Laten we eens kijken naar de antibiotica die met voorzichtigheid moeten worden gebruikt of die moeten worden vermeden bij deze patiëntenpopulatie en laten we apothekers extra kennis opdoen om de veiligheid van de patiënt te optimaliseren.
DISEASE STATE INTERACTIONS
De meeste antibiotica waarvan is vastgesteld dat ze schadelijk zijn voor patiënten met MG, interfereren met de neuromusculaire transmissie. Bij een normale neuromusculaire transmissie komt acetylcholine vrij in de neuromusculaire junctie nadat een zenuwimpuls vanuit de hersenen is verzonden. Acetylcholine passeert de overgang en hecht zich aan een receptor in de spier, waardoor de spier depolariseert en kan samentrekken. Bij patiënten met MG is het aantal receptorplaatsen verminderd, waardoor de spier niet goed kan samentrekken en er algemene spierzwakte optreedt. De toevoeging van bepaalde antibiotica kan de neuromusculaire transmissie verder belemmeren en levensbedreigende gevolgen hebben.
ANTIBIOTICA MET STERK EVIDENTIE VOOR AVOIDANTIEFluoroquinolonen
Fluoroquinolonen worden geassocieerd met negatieve implicaties voor patiënten met MG omdat ze de neuromusculaire transmissie verstoren. Er zijn gevalseries en individuele meldingen van exacerbatie gepubliceerd, die potentiële bezorgdheid voor de veiligheid van patiënten illustreren voor de gehele fluoroquinolonenklasse.2-7 Deze incidentie van exacerbatie wordt met name ondersteund door postmarketingrapporten die door de FDA zijn voltooid. In een retrospectieve analyse werden 37 gevallen van door fluoroquinolonen veroorzaakte MG-exacerbatie geïdentificeerd.8 Van de 37 gevallen was in 11 gevallen mechanische beademing nodig vanwege ernstige ademhalingsmoeilijkheden, en 2 gevallen leidden tot de dood. Vanwege de sterke associatie van MG-exacerbatie werd in februari 2011 een zwarte doos-waarschuwing toegevoegd aan het etiket van fluoroquinolonen voor de veiligheid van de patiënt.
De tijd vanaf het begin van het fluoroquinolongebruik tot de verergering van de symptomen varieerde tussen de casestudies met patiënten. In de meeste rapporten verbeterden de symptomen van de patiënt na het staken van de fluoroquinolontherapie. In het algemeen moet het gebruik van fluoroquinolonen worden vermeden bij patiënten met MG omdat het risico groter is dan het voordeel.
Macroliden
Een andere klasse antibiotica waarmee voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met MG zijn de macroliden. Van macroliden, zoals azitromycine en erytromycine, is aangetoond dat ze de symptomen van MG verergeren in een handvol gepubliceerde casestudies met patiënten.9,10 Daarom moet het gebruik van een macrolide-antibioticum worden vermeden, tenzij het risico groter is dan het voordeel. Als een macrolide moet worden gebruikt omdat de behandelingsopties beperkt zijn, is nauwlettend toezicht op de symptomen van MG noodzakelijk om schade aan de patiënt te voorkomen. Macroliden hebben geen black box waarschuwing voor het veroorzaken van MG exacerbatie. Ze zijn echter nauw verwant aan de ketolideklasse, waarvoor een dergelijke waarschuwing wel geldt. Van ketoliden zoals telitromycine is aangetoond dat ze neuromusculaire transmissie remmen, waardoor levensbedreigende symptomen van exacerbatie kunnen optreden bij patiënten met MG.11-13 Hoewel het gebruik van ketoliden in de praktijk beperkt is, mogen deze geneesmiddelen niet worden gebruikt bij patiënten met MG.
ANTIBIOTICA MET MOGELIJKHEDEN VOOR HET VERMIJDEN
Van de beschikbare antibioticaklassen zijn er voor fluorochinolonen en macroliden de meeste aanwijzingen om het gebruik ervan bij patiënten met MG te vermijden. De totale literatuur is echter beperkt. Voor de meest recente updates over klinisch onderzoek en waarschuwingen over antibioticagebruik bij MG, gaat u naar myasthenia.org en klikt u op het tabblad “Health Professionals”. Onder “Clinical Overview of MG” kunnen apothekers “Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals)” vinden, waarin een overzicht wordt gegeven van alle geneesmiddelen die een verergering of verslechtering van MG kunnen veroorzaken.14
PRIKTIJKEN VOOR DE FARMACIST
De mate van onzekerheid die bestaat over veilig antibioticagebruik bij patiënten met MG biedt apothekers de gelegenheid om open gesprekken te voeren met patiënten over antibioticagebruik in het verleden en historische verergering van de symptomen om het medische of apotheekdossier van de patiënt zo goed mogelijk bij te werken. Een cruciaal aspect van MG is dat elke patiënt zijn of haar eigen unieke klinische presentatie van de aandoening heeft. Niet alleen is het vermogen van een apotheker om antibiotica te identificeren die MG verergeren van cruciaal belang voor de veiligheid van de patiënt, maar deze bevordering van de relatie tussen patiënt en apotheker is ook essentieel voor de groei op lange termijn en het beheer van de symptomen.
