Abstract
Auriculaire acupunctuur wordt al duizenden jaren gebruikt bij de behandeling van ziekten. Dr. Paul Nogier was de eerste die het concept van een omgekeerde foetuskaart op het uitwendige oor bedacht. In de huidige studie is de relatie tussen de auriculaire acupunctuur en de vagale regulatie onderzocht. Het is aangetoond dat de auriculaire acupunctuur een rol speelt in de vagale activiteit van de autonome functies van het cardiovasculaire, respiratoire, en gastro-intestinale systeem. Mechanisme studies suggereerden dat afferente projecties van vooral de auriculaire tak van de nervus vagus (ABVN) naar de nucleus van de solitaire tractus (NTS) de anatomische basis vormen voor de vagale regulatie van de auriculaire acupunctuur. Daarom stelden wij de “auriculovagale afferente pathway” (AVAP) voor: zowel het autonome als het centrale zenuwstelsel zouden kunnen worden gewijzigd door auriculaire vagale stimulatie via projecties van de ABVN naar de NTS. Auriculaire acupunctuur wordt ook voorgesteld om neurodegeneratieve ziekten te voorkomen via vagale regulatie. Er is een controverse over de specificiteit en de werkzaamheid van auriculaire acupunctuurpunten voor de behandeling van ziekten. Meer klinische RCT studies over auriculaire acupunctuur en experimentele studies over het mechanisme van auriculaire acupunctuur moeten verder worden onderzocht.
1. De geschiedenis van auriculaire acupunctuur
Acupunctuur is een onderdeel van de traditionele Chinese geneeskunde (TCM). Het is aanvaard in China en wordt gebruikt als een van de alternatieve en complementaire behandelingen in westerse landen. Auriculaire acupunctuur wordt ook al duizenden jaren gebruikt bij de behandeling van ziekten. In de klassieke TCM tekst van Huang Di Nei Jing, die rond 500 v. Chr. werd samengesteld, werd de correlatie tussen de oorschelp en het lichaam beschreven; alle zes Yang meridianen waren direct verbonden met de oorschelp, terwijl de zes Yin meridianen indirect verbonden waren met het oor door hun corresponderende yang meridiaan, respectievelijk . In Hippocrates’ tijd, rond 450 BC, werden bloedingspunten op het achterste (mastoid) oppervlak van het oor gebruikt om ejaculatie te vergemakkelijken, impotentie probleem te verminderen, en pijn in de benen te behandelen . Er werd ook gemeld dat de oorschelp in verband werd gebracht met emotie . Tijdens de Renaissance maakte sporadische handel tussen China en Europa het mogelijk om naalden, moxa, en cauterisatie van het uitwendige oor of het doorsnijden van de aderen achter de oren voor het verlichten van ziekten in Europa te introduceren. In 1957 bedacht Dr. Paul Nogier, een arts in Frankrijk, voor het eerst het concept van een omgekeerde foetuskaart op het uitwendige oor . Hij stelde het concept voor na een bezoek aan een volksarts, die het zeer kleine auriculaire gebied “ischias punt” van de patiënten dichtschroeide voor de behandeling van ischias. De volksdokter leerde deze techniek van een Chinees die in Marseille verbleef.
Nogier presenteerde zijn ontdekking op verschillende congressen en publiceerde het in een internationaal circulerend tijdschrift, wat uiteindelijk leidde tot de wijdverbreide acceptatie van zijn benadering. Op enkele uitzonderingen na, leken de Chinese kaarten sterk op de originelen van Nogier.
2. Auriculaire acupunctuur voor vagale regulatie
Het autonome zenuwstelsel (ANS), dat een cruciale rol speelt in het handhaven van de homeostase, bestaat hoofdzakelijk uit twee anatomisch en functioneel verschillende divisies: het sympatische systeem en het parasympatische systeem. Wat de invloed van het parasympatische systeem betreft, blijkt het fysiologische belang van de nervus vagus duidelijk uit zijn wijdverspreide verspreiding. Hij controleert de activiteit van het cardiovasculaire, respiratoire en gastro-intestinale systeem en heeft effecten op de gladde spieren, de bloedvaten, de zweetklieren en het endocriene systeem. Talrijke onderzoeken toonden aan dat vagale tonus werd opgewekt door auriculaire acupunctuur of auriculaire acupressuur. Het wordt beschreven als een reflexieve behandeling van fysieke, emotionele, en neurologische disfuncties via specifieke zones op het oor waar deze disfuncties worden weerspiegeld .
