ATrain Education

Er is een grote verscheidenheid aan niet-opioïde analgetica beschikbaar voor de behandeling en beheersing van pijn. Elk middel heeft een uniek profiel en verschilt in aanvang, piekwerking, werkingsduur en bijwerkingen. Een multimodale benadering (evenwichtige analgesie), die niet-opioïden, adjuvante medicatie en opioïden omvat, wordt aanbevolen.

Non-Opioïd Analgetica

Het juiste gebruik van analgetica – het juiste geneesmiddel op het juiste interval – zorgt voor een goede verlichting van de pijn bij de meerderheid van de patiënten. Er zijn tientallen, zelfs tientallen, geneesmiddelen die kunnen worden gebruikt, afhankelijk van de klinische omstandigheden. Voor patiënten die “breedwerkende analgesie” nodig hebben, kunnen niet-opioïde benaderingen een algemene veiligheid en werkzaamheid bieden in vergelijking met opioïde analgetica. In plaats van onmiddellijk over te gaan op opioïden, moet een clinicus overwegen of niet-opioïde benaderingen geschikt kunnen zijn (Thomas, 2013).

Nonsteroïde anti-inflammatoire middelen

Nonsteroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) zijn geneesmiddelen met ontstekingsremmende, pijnstillende en koortswerende eigenschappen; ze behoren tot de meest gebruikte geneesmiddelen ter wereld. Zij worden gebruikt om pijn op korte en lange termijn te verminderen, stijfheid te verminderen en de functie te verbeteren bij patiënten met acute en chronische aandoeningen zoals artritis, hoofdpijn, dysmenorroe, en postoperatieve pijn. Aspirine, het eerste NSAID, werd in 1897 ontwikkeld.

NSAID’s-niet-selectieve NSAID’s, cyclo-oxygenase-2-remmers (coxib’s), en semi-selectieve NSAID’s-worden het meest voorgeschreven om pijn en ontsteking te verlichten. Ze werken door de cyclo-oxygenase (COX)-enzymen te remmen bij het maken van prostaglandinen, waarvan sommige pijn en ontsteking veroorzaken. Omdat bepaalde prostaglandinen het maagslijmvlies beschermen tegen het maagzuur dat helpt bij het verteren van voedsel, kunnen NSAID’s maag-darm complicaties veroorzaken. Een voorgeschiedenis van eerdere gastro-intestinale symptomen of bloedingen, de aanwezigheid van andere risicofactoren zoals gevorderde leeftijd, hogere doses NSAID’s, duur van NSAID-gebruik, en de broosheid van de patiënt verhogen allemaal het risico op schade aan de bovenste GI en daaruit voortvloeiende bloedingen (Simon, 2013).

NSAID’s kunnen worden ingedeeld op basis van hun werkingsmechanisme. Niet-selectieve NSAID’s zoals ibuprofen en naproxen remmen zowel de COX-1 als de COX-2 enzymen. Coxibs zoals celecoxib (Celebrex) en rofecoxib* zijn ontworpen om selectief de COX-2-enzymen te remmen.

*Rofecoxib (Vioxx) is uit de handel genomen.

Semi-selectieve NSAID’s -indomethacine (Indocin), meloxicam (Mobic), en diclofenac (Voltaren)-hebben een hogere affiniteit voor COX-2, maar hebben de neiging om ook de COX-1-route te remmen (Ghosh et al, 2015). COX-selectiviteit is een van de bepalende factoren om te overwegen bij het geven van NSAID’s aan een patiënt.

Een meta-analyse van meer dan 700 studies waarbij bepaalde NSAID’s tegen pijn werden gebruikt, werd uitgevoerd door The Coxib and Traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. De onderzoekers keken naar het risico op ernstige vasculaire aandoeningen, ernstige hartaandoeningen en complicaties van de bovenste darmklieren bij langdurig gebruik van bepaalde NSAID’s in hoge doses. De bezorgdheid over de mogelijke hartrisico’s van NSAID’s, waarvan er vele al tientallen jaren op de markt zijn, ontstond nadat uit gerandomiseerde onderzoeken bleek dat coxibs het risico op hartaanvallen verhoogden (MRC, 2013).

Diclofenac (Voltaren) is het middel dat momenteel het meest in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op cardiovasculaire voorvallen: er is een 40% tot 60% hoger relatief risico op ernstige cardiovasculaire voorvallen gerapporteerd in vergelijking met niet-gebruik van NSAID’s. Dit is een percentage dat gelijk is aan of mogelijk hoger is dan dat van rofecoxib (Vioxx), dat nu uit de handel is genomen (McGettigan & Henry, 2013).

