Why You Might Consider Referring A Patient For Revascularization
Wanneer vasculair onderzoek suboptimale resultaten oplevert, kan de arts een verwijzing voor revascularisatie overwegen. Standaard angiografie en magnetische resonantie angiografie geven meer informatie en verdere evaluatie van de vasculariteit. Bovendien helpen deze modaliteiten bij de chirurgische planning wanneer een chirurgische ingreep aangewezen is, doordat ze de occlusieve aandoening anatomisch definiëren. Patiënten met diabetes en meerdere comorbiditeiten ondergaan vaak revascularisatie met een chirurgische bypass of een endovasculaire ingreep met inbegrip van een percutane transluminale angioplastie (PCTA) of stentplaatsing.30 Revascularisatie verhoogt het genezingspotentieel aanzienlijk met veelbelovende resultaten voor het redden van ledematen.8,10,15,16,24,25,31-35 Revascularisatie gaat gewoonlijk vooraf aan de transmetatarsale amputatie voor een optimale genezing. Een snelle revasculatie verhoogt de antibioticatherapie voor de onderste extremiteit om de infectie gemakkelijker te kunnen bestrijden.28 Een vertraging van de amputatie maakt een verbetering van de weke delen mogelijk door een toename van de levensvatbaarheid van de weke delen wanneer de vasculaire toevoer normaliseert.28 Onderzoekers hebben het belang benadrukt van revasculatie gevolgd door een daaropvolgende amputatie voor een succesvol resultaat.2,7,13,15,21 Met een Doppler-echografie kan de doorgankelijkheid van de vaten worden beoordeeld. In spoedeisende gevallen, zoals nat gangreen, is gedetailleerde vasculaire evaluatie niet mogelijk en moet men deze uitvoeren na de transmetatarsale amputatie.
Hoe neuropathie en Equinus het preoperatieve beeld beïnvloeden
Neuropathie, met name distale symmetrische polyneuropathie, treft meer dan 50 procent van de diabetische bevolking.36 Een verminderde neurologische status draagt ook bij tot ulceraties en amputaties.1 Om tijdens een lichamelijk onderzoek sensorisch verlies op te sporen, kan men de beschermende sensatie evalueren met een 5,07 Semmes-Weinstein 10-g nylon filament. De evaluatie van trillingen met een 128-Hz stemvork en proprioceptie zijn ook relevant bij het neurologisch onderzoek.1,36,37 Terwijl sensorische neuropathische symptomen bestaan uit pijn, paresthesie, gevoelloosheid en verlies van beschermend gevoel, correleert motorische neuropathie met spieratrofie, motorische onevenwichtigheid en gerelateerde pedaalmisvormingen. Flexor-, extensor- en intrinsieke musculatuuronevenwichtigheid leiden tot digitale misvormingen. De misvormingen aan de vingers veroorzaken retrograde druk op de middenvoetsbeentjes, waardoor het lopen en de druk verder veranderen.1 Door de abnormale drukverdeling ontstaan ulceraties en vaak ontstaan wonden plantair aan de koppen van de middenvoetsbeentjes.1 Onvoldoende neurovasculaire activiteit correleert met de atrofische, fragiele huid van de patiënt met diabetes. Een dermatologisch onderzoek toont een glimmende, schilferige huid aan, wat wijst op een verminderde vasculariteit. Men moet ook chronische neuropathische wonden onderzoeken op tekenen van infectie en de mogelijkheid van osteomyelitis. Preoperatieve planning voor de excisie van necrotisch weefsel en wonden is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat er een adequate omhulling van weke delen zal