2.1. Cardiovasculaire regulatie
Cardiale vagale postganglionische vezeleinden geven acetylcholine af, die gebonden zijn met cholinerge M-receptoren op het myocardiale celmembraan of de vasculaire gladde spier. Activering van de nervus vagus leidt gewoonlijk tot een verlaging van de hartfrequentie en de bloeddruk. Cardiovasculaire vagale regulaties door auriculaire acupunctuur zijn onderzocht in klinische trials en dierexperimenten. Bij elite basketbal atleten, daalde de waarde van de hartslag op de 30e en 60e minuut na de training in de auriculaire acupunctuur groep in vergelijking met die in de normale controlegroep. Bij veertien gezonde mannen bleek auriculaire elektrische acupunctuurstimulatie een positief effect te hebben op respiratoire sinusaritmie, gecorrigeerd voor het getijdevolume, wat wees op een toename van de vagale activiteit. De systolische druk en de diastolische druk in 20 gevallen van hypertensie konijnen werden verlaagd door oor elektro-acupunctuur inbrengen op de “Er Jian” () punt . Acupunctuur op “shenmen” (TF4) vertraagde de hartslag en activeerde de parasympatische zenuwen.
Er waren verschillende onderzoeken gericht op de relatie tussen het auriculaire acupunt “Hart” (CO15) en cardiovasculaire regulatie. Bij gezonde vrijwilligers werd een significante daling van de hartfrequentie en een significante toename van de variabiliteit van de hartfrequentie na manuele ooracupressuur op het auriculaire acupunt CO15 aangetoond. Bij verdoofde Sprague Dawley ratten vertoonde acupunctuur op het auriculaire punt “Hart” een significanter remmend effect op de arteriële druk en de hartslag dan acupunctuur op de acupunten Zusanli (ST36) en Neiguan (PC6) . Verlaging van de bloeddruk en een kleine bradycardie werden geïnduceerd door auriculaire acupunctuur op verschillende punten bij ratten. Een significante toename van de totale variabiliteit van de hartslag werd gevonden na auriculaire acupunctuur op het oor punt CO15 . Bovendien was de gemiddelde snelheid van de bloedstroom van de oogslagader significant verhoogd tijdens needling van gezichtsgerelateerde acupunten van auriculaire acupunctuur, wat kan worden geïnduceerd door parasympatische tonus. Bij 30 vasculaire hypertensiepatiënten werd vastgesteld dat acupunctuur op acupunt CO15 een duidelijk depressief effect op korte en lange termijn had, evenals duidelijke onmiddellijke effecten op de hartfunctie bij graad II en graad III hypertensie en duidelijke effecten op angiotensine II bij graad III hypertensie.
Na een 4-weekse behandeling met acupunctuur was een grotere procentuele verandering in Pittsburgh slaapkwaliteit index matig gecorreleerd met zowel een lagere procentuele verandering in hoge frequentie vermogen van hartslag variabiliteit (HRV) en een grotere procentuele verandering in genormaliseerde lage frequentie vermogen van HRV, dus, het suggereerde dat acupunctuur interventie leidde tot meer cardiale parasympatische en minder cardiale sympathische activiteiten, die bijdroegen aan de verbetering van postmenopauzale slapeloosheid .
2.2. Ademhalingsregulatie
In een gecontroleerde enkelblinde studie werd een significante afname van de olfactorische herkenningsdrempel door auriculaire acupunctuur op het auriculaire “Lung” punt gevonden bij 23 gezonde vrijwilligers . Bilaterale stimulatie van het auriculaire acupunt TF4 gecombineerd met andere acupunten van Daimai (GB26), ST36, en Sanyinjiao (SP6) resulteerde in een netto toename van de vitale capaciteit tijdens de periode van acupunctuur analgesie die duurde voor 3 tot 4 uur na stimulatie . Bij veertien gezonde mannen bleek auriculaire elektrische accupunctuur stimulatie een positief effect te hebben op respiratoire sinus aritmie gecorrigeerd voor het getijde volume, wat wees op een toename van de vagale activiteit .