Een ander traditioneel NSAID, naproxen, is daarentegen relatief goedaardig bevonden, met een cardiovasculair risico dat neutraal of veel lager werd waargenomen dan dat van diclofenac (McGettigan & Henry, 2013). Het CNT Collaboration-rapport gaf aan dat naproxen mogelijk veiliger is voor patiënten met cardiovasculair risico, maar dat het een van de slechtste NSAID’s is in termen van risico op een belangrijke GI-complicatie (Simon, 2015).

Ongeacht hun werkingsmechanisme is aangetoond dat langdurige blootstelling aan elke klasse NSAID’s mogelijk nadelige cardiovasculaire effecten heeft bij patiënten met of zonder reeds bestaande cardiovasculaire aandoeningen, afhankelijk van de duur en de dosering van deze geneesmiddelen. Patiënten met reeds bestaande cardiovasculaire aandoeningen zoals coronaire hartziekte, hypertensie en een beroerte in het verleden lopen het grootste risico op cardiovasculaire voorvallen na het gebruik van NSAID’s. Patiënten die onlangs een cardiovasculaire bypassoperatie hebben ondergaan, wordt afgeraden NSAID’s te gebruiken vanwege een hoog risico op hartaanvallen (Ghosh et al., 2015).

NSAID-richtlijnen zijn opgesteld om artsen bewuster te maken van de complicaties die gepaard gaan met NSAID-gebruik; sommige artsen erkennen dergelijke richtlijnen echter niet of houden zich er niet aan (Taylor et al., 2012). Een recente enquête onder artsen identificeerde zes belangrijke barrières die hun gebruik van de gevestigde NSAID-richtlijnen beïnvloedden:

1. Tekort aan bekendheid met de richtlijnen
2. Beperkte validiteit van de richtlijnen
3. Beperkte toepasbaarheid van de richtlijnen op specifieke patiëntenpopulaties
4. Clinische inertie
5. Anecdotische ervaringen
6. Clinische heuristiek (probleemoplossing op basis van ervaring, leren door vallen en opstaan in plaats van het volgen van een vooraf vastgestelde formule) (Taylor et al., 2012)

Acetaminofen

Acetaminofen, het actieve ingrediënt in Tylenol, is ook bekend als paracetamol en N-acetyl-p-aminofenol (APAP), en wordt sinds 1953 in de Verenigde Staten op de markt gebracht als een OTC-antipyreticum en pijnstillend middel. Het is op grote schaal beschikbaar in een verscheidenheid van sterkten en formuleringen voor kinderen en volwassenen als een enkelvoudig ingrediënt.

Acetaminofen wordt al tientallen jaren klinisch gebruikt, maar het werkingsmechanisme ervan wordt niet volledig begrepen. Aangenomen wordt dat het zowel centraal als perifeer cyclo-oxygenasen remt. Onderzoekers hebben gesuggereerd dat de remming van cyclo-oxygenase in de hersenen verantwoordelijk is voor het koortswerende effect van acetaminofen, wat wijst op een centraal werkingsmechanisme. Sommigen hebben voorgesteld acetaminofen te classificeren als een atypisch NSAID (Chavez et al., 2015).

Tegelijkertijd heeft onderzoek aangetoond dat acetaminofen een prodrug is,* en erop wijst dat het pijnstillende effect van acetaminofen voortkomt uit de indirecte activering van cannabinoïde CB1-receptoren. Acetaminophen heeft ook een effect op de descenderende serotonerge pathway, en kan interageren met opioidergische** systemen of stikstofmonoxide pathways – en kan ook werken als een selectieve COX-2 remmer bij mensen (Chavez et al., 2015).

*Prodrug. Een prodrug is een geneesmiddel of verbinding die na toediening wordt gemetaboliseerd tot een farmacologisch actief geneesmiddel (Wikipedia, 2016).

**Opioidergicum. Een opioidergicum is een chemische stof die functioneert om de opioïde neuropeptidensystemen (d.w.z. endorfine, enkefaline, dynorfine, nociceptine) in het lichaam of de hersenen rechtstreeks te moduleren.

In de Verenigde Staten is acetaminofen verkrijgbaar als 325 mg- en 500 mg-preparaten en als een 650 mg-medicijn met verlengde afgifte, bedoeld voor de behandeling van artritis. Het is verkrijgbaar in druppels, capsules en pillen, en ook in verschillende oplosbare, kauwbare en vloeibare formuleringen voor kinderen. Om het risico van accidentele overdosering te verminderen, heeft de FDA in 2014 aangekondigd dat medicijnen die een combinatie van acetaminofen en een opioïde bevatten niet langer meer dan 325 mg acetaminofen per tablet of capsule mogen bevatten.