bestaan bij de amputatie van de voorvoet. Hoewel podotherapeutische chirurgen gewoonlijk plantaire huidflappen gebruiken na het uitvoeren van deze procedures, moet men andere opties onderzoeken indien plantaire huidflappen niet mogelijk zijn. Bij het biomechanisch onderzoek moet men het bewegingsbereik, de kracht, de beweeglijkheid en de misvormingen van de onderste extremiteit beoordelen. Enkel equinus en varus misvormingen zijn niet ongewoon.1 Glycosylatie en contractuur van de achillespees met een daaropvolgende equinus misvorming vormen een ander probleem binnen de diabetische populatie.25,32,34 Dorsiflexie van de enkel op 10 graden met de knie gestrekt en 15 graden met de knie gebogen is vereist tijdens de loopcyclus. Recidiverende ulceratie en abnormale druk op de voorvoet als gevolg van een equinus contractuur correleren met een beperkt bewegingsbereik van de enkel en verminderde kracht van de achillespees. Een equinus misvorming verergert reeds bestaande misvormingen en verandert de biomechanica van het lopen. Om equinus te corrigeren of te voorkomen, kan een achillespeesverlengingsprocedure nodig zijn in combinatie met een gedeeltelijke voetamputatie.24 Nishimoto, et. al., beschreven het belang, de indicaties, technieken en valkuilen van achillespeesverlenging.32 Hoewel de achillespees kan worden aangepast, voorkomt het behoud van andere pezen, met name de tibialis anterior en peroneus brevis pezen, verdere contracturen na de operatie door respectievelijk inversie en eversie toe te staan. Littekenvorming van de strekpezen draagt bij tot dorsiflexie van de enkel en weerstaat de equinuskracht van de tibialis anterior pees.11,28 Men kan een gesplitste tibialis anterior pees transfer toepassen voor een varus deformiteit.6 Laboratoriumwaarden, een integraal onderdeel van de behandeling van de patiënt, omvatten een volledig bloedbeeld met differentiëlen, Chemie-7 en stollingsparameters. Wondgenezingsparameters bestaan uit glucosespiegels, hemoglobine, lymfocyten, geglycosyleerd hemoglobine (HgA1C) en albumine. Glucosyleerd hemoglobine geeft een nauwkeuriger beeld van de algehele diabetische beheersing van de bloedglucose. Het aantal albumines en het totale aantal lymfocyten bevestigen de voedingsstatus en het vermogen om infecties te weerstaan.1,6,22,38 Het aantal witte bloedcellen, de bezinkingssnelheid van erytrocyten en c-reactief proteïne kunnen wijzen op een infectie.
Wanneer een spoedamputatie noodzakelijk is
De definitieve behandeling van nat gangreen is onmiddellijk agressief chirurgisch debridement van de aangetaste weefsels en een antibioticumkuur.6,11,39 Nat gangreen, veroorzaakt door bacteriële infectie in een dysvasculaire en anoxische omgeving, verspreidt zich snel en kan de dood tot gevolg hebben als het niet goed wordt behandeld.40 Een transmetatarsale amputatie maakt het mogelijk om virulente invasieve lokale infectie te elimineren en septicemia te voorkomen.9 Vaak wordt een guillotine amputatie uitgevoerd om alle necrotische weke delen en bot te verwijderen.11 De chirurgische wond blijft open verpakt om de stabilisatie van de voet mogelijk te maken. Met het uitroeien van de infectie en een stabiele voet, kan men huidsluiting en revascularisatie evalueren.11 Vanwege de spoedeisende situatie van de eis en tijdgebrek, moet men revascularisatie postoperatief evalueren.
