijven (bijvoorbeeld niet voor het vuur zitten), gehydrateerd te blijven (2 liter vocht per dag) en een bedkooi te gebruiken (een metalen frame dat het bedlinnen omhoog houdt) om te voorkomen dat het bedlinnen de aangedane voet raakt.

Naast therapieën zijn goede communicatie en informatie-uitwisseling met de patiënt noodzakelijk voor een effectieve behandeling. In het ideale geval krijgt de patiënt een informatiefolder over jicht of een verwijzing naar een online bron (zie referenties).

Er moet een vervolgafspraak worden gemaakt en de risicofactoren van de patiënt (zie kader 1) moeten worden beoordeeld en behandeld, en de medicatie moet grondig worden gecontroleerd.

Kader 1: Risicofactoren voor jicht
Lifestylefactoren Obesitas Dieet: vermijd purinerijke voedingsmiddelen, zoals rood vlees, orgaanvlees, vette vis en gistextract Voedingsmiddelen op basis van zuivel, vitamine C en kersen zouden heilzaam zijn Vloeistoffen: vermijd suikerrijkebeladen dranken Zorg voor voldoende waterinname (ten minste 1L per dag) Koffie kan heilzaam zijn	Medische factoren Hypertensie Hyperlipidemie Insulineresistentie Metabool syndroom Renaalziekte Thiazide en lisdiuretica

Alle nieuw gediagnosticeerde patiënten moeten hun gewicht en bloeddruk laten controleren, evenals hun bloedglucose, lipidenprofiel en U&Es. Het serumureaatgehalte kan tijdens de acute fase van jicht dalen, dus het is het beste om het gehalte vier tot zes weken na een acute presentatie te controleren om het uitgangsniveau van de patiënt te beoordelen en de aanwezigheid van hyperurikemie te bevestigen.

Niet op grond van hartfalen of chronische nierziekte (CKD), moeten diuretica worden gestaakt omdat ze jicht kunnen uitlokken. Aspirine wordt in verband gebracht met jicht, maar lage doses zouden geen significant effect hebben op het serumuraatgehalte, zodat het moet worden voortgezet als het wordt ingenomen voor cardiovasculaire profylaxe. Pijnstillende doses aspirine moeten echter worden vermeden.7

Kernpunten

• Bekijk jicht als een rode vlag voor geassocieerde cardiovasculaire risicofactoren
• Patiënteneducatie en leefstijladviezen zijn van fundamenteel belang voor een effectieve behandeling
• Start allopurinol bij drie of meer aanvallen per jaar
• Behandel op serumuraatniveau
• Stop allopurinol niet bij een acute aanval

Lange-behandelingen op lange termijn

Het belangrijkste doel bij de behandeling van jicht op lange termijn is de serumuraatspiegels te verlagen tot onder de fysiologische verzadigingsdrempel van uraat in de lichaamsweefsels.

Dit kan worden bereikt door de vorming van nieuwe uraatkristallen te voorkomen en/of door bestaande kristallen op te lossen. Vergeet niet dat niet-farmacologische uraatverlagende maatregelen gewichtsverlies en beperking van de inname van alcohol en purine omvatten (zie kader 1).

Uraatverlagende therapieën

ULT’s vormen de steunpilaar van farmacologisch beheer op lange termijn en de indicaties om ermee te beginnen zijn:

• Recidiverende episoden van jicht (bijvoorbeeld drie of meer in 12 maanden).
• Goutige tophi vorming.
• Radiografische gewrichtsschade.
• Renale uraatstenen en uraatnefropathie.

De European League Against Rheumatism stelt een serumuraatspiegel behandelingsdoel van <360micromol/L. De doelstelling van de British Society for Rheumatology is <300micromol/L. Arthritis Research UK beveelt een “verstandig compromis tussen deze twee aanbevelingen” aan en stelt dat “lagere niveaus wenselijk zijn waar mogelijk”.

Het meest gebruikte ULT-middel is de xanthine oxidase remmer, allopurinol. Het is zeer effectief, gemakkelijk toe te dienen en niet duur. Maar al te vaak worden subtherapeutische doses voorgeschreven.8

De gebruikelijke startdosis allopurinol is 100 mg per dag (50 mg als er sprake is van een significante CKD). De doses moeten vervolgens worden verhoogd met stappen van 100 mg, afhankelijk van de serumuraatspiegels (controle om de vier weken zou een redelijk interval zijn).

