We presenteren het geval van een 74-jarige vrouw zonder relevante voorgeschiedenis die de spoedeisende hulp bezocht vanwege een 2 weken durende voorgeschiedenis van progressieve symptomen van gedragsveranderingen die gepaard gingen met asthenie en hyporexie. Ze werd aanvankelijk gezien door psychiaters en kreeg de diagnose depressieve stoornis, die werd behandeld met desvenlafaxine van 50mg/dag. Twee weken later namen de symptomen toe en kwam zij terug op de spoedeisende hulp, waar zij haloperidol intraveneus kreeg toegediend; vanwege psychomotorische agitatie werd mechanische dwang toegepast.
De patiënte werd opgenomen voor onderzoek en de sederende medicatie werd opgeschort; tijdens het neurologisch onderzoek vertoonde de patiënte stupor en kon zij alleen onsamenhangende zinnen uitbrengen wanneer zij sterk werd gestimuleerd. Er werden geen andere significante veranderingen waargenomen.
Een volledig bloedbeeld, stollingsonderzoek, nier- en leverfunctiestudies, totale proteïnetest, schildklierhormoonmeting, reumafactortests, antineuronale en anti-thyroïde antilichaamstudies, tumormarkers, urinesediment, en serologietest voor HIV en syfilis leverden allemaal negatieve resultaten op.
Het onderzoek van de cerebrospinale vloeistof toonde geen cellulaire activiteit, met eiwit- en glucosespiegels binnen de normale marges. Een MRI-scan van de hersenen (FLAIR) (Fig. 1) toonde een bilaterale mediale temporale hyperintensiteit, overwegend aan de linkerkant. Een CT-scan van borst, buik en bekken (Fig. 2) toonde een peripancreatische tumor, waarvoor de differentiële diagnose tussen adenocarcinoom en lymfoom werd overwogen vanwege het uiterlijk.
MRI-scan van de hersenen (FLAIR): coronale doorsnede met hyperintensiteit in beide temporale kwabben.
CT-scan: polylobuleuze tumor in het leverhilum en peripancreatische gebied, omliggende vaten zonder tekenen van obstructie. Deze bevindingen zijn suggestief voor lymfoom, maar laten ons niet toe pancreascarcinoom uit te sluiten.
Gezien de verdenking van paraneoplastische limbische encefalitis,1-3 startten we een behandeling met immunoglobulinen gedoseerd aan 0.4g/kg/dag.4 Een daaropvolgende screening op onconeurale antilichamen in de cerebrospinale vloeistof leverde positieve resultaten op voor NMDA-receptor antilichamen. Het anatomisch pathologisch onderzoek bevestigde een kleincellig neuroendocrien carcinoom van de pancreas, met een proliferatie-index van 70%. Gezien het gebrek aan respons op de initiële behandeling, besloten wij rituximab4 toe te dienen, waardoor het bewustzijnsniveau en de cognitieve verwerking van de patiënt in de daaropvolgende weken verbeterden.
De tumor was gelokaliseerd (T3), was niet in de aangrenzende organen binnengedrongen en was niet geassocieerd met adenopathie. Eerstelijnsbehandeling met carboplatine en etoposide bereikte gedeeltelijke respons na 6 cycli, met significante cognitieve verbetering na de eerste 2 cycli. Na lokale radiotherapie en 4 lijnen chemotherapie, vertoonde de patiënt echter een lokaal, ganglion en metastatisch recidief na 6 maanden, en overleed 18 maanden na de diagnose.
Anti-NMDA receptor encefalitis manifesteert zich klinisch met subacute symptomen van gedragsstoornissen, choreische bewegingen, toevallen, en autonome disfunctie. Het komt klassiek voor bij jonge vrouwen en kinderen; ongeveer de helft van alle gevallen is geassocieerd met tumoren, voornamelijk ovariumteratomen.3 Manifestatie bij patiënten ouder dan 45 jaar is ongebruikelijk en wordt gekenmerkt door een meer prominente psychiatrische component; daarom is de diagnose een uitdaging. Sinds de eerste beschrijving door Dalmau et al.,1 in 2007, is de aandoening geassocieerd met verschillende tumoren, waaronder borstkanker, neuro-endocriene tumoren, pancreaskanker, gonadale tumoren, en kleincellige longkanker. Dit is het eerste geval van ongedifferentieerde neuroendocriene pancreastumor geassocieerd met anti-NMDA-receptorantilichamen dat in de literatuur is gepubliceerd.5