Key Insights On Performing Transmetatarsal Amputations
De chirurg moet belangrijke principes van chirurgie niet verwerpen, zoals zachte weefselbehandeling, hemostase en zorgvuldige anatomische dissectie. Levensvatbare plantaire zachte weefsels en adequate resectie van de ossale structuren voor sluiting zijn van het grootste belang. Vanwege de verminderde vasculariteit mag geen tourniquet worden gebruikt. Tourniquets verhinderen een goede beoordeling van de bloeding en beschadigen distale bypassplaatsen.6,28 Een enkelblokkade zou voldoende moeten zijn voor anesthesie.28 Kleine handdoekklemmen bij preaxiale en postaxiale kootjes helpen bij de controle van de voorvoet tijdens de dissectie. De chirurg moet een dorsale incisie over de volle dikte maken proximaal van de metatarsofalangeale gewrichten en necrotisch weefsel, en plantair verdergaan om een adequate plantaire flap te verkrijgen. Een grotere mediale flapzijde komt tegemoet aan de grotere mediale diameter van de voorvoet. Men moet overgaan tot dissectie van het dorsale weke delen vlak van de metatarsals en dit volgen met disarticulatie van de metatarsofalangeale gewrichten. Het transversaal doorsnijden en afschuinen van de middenvoetsbeentjes proximaal aan de chirurgische hals in de functionele metatarsale parabool optimaliseert de gewichtsdragende oppervlakken.6 Schuin de middenvoetsbeentjes plantair af, met de eerste en vijfde afgeschuind aan respectievelijk het mediale en laterale aspect.6 Binnen de parabool is het tweede middenvoetsbeentje het langst, gevolgd door het eerste, het derde, vierde en vijfde. Een schuine metatarsale breuk en een trapsgewijs aflopend patroon maken voortbeweging mogelijk en behouden het looppatroon. Het ontbreken van bestaande osseuze protuberansen voorkomt drukgebieden met een hoog risico. Remodelleren van de botresectie kan nodig zijn om necrotisch weefsel te verwijderen. Bovendien vergroot meer osseuze resectie de beschikbaarheid van weke delen dekking. Voorafgaand aan de sluiting moet men de excisie van overtollig zacht weefsel en ossale structuren opnieuw evalueren. Sesambeentjes, plantaire platen, zenuwen en pezen dienen als een nidus voor infectie. Bij distale retractie van strek- en buigpezen kan men pezen proximaal resecteren om retractie mogelijk te maken.6 Door zenuwen proximaal te resecteren kan men een neuroma of neuritis op osseuze prominenties vermijden.6 Door een systeem te gebruiken dat pulserende irrigatie en debridement biedt, kan men de chirurgische wond overvloedig spoelen. Elektrocauterisatie voorkomt overmatige bloeding en de vorming van een hematoom.
Pertinente parels voor een geslaagde wondsluiting
Primaire sluiting met de plantaire flap is ideaal vanwege de grote arteriële toevoer vanuit de plantaire slagader.8,41 Na revisie van de dermale dikte en de huidranden kan de plantaire huidflap worden gesloten door deze dorsaal te approximeren. De chirurgische wondsluiting bestaat uit niet-resorbeerbare eenvoudige onderbroken hechtingen. Diepe hechtingen zijn niet nodig vanwege de mogelijkheid van dysvasculie. Het is van groot belang dat de huid zonder spanning wordt benaderd, dat de capillaire vullingstijd voldoende is en dat de huid vasculair wordt gepresenteerd om dehiscentie en ischemie te voorkomen. Breng een steriel, volumineus, beschermend verband aan met voldoende compressie en het gebruik van abdominale vulling. Vermijd het gebruik van een vernauwend verband.28 Als een plantaire flap niet beschikbaar is vanwege niet-levensvatbare huid, moet de chirurg andere opties voor sluiting onderzoeken.6,10,11,28 Men kan een combinatie van flappen, transplantaten en zachte weefselmodificatie en -mobilisatie gebruiken, afhankelijk van het beschikbare huidweefsel na functionele zachte weefsel- en ossale contouren. Lokale flaps en de transpositie van naburige gevasculariseerde weke delen maken het mogelijk een groot defect te bedekken. Flappen bevatten levensvatbare huid zonder de aanwezigheid van lokale necrose en infectie.38 Bovendien verbeteren flappen met extrinsieke en intrinsieke vasculariteit de vasculariteit. Beperkingen van flaps zijn sluiting van het donorgebied en de vasculaire pedikel, die de rotatieboog bepaalt. Het huidtransplantaat van gedeelde dikte, dat vaak wordt verkregen uit de voorste dij van het ipsilaterale been, vereist een gezond granulair ontvangend gebied. Door vernetting kan een groter