De apotheker die een antibioticarecept invult voor een patiënt met MG, moet het volgende in overweging nemen:
Stap 1
Practice antimicrobial stewardship principles and ensure that antibiotic therapy is truly indicated for the patient.
Stap 2
Bevestig met de patiënt dat de voorschrijver ervan op de hoogte was dat de patiënt MG heeft.
Stap 3
Vraag de patiënt om een antibiotica-anamnese om te beoordelen of hij of zij verergerde symptomen heeft ervaren als gevolg van behandeling met antibiotica. Bevestig bovendien welke antibiotica de patiënt zonder incidenten heeft verdragen. Documenteer alles in het patiëntendossier.
Stap 4
Stel vast of er sterke aanwijzingen zijn dat het antibioticum moet worden vermeden bij patiënten met MG. Onthoud dat fluoroquinolonen een black box waarschuwing hebben en dat macroliden moeten worden vermeden tenzij er geen andere opties zijn. Raadpleeg bronnen, zoals myasthenia.org, als de invloed van antibiotica op MG onbekend is.
Stap 5
Leer patiënten over de tekenen en symptomen van een exacerbatie en wanneer zij medische hulp moeten zoeken.
Stap 6
Aarzel niet om contact op te nemen met de zorgverlener als u vragen of zorgen hebt over de selectie van antibiotica bij deze subgroep patiënten. De veiligheid van de patiënt is altijd van het grootste belang.
Emma Jo Olig, PharmD, heeft een passie voor het werken binnen de openbare apotheek en oefent zijn praktijk uit in Sheboygan County, Wisconsin.
Lynne Fehrenbacher, PharmD, BCPS-AQ ID, is universitair hoofddocent in de apotheekpraktijk aan de Concordia University School of Pharmacy in Mequon, Wisconsin.
- Howard JF. Klinisch overzicht van MG. Myasthenia Gravis Foundation of America website. myasthenia.org/HealthProfessionals/ClinicalOverviewofMG.aspx. Gepubliceerd 2015. Accessed June 19, 2017.
- Wang SH, Xie YC, Jiang B, et al. Fluoroquinolone geassocieerde myasthenia gravis exacerbatie: klinische analyse van 9 gevallen . Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93(17):1283-1286.
- Moore B, Safani M, Keesey J. Possible exacerbation of myasthenia gravis by ciprofloxacin. Lancet. 1988;1(8590):882.
- Mumford CJ, Ginsberg L. Ciprofloxacin and myasthenia gravis. BMJ. 1990;301(6755):818.
- Vial T, Chauplannaz G, Brunel P, Leriche B, Evreux JC. Verergering van myasthenia gravis door perfloxacine. Rev Neurol (Parijs). 1995;151(4):286-287.
- Rauser EH, Ariano RE, Anderson BA. Exacerbatie van myasthenia gravis door norfloxacine. DICP. 1990;24(2):207-208.
- Azevedo E, Ribeiro JA, Polonia J, Pontes C. Probable exacerbation of myasthenia gravis by ofloxacin. J Neurol. 1993;240(8):508.
- Jones SC, Sorbello A, Boucher RM. Fluoroquinolone-associated myasthenia gravis exacerbation: evaluation of postmarketing reports from the US FDA adverse event reporting system and a literature review. Drug Saf. 2011;34(10):839-847. doi: 10.2165/11593110-000000000-00000.
- Herishanu Y, Taustein I. The electromyographic changes induced by antibiotics: a preliminary study. Confin Neurol. 1971;33(1):41-45. doi:10.1159/000103101.
- Cadisch R, Streit E, Hartmann K. Exacerbatie van pseudoparalytische myasthenia gravis na azithromycine (Zithromax) . Schweiz Med Wochenschr. 1996;126(8):308-310.
- Nieman RB, Sharma K, Edelberg H, Caffe SE. Telitromycine en myasthenia gravis. Clin Infect Dis. 2003;37(11):1579
- Jennett AM, Bali D, Jasti P, Shah B, Browning LA. Telitromycine en myasthenia crisis. Clin Infect Dis. 2006;43(12):1621-1622.
- Perrot X, Bernard N, Vial C, et al. Myasthenia gravis exacerbation or unmasking associated with telithromycin treatment. Neurology. 2006;67(12):2256-2258.
- Pascuzzi, RM. Medications and myasthenia gravis (a reference for health care professionals). Myasthenia Gravis Foundation of America Inc. myasthenia.org/LinkClick.aspx?fileticket=JuFvZPPq2vg%3d. Gepubliceerd 2000. Accessed September 11, 2017.