Acetaminofen wordt gebruikt in combinatie met veel voorgeschreven opioïde geneesmiddelen (Vicodin, Percocet) om meer pijnverlichting te geven en tegelijkertijd de dosis van de verslavende narcotische component te minimaliseren. Het wordt over het algemeen als veilig beschouwd bij aanbevolen doses, maar als er meer wordt ingenomen – zelfs maar een klein beetje – kan dat ernstige en zelfs fatale leverschade veroorzaken. In feite is acetaminophen-vergiftiging een belangrijke oorzaak van leverfalen in de Verenigde Staten (Hodgman & Garrard, 2012).

Hoewel acetaminofen effectief is als koortswerend en pijnstillend middel, zijn de ontstekingsremmende eigenschappen veel zwakker dan die van aspirine en andere NSAID’s. Het is daarom minder effectief bij chronische ontstekingspijnaandoeningen zoals reumatoïde artritis. Acetaminofen is echter een goede keuze voor artrose, vooral bij patiënten bij wie aspirine gecontra-indiceerd is. Acetaminophen mist de antitrombotische, bloedverdunnende eigenschappen van aspirine en andere NSAIDS en remt daarom de bloedstolling niet, een belangrijke overweging voor pijntherapie na kleine chirurgische of tandheelkundige ingrepen.

Vanuit zowel een GI- als cardiovasculair perspectief is acetaminophen misschien niet zo veilig als eerder werd aangenomen – vooral bij doses hoger dan 3 g per dag. Het gebruik van acetaminofen (in welke dosis dan ook) is namelijk geassocieerd met een klein maar significant risico op complicaties in de bovenste GI-holte. Bovendien, hoewel vrouwen uit de Nurses’ Health Study, die incidenteel gebruik van acetaminofen rapporteerden, geen significante toename van het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen ondervonden, hadden degenen die een frequent gebruik rapporteerden (6-14 tabletten/week) een klein verhoogd risico (Scarpignato et al., 2015).

Regulier acetaminofen is ook in verband gebracht met een verhoogd risico op hypertensie, zowel bij vrouwen als bij mannen. Bij doses van 3 g per dag induceert acetaminofen een significante toename van de ambulante bloeddruk bij patiënten met coronaire hartziekte (Scarpignato et al, 2015).

Omdat de risico’s van acetaminofen-gerelateerde leverschade zo ernstig zijn en omdat het publiek vaak niet op de hoogte is van deze risico’s, heeft de Acetaminophen Best Practices Task Group aanbevelingen gepubliceerd die bedoeld zijn om het voor consumenten gemakkelijker te maken om te identificeren of een receptpijnstiller acetaminofen bevat, om actieve ingrediënten op etiketten te vergelijken, en om actie te ondernemen om te voorkomen dat twee geneesmiddelen met acetaminofen worden ingenomen. De taakgroep heeft ook aanbevolen om de etikettering van receptverpakkingen te coördineren met de etikettering die al bestaat voor OTC-geneesmiddelen, waardoor consistentie in de etikettering voor alle acetaminofen-bevattende geneesmiddelen wordt geboden (FDA, 2013a).

Gebruik van NSAID’s en acetaminofen bij oudere volwassenen

Nonsteroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn al vele jaren een steunpilaar voor chronische pijnbestrijding, maar moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij oudere volwassenen (Age and Ageing, 2013). De introductie van nieuwe geneesmiddelen op de markt en de voortdurende stroom van nieuwe onderzoeksgegevens hebben onlangs vraagtekens gezet bij het gebruik en de voorschrijfrichtlijnen van NSAID’s bij oudere volwassenen, met name “complexe” oudere patiënten (Taylor et al., 2012).

Bijwerkingen geassocieerd met NSAID’s, waaronder GI, cardiovasculaire, renale en hematologische bijwerkingen, zijn al lange tijd bekend (Age and Ageing, 2013). Het voorschrijven van NSAID’s aan oudere volwassenen vereist kennis van de individuele risicofactoren van de patiënt, de voordelen en risico’s van het NSAID, en patiëntenvoorlichting. Controle op effectiviteit en bijwerkingen is essentieel. Een recent rapport toonde aan dat meer dan 50% van de patiënten niet goed werd geïnformeerd door een arts of apotheker over de bijwerkingen geassocieerd met voorgeschreven of OTC NSAID’s (Taylor et al., 2012).

Medische Cannabis

In het begin van de jaren zestig werden cannabidiol (CBD) en de psychoactieve cannabinoïde delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) geïdentificeerd in cannabis (Lanz et al., 2016). Cannabinoïde 1 (CB1) receptoren in de menselijke hersenen werden voor het eerst geïdentificeerd in 1988. In 1992 ontdekten onderzoekers in Israël een endogene cannabinoïde neurotransmitter, die zij anandamide noemden. In 1993 ontdekte een andere groep wetenschappers cannabinoïdereceptoren in het immuunsysteem (CB2). Tot op heden zijn vijf endocannabinoïden ontdekt. In 2009 waren er meer dan 525 bestanddelen geïdentificeerd, waaronder ongeveer honderd verschillende cannabinoïden.