gebied worden bedekt en worden complicaties zoals een seroom of hematoom verminderd. Om de huidflap te beschermen en levensvatbaar te houden, wordt de huidflap met hechtdraden verstevigd, zodat de huidflap zo min mogelijk afsterft en het wondweefsel wordt gefixeerd. Vertraagde primaire sluiting en secundaire genezing zijn ook opties. Vertraagde primaire sluiting, die drie tot vijf dagen na de amputatie wordt uitgevoerd, vergemakkelijkt de sluiting voor ingrepen die het gevolg zijn van sepsis, waarbij de infectie wordt uitgeroeid en het ledemaat stabiel blijft. Wondbehandeling met negatieve druk versnelt de genezing door secundaire intentie. De toepassing van subatmosferische druk beschermt de wond en bevordert tegelijkertijd perfusie en een vochtig genezingsmilieu. In één onderzoek ging een open transmetatarsale amputatie over in een meer proximale amputatie in vergelijking met primair gesloten amputaties.8 Daarom moet men alles in het werk stellen om primaire sluiting te vergemakkelijken. Met talrijke opties voor bedekking van weke delen kan men de uiteindelijke doelen van voortbeweging, functie en genezing bereiken.
Postoperatieve behandeling: Wat u moet weten
Een goede postoperatieve behandeling is essentieel voor transmetatarsale amputaties. Als de amputatie het gevolg is van een infectie, moet men doorgaan met antibiotische therapie. Wondverzorging en het ontlasten van de voet zijn van het grootste belang voor de genezing van het operatiegebied. Men dient een beschermend, drukkend verband te gebruiken totdat er biologische epidermale sluiting is. De patiënt heeft deze sluiting en genezing bereikt wanneer de epidermale en dermale lagen volledig intact zijn. Hechtingen blijven ongeveer drie tot zes weken zitten. Wonddehiscentie en ulceratie zijn de meest voorkomende complicaties die leiden tot het falen van de amputatie.16 Falen van genezing komt bij een aanzienlijke populatie voor als gevolg van verminderde vasculariteit, verhoogde druk, hyperglycemie en infectie.2,10,11,14,15,23,42 Slechte resultaten als gevolg van ernstige vasculaire aandoeningen kunnen optreden als men deze aandoening niet preoperatief heeft aangepakt.15 Niet-naleving met betrekking tot het handhaven van de niet-dragende status en het negeren van abnormale druk op de stomp resulteren in ulceraties. Een niet geheelde operatiewond, dehiscentie en ulceraties belemmeren de functie als gevolg van instabiliteit en abnormale drukverdeling. Men moet de patiënt voortdurend wijzen op het belang van het niet dragen van gewicht. Hyperglykemie remt kritische componenten van het wondgenezingsproces en nieuwe capillaire groei die centraal staat in het wondgenezingsproces.43 Fibroblasten, bindweefselcellen die een extracellulaire matrix afscheiden die rijk is aan collageen, raken disfunctioneel bij een ontoereikend glucoseniveau. Dit leidt tot een verminderde afzetting van collageen. Infectie en het risico van diep-veneuze trombose zijn ook complicaties. Inadequate resectie van necrotisch, geïnfecteerd weefsel en het niet juist gebruiken van antibiotica kunnen leiden tot infectie. Een arts voor infectieziekten speelt een integrale rol bij de doeltreffendheid en de behandeling op lange termijn van antibioticatherapie. Met raadpleging van een internist of de huisarts van de patiënt vermindert stollingstherapie het risico op trombose. Helaas is niet-naleving een groot probleem voor patiënten met diabetes. Een goede selectie van de chirurgische patiënt draagt bij tot een succesvol resultaat.15 Het is ook belangrijk de nadruk te leggen op de voorlichting van de patiënt en zijn inzicht in de mogelijke complicaties. Zodra de wond voldoende genezen is, begint de patiënt met looptraining. Fysiotherapie en prothesen zijn nuttig voor het bereiken en behouden van een functionele stomp. Fysiotherapie helpt bij het functioneren van de ledematen door looptraining met behulp van hulpmiddelen voor het lopen. Zelfstandig lopen met behulp van een ambulatoir hulpmiddel, schoenaanpassingen, schoenvulling of orthesen wordt beschouwd als succesvolle ambulantie. Een genezen stomp heeft geen prothese nodig, wat een betere functie mogelijk maakt.18 Fysiotherapie integreert kracht- en bewegingsbereikoefeningen om een equinusdeformiteit te voorkomen. Een prothesist kan zorgen voor de juiste schoenbekleding, schoenaanpassingen en vulmiddelen om de druk op de stomp te neutraliseren.
