Annals of the American Thoracic Society

Van de auteurs:

Wij danken Dr. Brawer voor het naar voren brengen van een aantal belangrijke punten, waaronder de hypothese dat de patiënt die wij beschreven (1) hoogstwaarschijnlijk was geïmplanteerd met dubbel-lumen implantaten die naast zoutoplossing ook siliconengel bevatten. Alvorens te antwoorden op de specifieke punten die Dr. Brawer in zijn brief aan de orde stelde, willen wij graag enige klinische follow-up met u delen die beschikbaar is gekomen en relevant is voor de discussie.

Nadat onze brief werd ingediend, onderging de patiënte een chirurgische verwijdering van beide borstimplantaten. In tegenstelling tot wat wij op basis van de bevindingen van de computertomografie hadden verwacht, bleken de implantaten op het ogenblik van de verwijdering niet ingebed te zijn in de spieren of de omliggende weefsels. Meerdere biopsies rond elk implantaat (niet beschikbaar voor ons onderzoek) brachten geen ontsteking of siliconenafzettingen aan het licht. De implantaten werden door een patholoog van een andere instelling omschreven als “zoutwaterimplantaten”. Ze werden gelabeld als “55.” Beide implantaten waren naar verluidt intact, zonder verslechtering, breuk of lekkage. Wij waren niet in staat om de implantaten voor ons onderzoek te verkrijgen.

Tijdens de volgende 3 maanden na verwijdering van de borstimplantaten, ervoer de patiënte een langzame verslechtering in FVC, FEV1, totale longcapaciteit, en diffunderende capaciteit van de long voor koolmonoxide. De meest recent uitgevoerde longfunctietesten tonen een milde restrictie en een borderline lage diffusiecapaciteit van de long voor koolmonoxide. De patiënte is verschillende keren opgenomen geweest in het ziekenhuis, waar zij herhaaldelijk behandeld moest worden met een corticosteroïde tegen pijn op de borst, dyspneu, vermoeidheid en hypoxemie. Ze blijft afhankelijk van extra zuurstof met een debiet van 2-3 L/min. Thoracale beeldvorming toont minimale luchtinsluiting. Er zijn geen holle longopaciteiten meer zichtbaar.

Het is duidelijk dat verwijdering van het implantaat niet heeft geleid tot klinische verbetering. Het is echter onduidelijk of het voortduren van de symptomen en de longfunctieafwijkingen het onomkeerbare gevolg is van de afzetting van siliconenembolie in de long, of dat een ander proces bijdraagt aan haar huidige symptomen.

Wij blijven bij onze oorspronkelijke diagnose van symptomatische chronische siliconenlongembolie voor onze patiënte. Echter, de oorsprong van de siliconen embolie ontdekt op chirurgische longbiopsie is momenteel onbekend. Wij overwogen de mogelijkheid van blootstelling aan siliconenolie van cosmetische injecties of onbekende niet-medische siliconenoliën; maar de patiënt ontkende herhaaldelijk dergelijke blootstellingen, ondanks specifieke vragen, en het is moeilijk uit te leggen waarom iemand een onnodige operatie zou ondergaan als hij wist dat voorafgaande onderhuidse siliconeninjecties verantwoordelijk zouden kunnen zijn voor zijn symptomen.

Medische en cosmetische toepassingen van siliconen betreffen voornamelijk de elastomeer- (rubber) en gelvormen, en meer zelden de vloeibare vorm. Een van ons (J.L.A.) was betrokken bij het documenteren van het fenomeen van “gelbloeding” van siliconen door een intact siliconenelastomeeromhulsel en is bekend met de histologische en elektronenmicroscopische verschijning van alle drie vormen van siliconen die in weefsels zijn geïdentificeerd: elastomeer, gel, en vloeibare olie (2-4). De silicone in ons geval lijkt niet op elastomeer. Het is dus onwaarschijnlijk dat het afkomstig is van een zout implantaat met een zuiver elastomeer omhulsel.

Dr. Brawer stelt dat “desintegratie van het omhulsel van een borstimplantaat geen histologische ‘druppels’ siliconengel zou moeten produceren, maar in plaats daarvan pathologisch bewijs van vrijgekomen silica (siliciumdioxide) zou moeten opleveren.” Hoewel het waar is dat de elastomeervorm van ten minste sommige siliconenpolymeren een variabel percentage amorfe silica bevat, is deze silicavulstof ultrafijn en niet birefringent, en zou dus niet zichtbaar zijn door lichtmicroscopie. Silicone verschilt van silica, in die zin dat het een synthetisch polymeer is dat silicium-koolstofverbindingen bevat, die in de natuur niet voorkomen (5)

We moedigen Dr. Brawer aan om details te rapporteren, inclusief beschrijvingen van histopathologie voor de gevallen die hij in zijn brief beschrijft, aangezien longembolie van siliconengel uit de interne siliconengelcomponent van “zoutoplossing” (dubbele) implantaten niet goed is gedocumenteerd. Wij konden geen vermelding van dit fenomeen vinden in het gepubliceerde werk van Dr. Brawer (6, 7).