De onderhoudsdosis is normaal 300 mg per dag, maar sommige patiënten kunnen meer nodig hebben, met een aanbevolen maximumdosis van 900 mg per dag in verdeelde doses (bij patiënten met een normale nierfunctie).4 Zodra de streefwaarden zijn bereikt, moeten de patiënten jaarlijks serumuraatmetingen ondergaan en de behandeling duurt gewoonlijk levenslang.

De meest voorkomende bijwerking van allopurinol is de neerslag van een acute opflakkering van jicht. Dit is te wijten aan de verlaging van het uraatgehalte, waardoor uraatkristallen uit het gewrichtskraakbeen in de gewrichtsruimte worden uitgestoten, met een acute ontsteking tot gevolg. De gevolgen en het risico van een door allopurinol veroorzaakte jichtopflakkering kunnen worden verminderd door:

• de patiënt te waarschuwen en gerust te stellen
• de allopurinol niet te stoppen bij een acute aanval
• de behandeling niet te starten tijdens een acute aanval (wacht ongeveer twee weken tot de acute jicht is verdwenen)
• de behandeling te starten in lage doses en geleidelijk te titreren
• een NSAID (+/PPI) of colchicine in lage doses voor te schrijven (0.5mg een- of tweemaal daags) met allopurinol tot de beoogde uraatspiegel is bereikt.3

Allopurinol wordt over het algemeen goed verdragen, maar men moet bedacht zijn op bijwerkingen zoals huiduitslag, gestoorde leverfunctie en beenmergsuppressie. Het wordt ook geassocieerd met een zeer zeldzame overgevoeligheidsreactie die wordt gekenmerkt door ernstige huiduitslag, koorts en multi-orgaanfalen. Dit komt het meest voor bij patiënten met een aanzienlijke nierinsufficiëntie.

Belangrijk! Stop niet met allopurinol bij een acute aanval – waarschuw de patiënt, voorkom het starten tijdens een aanval, start de behandeling met een lage dosis en voeg een NSAID of een lage dosis colchicine toe

Febuxostat

Concluderend kan jicht in de eerstelijnszorg goed worden behandeld met allopurinol, maar voor patiënten die allopurinol niet kunnen verdragen, kan de nieuwe xanthine-oxidaseremmer febuxostat geschikt zijn.

Studies hebben aangetoond dat de beoogde uraatspiegel beter wordt bereikt en dat het goed wordt verdragen.4 Onderzoeksgegevens over febuxostat in vergelijking met allopurinol, getitreerd tot volledige therapeutische doses, ontbreken echter.

NICE heeft febuxostat goedgekeurd als tweedelijnsoptie voor de langetermijnbehandeling van jicht wanneer allopurinol niet kan worden gebruikt, en duidelijke richtlijnen voor het voorschrijven ervan zijn te vinden op cks.nice.org.uk/gout#!scenario:1.

Het is raadzaam febuxostat samen met een NSAID of colchicine voor te schrijven om acute jichtaanvallen te voorkomen.

• Dr Porter is huisarts in Essex

Doe een test over dit artikel en claim je certificaat op MIMS Learning

Dit is een bijgewerkte versie van een artikel dat voor het eerst werd gepubliceerd in januari 2014.

Bronnen

• Arthritis Research UK www.arthritisresearchuk.org
• UK Gout Society www.ukgoutsociety.org

1. Kuo C-F, Grainge M, Mallen C, Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 661-667
2. Arthritis Research UK. Bijgewerkte richtlijnen voor jicht. Synovium voorjaar 2013; nummer 38.
3. MHRA Diclofenac: nieuwe contra-indicaties en waarschuwingen. Juni 2013.
4. Arthritis Research UK. Jicht: presentatie en management in de eerstelijnszorg. Hands On zomer 2011; issue 9.
5. Terkeltaub RA, Furst D E, DiGiacinto J L, Kook, K A et al (2011), Arthritis & Rheumatism 2011: 63: 2226-2237
6. Clinical Knowledge Summaries. Jicht. Scenario: acute jicht. April 2015.
7. Jordan KM, Cameron JS, Snaith M et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Rheumatology 2007; 46 (8) 1372-1374
8. Lipworth W, Kerridge I, Brett J et al. BMJ 2011; 343: d7459