In conclusie
Transmetatarsale amputaties voor ischemische en geïnfecteerde onderste ledematen blijven een haalbare optie voor het behoud van ledematen en functie. Deze procedure elimineert een zieke, functieloze extremiteit en herstelt de functie en ambulantie.7,44 Behoud van de achtervoet en middenvoet vermindert de totale energie die nodig is tijdens het functioneren met een meer proximale amputatie.1,3,23,27,38,45 Dienovereenkomstig bieden partiële pedaalamputaties een alternatief voor het verhoogde energieverbruik en de 65 procent toename van het zuurstofverbruik tijdens het ambuleren bij beenamputeerden.44,46 Verminderd energieverbruik tijdens het functioneren, behoud van een meer genormaliseerd looppatroon, en de veelbelovende vooruitzichten met het gebruik van prothetische hulpmiddelen ondersteunen deze partiële pedaalamputatie. Een agressieve benadering van het redden van ledematen kan verdere proximale amputatie voorkomen en de kwaliteit en lengte van leven verhogen. Wanneer men deze ingreep overweegt bij patiënten met diabetes, moet men zorgen voor een grondige preoperatieve evaluatie. Een patiënt met diabetes moet altijd voor deze ingreep worden geëvalueerd. Verminderde vasculariteit en immuungecompromitteerde status mogen de kans van een patiënt op een transmetatarsale amputatie niet afschrikken. Hoewel de mogelijkheid van een meer proximale amputatie niet kan worden voorspeld, moet men, indien mogelijk, agressieve redding van de ledematen nastreven. Het succes van een transmetatarsale amputatie kan afhangen van multifactoriële factoren zoals revascularisatie, wondgenezingsfactoren en demografie. Helaas zijn de exacte genezingsfactoren nog onbekend. Een agressieve benadering van amputaties en revascularisatie is noodzakelijk voor het behoud van de onderste extremiteit. Transmetatarsale amputaties blijven de functie van de onderste ledematen herstellen en de levensstijl van patiënten met diabetes verbeteren. Dr. Salonga is tweede jaars coassistent aan het Yale-New Haven Podiatric Surgical Residency Program in New Haven, Ct. Dr. Blume is assistent klinisch hoogleraar chirurgie in de afdeling orthopedie en revalidatie aan de Yale University School of Medicine. Hij is directeur van het behoud van ledematen in het Yale New Haven Hospital in New Haven, Conn. Dr. Blume is lid van het American College of Foot and Ankle Surgeons. Referenties 1. Sanders LJ, Dunlap G. Transmetatarsale amputatie: een succesvolle benadering van het redden van ledematen. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. Midfoot Amputations Expand Limb Salvage Rates for Diabetic Foot Infections. Ann Vasc Surg 19(6):805-11, 2005. 3. Hosch J, Quiroga C, Bosma J, Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. Outcomes of transmetatarsal amputations in patients with diabetes mellitus. J Foot Ankle Surg 36(6):430-434, 1997. 4. Center for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet: General Information and National Estimates on Diabetes in the United States, 2005. Atlanta, Ga:U.S. Department of Health and Human Services, Centeres for Disease Control and Prevention, 2005. 