2.3. Gastro-intestinale regulatie
Verhoging van de intragastrische druk is geïnduceerd door auriculaire acupunctuur bij ratten . Door vergelijking van de breedte van corpus en antrum van de maag, evenals duodenum voor en na de toepassing van auriculaire acupunctuur bij 60 patiënten, toonden de resultaten aan dat de effecten van auriculaire acupunctuur en gebruikelijke geneesmiddelen op de motiliteit en tonus van het maagdarmkanaal gelijk waren. Om de abdominale distensie en andere ongemakken te verlichten die te wijten zijn aan gastro-intestinale disfunctie na abdominale operaties, werden de patiënten behandeld met auriculaire pleistertherapie plus acupunctuur op ST36. De resultaten gaven aan dat auriculaire pleistertherapie plus acupunctuur op ST36 het postoperatieve herstel van de darmfunctie kan bevorderen.
3. Mechanismen van auriculaire acupunctuur voor vagale regulatie
3.1. De zenuwvoorziening van de oorschelp
De oorschelp wordt geïnnerveerd door craniale zenuwen en spinale zenuwen. Innervaties van ten minste vier zenuwen voeden de voorste oorschelp: de n. auriculotemporalis, de n. auricularis tak van de n. vagus (ABVN), de n. occipitalis minor, en de n. auricularis major. De n. auriculotemporalis is een mandibulaire tak van de n. trigeminus, die hoofdzakelijk de anterosuperiore en anteromediale delen van het uitwendige oor bevoorraadt. De n. vagus auricularis, de enige perifere tak van de n. vagus, verzorgt hoofdzakelijk de concha auricularis en het grootste deel van het gebied rond de meatus auditivus. De kleine n. occipitale zenuw verzorgt hoofdzakelijk de huid van het bovenste en achterste deel van het auriculaire gebied. De grote n. auricularis (GAN) van de plexus cervicalis verzorgt de beide oppervlakken van de onderste delen van de oorschelp. De innervatie van de oorschelp wordt gekenmerkt door een grote mate van overlapping tussen meerdere zenuwen (zie figuur 1).
De innervaties van de uitwendige oorschelp. De innervaties van de auriculaire tak van de nervus vagus zijn aangegeven met een groene kleur. De innervaties van de n. auriculotemporalis zijn aangegeven met een rode kleur. De innervaties van de nervus occipitalis minor zijn aangegeven met een blauwe kleur. De innervaties van de n. auricularis major zijn aangegeven met een gele kleur.
3.2. Auriculovagale relatie
Zowel Chinese als Westerse onderzoekers hebben de relatie tussen de oorschelp en vagale regulatie erkend. De reflex van Arnold werd voor het eerst beschreven in 1832 door Friedrich Arnold, professor in de anatomie aan de Universiteit van Heidelberg in Duitsland. Het is een van de somato-parasympathische reflexen. Fysieke stimulatie van de externe akoestische meatus, geïnnerveerd door de ABVN, lokt een hoest uit, net als de andere hoestreflexen die door vagale tonus worden geïnduceerd. Er waren ook klinische rapporten over vagale tonus reacties zoals cardiale vertraging en zelfs asystole en depressor respons, geïnduceerd door stimulaties met inbegrip van cerumen proppen in de gehoorgang of auriculaire concha. Engel groepeert acht reflexen waaronder het gastroauriculaire fenomeen bij de mens, het auriculaire fenomeen bij de mens, het pulmonoauriculaire fenomeen bij de mens, de auriculogenitale reflex bij de kat, de auriculouterine reflex bij de vrouw, de oculocardiale reflex bij de mens, de reflex van Kalchschmidt bij runderen, en de hoestaanval met brandend maagzuur bij de mens. Volgens de nationale normen voor de lokalisatie van auriculaire acupunten , zijn auriculaire acupunten voor de behandeling van viscerale aandoeningen voornamelijk gelokaliseerd bij de auriculaire concha (zie figuur 2). Misschien vormt de ABVN een verbinding tussen de oorschelp en de autonome regulaties.