THC, andere cannabinoïden en niet-cannabinoïden, zoals terpenoïden,* dragen waarschijnlijk bij aan de algemene farmacologische effecten van cannabis en moduleren deze. Talrijke recente studies hebben de ontstekingsremmende en neuroprotectieve eigenschappen van THC en CBD aangetoond. Van CBD is bekend dat het de psychoactieve effecten van THC vermindert; bovendien werken THC en CBD synergetisch (Lanz et al., 2016).

*Terpenoïde: een terpeen is een koolwaterstof die wordt aangetroffen in de essentiële oliën van veel planten, vooral naaldbomen en citrusbomen. Terpenen worden ook aangetroffen in cannabisplanten; terpenoïden worden gevormd wanneer cannabis wordt gedroogd en gezouten. Terpenen zijn niet-cannabinoïden en zijn verantwoordelijk voor de kenmerkende geur van cannabis.

CB1-receptoren worden voornamelijk aangetroffen op neuronen in de hersenen, het ruggenmerg en het perifere zenuwstelsel, maar zijn ook aanwezig in andere organen en weefsels. Er is slechts een klein aantal CB1-receptoren in de hersenstam, wat kan helpen verklaren waarom cannabisoverdoses niet voorkomen als gevolg van de depressie van de ademhaling. CB2-receptoren worden vooral aangetroffen in immuuncellen, waaronder leukocyten, de milt en de tonsillen.

De effectiviteit van cannabis bij het verminderen van pijn wordt in verband gebracht met de rol van de CB2 cannabinoïdereceptor, die de activering van microgliale cellen onderdrukt en neuro-inflammatie vermindert. Bovendien kunnen cannabinoïde receptoren zich koppelen aan andere effectoren die cruciaal zijn voor de overdracht van pijnsignalen (Gadotti et al., 2013).

THC, dat een gedeeltelijke agonist* is voor CB1-receptoren en in mindere mate voor CB2-receptoren, is in veel landen verkrijgbaar en wordt oraal toegediend voor de behandeling van pijn, misselijkheid, spasticiteit en verlies van eetlust. Het is effectief gebleken bij patiënten die lijden aan kanker, multiple sclerose, amyotrofische laterale sclerose, chronische pijn, en andere ziekten (Lanz et al., 2016).

*Partiële agonist: een agonist activeert bepaalde receptoren in de hersenen. Een partiële agonist bindt zich aan receptoren in de hersenen en activeert deze, maar niet zo sterk als een volledige agonist. Een partiële agonist kan ook concurreren met een volledige agonist voor een receptorplaats, waardoor de effectiviteit van de volledige agonist afneemt.

Studies uitgevoerd aan de Universiteit van Californië, San Diego hebben de waarde van cannabis voor sommige pijngerelateerde aandoeningen aangetoond. In één onderzoek werd gekeken naar het effect van cannabis op HIV-gerelateerde perifere neuropathie en werd vastgesteld dat de verlichting van de pijn groter was met cannabis dan met placebo. Bovendien verbeterden de stemming en het dagelijks functioneren bij de groep die cannabis gebruikte voor pijnbestrijding. In een ander onderzoek keken onderzoekers naar het effect van gerookte cannabis op 30 deelnemers met spasticiteit als gevolg van multiple sclerose. De resultaten gaven aan dat gerookte cannabis superieur was aan placebo wat betreft symptoom- en pijnreductie bij deelnemers met behandelingsresistente spasticiteit (Corey-Bloom et al., 2012).

Adjuvante medicatie

Adjuvante analgetica (of co-analgetica) zijn geneesmiddelen met een andere primaire indicatie dan pijn die analgetische eigenschappen hebben. Hoewel ze niet primair als analgeticum worden geïdentificeerd, is in de klinische praktijk gebleken dat ze ofwel een onafhankelijk analgetisch effect ofwel additieve analgetische eigenschappen hebben wanneer ze worden gebruikt met opioïden (Khan et al., 2011).

Deze groep omvat geneesmiddelen zoals antidepressiva, anticonvulsiva, corticosteroïden, neuroleptica, en andere geneesmiddelen met beperktere adjuvante functies. Adjuvante geneesmiddelen kunnen worden gebruikt om de werking van pijnmedicatie te versterken, gelijktijdige symptomen te behandelen, en analgesie te geven voor andere soorten pijn. Adjuvante analgetica zijn vooral nuttig wanneer er bewijs is van verminderde opioïde responsiviteit (Prommer, 2015).

Adjuvante middelen die gewoonlijk worden gebruikt om de effecten van pijnmedicatie te versterken zijn:

• Antidepressiva
• Anticonvulsiva
• Lokale anesthetica
• Corticosteroïden
• Bisfosfonaten

TerugNaarVolgende