5. Williams DT, Harding KG, Price P. An Evaluation of the Efficacy of Methods Used in Screening for Lower-Limb Arterial Disease in Diabetes. Diabetes Care 28:2206-10, 2005. 6. Funk C, Young G. Subtotale pedaalamputaties: Biomechanische en intraoperatieve overwegingen. J Am Podiatr Med Assoc 91(1):6-12, 2001. 7. Mwipatayi BP, Naidoo NG, Jeffrey PC, Maraspini CD, Adams MZ, Cloete N. World J Surg 29(2):245-8, 2005. 8. Toursakissan B, Hagino RT, Khan K, Schoolfield J, Shireman PK, Harkless L. Healing of Transmetatarsal Amputation in the Diabetic Patient: Is Angiography Predictive? Ann Vasc Surg 19(6):769-73, 2005. 9. McKittrick LS. Recent advances in the care of the surgical complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 235:929-932, 1946. 10. Miller N, Dardik H, Wolodiger F, Pecoraro J, Kahn M, Ibrahim IM, Sussman B. Transmetatarsale amputatie: The role of adjunctive revascularization. J Vasc Surg 13(5):705-711, 1991. 11. Durham JR, McCoy DM, Sawchuk AP, et al. Open transmetatarsale amputatie bij de behandeling van ernstige voetinfecties. Am J Surg 158(2):127-130, 1989. 12. Thomas SR, Perkins JM, Magee TR, Galland RB. Transmetatarsale Amputaties: An 8 Year Experience. Ann R Coll Surg Engl. 88(3):164-6, 2001. 13. Sheahan MG, Hamdan AD, Veraldi JR, et. al. Lower Extremity Minor Amputation: The Role of Diabetes Mellitus and Timing of Revascularization. J Vasc Surg 42(3):476-80, 2005. 14. Hobson M, Stonebridge PA, Clason A. Place of transmetatarsal amputations: a 5-year experience and review of the literature. J R Coll Surg Edinb 35(2):113, 1990. 15. La Fontaine J, Reyzelman A, Rothenberg G, Husain K, Harkless LB. De rol van revascularisatie bij transmetatarsale amputaties. J Am Podiatr Med Assoc 91(10):533-535, 2001. 16. Pollard J, Hamilton G, Rush S, Ford L. Mortality and Morbidity After Transmetatarsal Amputation: Retrospectief onderzoek van 101 gevallen. JFAS 45(2):91-97, 2006. 17. Crinnon J, Hicks D. Transmetatarsal Amputation: an 8 Year Experience. Ann R Coll Surg Engl 83, 2001. 18. Geroulakos G, May AR. Transmetatarsal Amputation in Patients with Peripheral Vascular Disease. Eur J Vasc Surg 5, 1991. 19. Ohsawa S, Inamori Y, Fukuda K, Hirotuji M. Lower Limb Amputation for Diabetic Foot. Arch Orthop Trauma Surg 121, 2001. 20. Bernard C, Huete C, geciteerd door Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsal amputations. Orthop Clin North Am 4:31-42, 1973. 21. Glass H, Rowe VL, Hood DB, Yellin AE, Weaver FA. Influence of Transmetatarsal Amputation in Patients Requiring Lower Extremity Distal Revascularization, Am Surg 70(10):845-9, 2004. 22. Wallace GF, Stapleton J. Transmetatarsale Amputaties. Clin Pod Med Surg. 22,2005. 23. Schwindt CD, Lulloff RS, Rogers SC. Transmetatarsal Amputations. Orthop Clin N Am:4(1), 1973. 24. Pomposelli FB, Marcaccio EJ, Gibbons GW, Campbell DR, Freeman DV, Burgess AM, Miller A, LoGerfo FW. Dorsalis pedis arteriële bypass: Duurzame redding van ledematen bij ischemie van de voet bij patiënten met diabetes mellitus. J Vasc Surg 21(3):375-384, 1995. 