Auriculaire acupunten voor de behandeling van viscerale aandoeningen bevinden zich voornamelijk bij de auriculaire concha.
3.3. Relatie tussen de ABVN en de Nucleus van de solitaire tractus
De anatomische relatie tussen de ABVN en de nucleus van de solitaire tractus (NTS) is onderzocht. Na het aanbrengen van mierikswortelperoxidase (HRP) op het centrale afgesneden uiteinde van de ABVN bij de kat, werden sommige gelabelde neuronale terminals gezien in de interstitiële, dorsale, dorsolaterale en commissurale subnuclei van de NTS; sommige van deze terminals kunnen monosynaptisch verbonden zijn met neuronen van de solitaire kern die hun axonen naar visceromotorische centra in de hersenstam zenden.
De auriculaire concha wordt hoofdzakelijk geïnnerveerd door de ABVN. De relatie tussen acupunctuurstimulatie van de auriculaire concha en de NTS is ook onderzocht. In een dierstudie induceerde acupunctuurstimulatie aan de auriculaire concha een hypoglykemisch effect door de vuuractiviteiten van de neuronen in het NTS te activeren. Het is ook gevonden dat acupunctuur-achtige stimulatie bij auriculaire acupunt CO15 de cardiale-gerelateerde neuronen in de NTS activeert om cardiovasculaire remming op te roepen, terwijl de inactivatie van de NTS met lokale anesthetica de cardiovasculaire remmende reacties, opgewekt door auriculaire acupunctuur, verminderde.
Recentelijk is voorgesteld om de functie van de nervus vagus te beoordelen door middel van transcutane elektrische stimulatie van de ABVN die delen van het oor innervereert. De 8 mA stimulatie werd uitgevoerd op vijf verschillende elektrodeposities aan het rechteroor van de proefpersoon. Een duidelijke, reproduceerbare vagus sensory evoked potential (VSEP) werd geregistreerd na stimulatie aan de binnenzijde van de tragus van het rechteroor, in plaats van de andere stimulatie posities bij de lobulus auriculae, de scapha, thecus anthelices superior, en de top van de helix. Men gaat ervan uit dat cutane stimuli van deze regio getransporteerd worden via de nervus auricularis naar het ganglion jugularis en vandaar met de nervus vagus naar de medulla oblongata en naar de NTS . Hoewel andere regio’s van de oorschelp geïnnerveerd kunnen zijn door een kleine hoeveelheid innervatie van de ABVN, is aan de binnenzijde van de tragus een grote hoeveelheid innervatie de ABVN om de VSEP te mediëren.
3.4. Extensive Connections between the NTS with Visceral Organs and Other Brain Structures
The NTS in the brainstem carries and receives visceral primary afferent signals from a variety of visceral regions and organs. Neuronen die synapsen vormen in het NTS nemen deel aan de autonome reflexen, met als resultaat het reguleren van de autonome functie. Outputs die uitgaan van de NTS worden doorgegeven aan een groot aantal andere hersengebieden, waaronder de paraventriculaire kern van de hypothalamus en de centrale kern van de amygdala, alsmede aan andere kernen in de hersenstam (zoals het parabrachiale gebied en andere viscerale motorische of respiratoire netwerken). Misschien kunnen uitgebreide verbindingen tussen het NTS met viscerale organen en andere hersenstructuren het mechanisme van auriculaire acupunctuur ophelderen.
Daarom stelden we de “auriculovagale afferente pathway” (AVAP) voor; zowel het autonome als het centrale zenuwstelsel zou kunnen worden gewijzigd door auriculaire vagale stimulatie via projecties van de ABVN naar de NTS (zie figuur 3).
“Auriculovagale afferente route” (AVAP): zowel de autonome en het centrale zenuwstelsel kan worden gewijzigd door auriculaire vagale stimulatie via projecties van de ABVN op de auriculaire concha naar de NTS (zie figuur 3). NTS: nucleus van de solitaire tractus; DMN: dorsale motorische nucleus van de vagus; AP: area postrema; RVM: rostrale ventrolaterale medulla; LC: locus coeruleus.