25. Reichle FA, Rankin KP, Tyson RR, Finestone AJ, Shuman CR. Long-term results of femoroinfrapopliteal bypass in diabetic patients with severe ischemia of the lower extremity. Am J Surg 137(5):653-656, 1979. 26. Voorn JJ, Deutsch A, McFarlane DS. Resurrection of the amputations of Lisfranc and Chopart for diabetic gangrene. Arch Surg 122(8):931, 1987. 27. Chang BB, Bock DEM, Jacobs RL, et. al. Increased limb salvage by the use of unconventional foot amputations. J Vasc Surg 19(2):341-349, 1994. 28. Chang BB, Jacobs RL, Darling RC, Leahter RP, Shah DM. Foot Amputations. Surg Clin N Am 75(4), 1995. 29. Castaneda-Zuniga WR, Interventional Radiology 2nd ed, 1992. 30. DeSantis JT. Percutaneous Interventions for Lower Extremity Peripheral Vascular Disease. Am Fam Phys 64(12):1965-74, 2001. 31. Warren R, Crawford ES, Hardy IB, et. al. The transmetatarsal amputation in arterial deficiency of the lower extremity. Chirurgie 31:132, 1952. 32. Larsson J, Apelqvist J, Castenfors J, Agardh C, Stenstrom A. Distal blood pressure as a predictor for the level of amputation in diabetic patients with foot ulcer. Ft Ankle 14(5):247-253, 1993. 33. Santi MD, Thoma BJ, Chambers RB. Survivorship of healed partial foot amputations in dysvascular patients. Clin Orthop Rel Res 292:245-249, 1993. 34. Shah DM, Chang BB, Fitxgerald KM, Kaufman JL, Leather RP. Duurzaamheid van de bypass van de tibiale arterie bij diabetische patiënten. Am J Surg 156(2):133-135, 1988. 35. Rosenblatt MS, Quist WC, Sidawy AN, Paniszyn CC, LoGerfo FW. Results of vein graft reconstruction of the lower extremity in diabetic and nondiabetic patients. Surg Gyn Obstr 171(4):331-335, 1990. 36. Reamy BV. Preventing the Progression of Diabetes Mellitus. Am Fam Phys 71(3):425-8, 2005. 37. Meijer JW, Van Sonderen E, Blaauwwiekel et al. Diabetic Neuropathy Examination: A Hierarchy Scoring System to Diagnose Distal Polyneuropathy in Diabetes. Diabetes Care 23(6):750-3, 2000. 38. Pinzur M, Kaminsky M, Sage R, Cronin R, Osterman H. Amputations at the Middle Level of the Foot. JBJS 58-A(7),1986. 39. Griffith HW, Complete Guide to Symptoms, Illness and Surgery. Putnam Berkley Group, 1995. 40. Porth CM, Pathofysiologie: Concepts of Altered Health. Lippincott, 1998. 41. Hidalgo DA, Shaw WW. Anatomic Basis of Plantar Flap Design. Plast Reconstr Surg 78(5):627-36, 1986. 42. McMurry JF. Wondgenezing met Diabetes Mellitus. Betere glucosecontrole voor betere wondgenezing bij Diabetes. Surg Clin North Am 64(4):769-78, 1984. 43. Marston WA, Risk Factors Associated with Healing Chronic Diabeteic Foot Ulcers: the Importance of Hyperglycemia. Ostomy/Wound Manage 52(3):26-39, 2006. 44. McCollough NC. Orthopaedic Research in Amputation Surgery, Prosthetics and Orthotics. Prosthet Orthot Int 5(1):7-10, 1981. 45. Garbalosa J. Foot Function in Diabetic Patients After Partial Amputation. Foot Ankle Int 17:43,1996. 46. Gonzalez EG, Corcoran PJ, Reyes RL. Energy Expenditure in Below-Knee Amputees: Correlatie met de lengte van de stomp. Arch Phys Med Rehab 55(3):111-9, 1974.
**sub**CE Exam #143**endsub** Kies het beste antwoord op elk van de onderstaande vragen. 1) Welke van de volgende beweringen is waar over de transmetatarsale amputatie? a) Het is gecontra-indiceerd bij gangreen. b) Het is gecontra-indiceerd bij infectie. c) Het kan de enige haalbare optie zijn voor pedaal redding in veel gevallen, zoals gangreen en chronische wonden. d) Geen van bovenstaande 2) Verminderde pedaalpulsen en abnormale Doppler-golfvormen … a) wijzen op vasculaire aandoeningen en een slecht genezingspotentieel. b) wijzen op vasculaire aandoeningen en een matig genezingspotentieel. c) kunnen leiden tot het gebruik van niet-invasieve vasculaire onderzoeken om de ernst van ischemie en de mogelijkheid van revascularisatie te beoordelen. d) a en c 3) _____ verhoogt het genezingspotentieel van transmetatarsale amputaties aanzienlijk met veelbelovende resultaten voor het behoud van de ledematen. a) Offloading b) Revascularisatie c) Drie tot zes weken aanvullende antibiotica d) Geen van bovenstaande 4) Neuropathie, met name distale symmetrische polyneuropathie, treft meer dan ____ procent van de mensen met diabetes. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) Tijdens een dermatologisch onderzoek bij patiënten met diabetes, welke van de volgende presentaties wijst op slechte vasculariteit? a) doffe, schilferige huidskleur met verminderde turgor b) glanzende, atrofische huid c) glanzende, schilferige huid met verminderde textuur en verhoogde turgor d) geen van bovenstaande 6) Bij de transmetatarsale amputatieprocedure optimaliseert transversale doorsnijding en afschuining van de middenvoetsbeentjes proximaal aan de chirurgische hals in de functionele metatarsale parabool … a) de gewichtsdragende oppervlakken. b) is gecontra-indiceerd wanneer men split thickness skin grafts gebruikt. c) kan helpen een neuroma of neuritis op osseuze protuberansen te voorkomen. d) Geen van de bovenstaande 7) Welke van de volgende beweringen is waar over flaps? a) Ze zijn geïndiceerd in de aanwezigheid van lokale necrose. b) Flaps verbeteren de vasculariteit. c) Ze zijn geïndiceerd in geval van infectie. d) a en c 8) Welke van de volgende beweringen is onjuist over de huidflap met gespleten dikte? a) Het gebruik ervan in combinatie met een bolsterverband vergemakkelijkt de bescherming en de levensvatbaarheid van de huidflap. b) Het vereist een gezonde granulaire receptorplaats. c) Door vernetting kan een groter gebied worden bedekt en worden complicaties zoals een seroom of hematoom beperkt. d) Geen van bovenstaande 9) Met betrekking tot vertraagde primaire sluiting van een transmetatarsale amputatie … a) zou de chirurg deze sluiting een week na de amputatie uitvoeren. b) is het gecontra-indiceerd voor sluiting of procedures secundair aan sepsis. c) zou de chirurg deze sluiting drie tot vijf dagen na de amputatie uitvoeren. d) is het de ideale optie vanwege de grote arteriële toevoer vanuit de plantaire slagader. 10) _____ en ____ zijn de meest voorkomende complicaties die leiden tot het falen van de transmetatarsale amputatie. a) Slechte vasculariteit en dehiscente wonden b) Ischemie en ulceratie c) Wonddehiscentie en ulceratie d) Hyperglycemie en ischemie Instructies voor het indienen van examens Vul de bijgevoegde kaart in die op de volgende pagina staat of fax het formulier naar de NACCME op (610) 560-0502. Binnen 60 dagen krijgt u bericht of u voor het examen geslaagd of gezakt bent. Een score van 70 procent of meer is een voldoende. Aan deelnemers die het examen met succes hebben afgelegd, wordt een certificaat uitgereikt. Reacties worden aanvaard tot 12 maanden na de publicatiedatum.