4. Prevention and Treatment of Diseases via Vagal Regulation of Auricular Acupuncture
De kernen van de nervus vagus in de hersenstam zijn geïmpliceerd als een van de vroegste regio’s in het pathofysiologische proces van zowel de ziekte van Alzheimer als de ziekte van Parkinson. Far-field potentialen van de hersenstam na transcutane stimulatie van de nervus vagus aan de oorschelp zijn gebruikt als een niet-invasieve methode voor de vroege diagnose van neurodegeneratieve aandoeningen. Wij suggereren dat verdere studie nodig is over de vraag of auriculaire acupunctuur een rol speelt in de preventie en behandeling van deze neurodegeneratieve aandoeningen via activering van de vagale kernen in de hersenstam.
Stimulatie van de nervus vagus is door de FDA goedgekeurd als een alternatieve behandeling voor neuropsychiatrische aandoeningen zoals epilepsie en depressie. Om de nadelen van cervicale nervus vagus stimulatie te vermijden, zijn minder invasieve methoden voorgesteld, waaronder transcutane nervus vagus stimulatie en elektrische auricula-vagus stimulatie om vagale affiniteiten te stimuleren. In een pilootstudie werd een algemene vermindering van de aanvalsfrequentie waargenomen bij vijf van zeven patiënten na 9 maanden elektrische stimulatie van de ABVN. Elektrische stimulatie van de ABVN blijkt veilig te zijn en goed te worden verdragen. Als aanvullende methode wordt ook voorgesteld dat auriculaire acupunctuur epileptische aanvallen kan onderdrukken via activering van het parasympatisch zenuwstelsel. Complicaties bij Auriculaire Acupunctuur
5.1. Controverse over Specificiteit van Auriculaire Acupunten
Verschillende studies onderzochten de specificiteit van auriculaire acupunten. Delen van de studies zijn het eens over het concept dat specifieke gebieden van het oor gerelateerd zijn aan specifieke gebieden van het lichaam. Acupunctuur op CO15, maar niet op Stomach (CO4), veroorzaakte een drukkend effect op vasculaire hypertensie. Specificiteit van auriculaire acupunt is ook geïdentificeerd door twee gekwantificeerde onderzoeken van de elektrische eigenschappen .
Er is nog steeds onenigheid over de specificiteit van het auriculaire acupunt. Vergelijkbare patronen van cardiovasculaire en maag reacties kunnen worden opgeroepen door stimulatie op verschillende gebieden van de oorschelp, die niet de theorie van een zeer specifieke functionele kaart in het oor ondersteunen . Auriculaire acupunctuur lijkt effectief te zijn bij het stoppen met roken, maar het effect is mogelijk niet afhankelijk van de locatie van het punt.
5.2. Er zijn inconsistente studieresultaten met betrekking tot de behandelingseffecten van auriculaire acupunctuur, die verband kunnen houden met de proefopzet, klinische waarnemingsmaatregelen, de set van sham acupunctuur, en statistische analyses . In klinische studies waren de meeste studies over de klinische observatie van auriculaire acupunctuur niet voldoende overtuigend. Meer RCT evaluaties van het effect van auriculaire acupunctuur moeten worden uitgevoerd om objectieve en consistente resultaten te verkrijgen. Bovendien zijn er bijna 200 auriculaire acupunctuurpunten in elk oor die alle delen van het lichaam en vele functionele gebieden vertegenwoordigen. Het is niet gemakkelijk om het acupunt nauwkeurig te lokaliseren. Daarom moet in een klinische studie de acupunctuuroperator goed opgeleid zijn. In experimentele studies moeten anatomische en morfologische studies van auriculaire acupunten en neuroimaging studies zoals fMRI over het effect van auriculaire acupunctuur worden aangemoedigd om het mechanisme van auriculaire acupunctuur te onderzoeken.
Conflict of Interests
Het moet duidelijk zijn dat geen van de auteurs een financieel of wetenschappelijk belangenconflict heeft met betrekking tot het onderzoek beschreven in dit artikel.
Acknowledgments
Dit werk werd ondersteund door National Basic Research Program (973 Program, nr. 2011CB505201), Beijing Natural Science Foundation (nr. 7102120), en National Natural Science Foundation of China Research Grants (nr. 30901931). De auteurs zijn Dr. Jianghui Li dankbaar voor haar lezing van de paper.