Einerseits wurde SARS-CoV-2 von vielen als ein Krankheitserreger der Chancengleichheit angesehen, der Gemeinschaften verwüstet, Menschenleben fordert und finanzielle und emotionale Not für Menschen jeglicher Herkunft auf der ganzen Welt verursacht. In den Vereinigten Staaten jedoch sind schwarze Gemeinschaften aufgrund rechtlicher, sozialer und wirtschaftlicher Ungleichheiten in der Gesellschaft sowie aufgrund von Unterschieden bei der körperlichen Gesundheit und dem Zugang zu guter medizinischer Versorgung unverhältnismäßig stark von wirtschaftlichen Verlusten und Todesfällen durch COVID-19 betroffen.2 Das generationenübergreifende Trauma und der systemische Rassismus, mit dem schwarze Amerikaner in den letzten 400 Jahren konfrontiert waren, haben Bedingungen geschaffen, die zu einer Anfälligkeit in dieser historisch widerstandsfähigen Gemeinschaft führen. Die Auswirkungen der Pandemie entsprechen dem alten Sprichwort: „Wenn die Weißen eine Erkältung bekommen, bekommen die Schwarzen eine Lungenentzündung.“
Der wirtschaftliche Abschwung und die massiven Arbeitsplatzverluste infolge der Pandemie haben zum Verlust der Krankenversicherung, zu finanzieller Instabilität, zu unsicherer Ernährung und zum Verlust von Wohnraum bei denjenigen geführt, die nicht über ein Sicherheitsnetz aus Ersparnissen und familiären Ressourcen verfügen. Das durchschnittliche Nettovermögen weißer Familien (mehr als 170.000 US-Dollar) ist fast zehnmal höher als das schwarzer Familien (weniger als 20.000 US-Dollar), und schwarze Haushalte sind vom Abschwung stärker betroffen, sei es im Jahr 2008 oder aktuell.3 Diese Belastungen und Verluste erhöhen das Risiko von Depressionen, Angstzuständen, Drogenkonsum und Selbstmord sowie einer schlechten körperlichen Gesundheit. Schwarze Menschen mit bereits bestehenden psychischen Erkrankungen gehören aus einer Vielzahl von Gründen zu den am stärksten gefährdeten Personen, u. a. ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie in Armut und unter beengten Wohnverhältnissen leben oder obdachlos oder inhaftiert sind. Sie sind nicht nur der Stigmatisierung und Ausgrenzung im Zusammenhang mit ihrer psychischen Erkrankung ausgesetzt, sondern auch Vorurteilen und Diskriminierung aufgrund von Rasse und Klasse. Zu den Stressfaktoren der Pandemie kommen noch die öffentlichkeitswirksamen und erschütternden Vorfälle von Polizeibrutalität hinzu, die emotional aufgeladene nationale Proteste und einen kollektiven Aufschrei gegen Rassismus und Ungleichheit ausgelöst haben.
Der Stress wird auch durch die Angst vor einer Ansteckung verstärkt, zumal schwarze Amerikaner und ihre Familien unter den wesentlichen Arbeitskräften stark vertreten sind und mehr Todesfälle von Familien- und Gemeindemitgliedern zu beklagen haben.4 Sie sind nach wie vor dem höchsten Risiko ausgesetzt, sich anzustecken, sei es durch ihre Arbeit im Gesundheitswesen und in anderen wichtigen Dienstleistungsbereichen, durch ihre verstärkte Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel auf dem Weg zur Arbeit oder in ihren Wohnungen. Jüngsten Erhebungen zufolge ist die Wahrscheinlichkeit, dass Schwarze jemanden kennen, der an COVID-19 gestorben ist, dreimal so hoch wie bei Weißen.5 Die persönlichen Auswirkungen von Todesfällen, sei es in der Familie oder in Gemeinschaftsnetzwerken, haben viele mit einem unerwarteten Verlust konfrontiert. Der Verlust von Gemeindemitgliedern, der durch die relative Isolation aufgrund von Hausarrest und sozialen Distanzierungsmaßnahmen noch verstärkt wird, wirkt als Stressfaktor, da der Zugang zu Unterstützungssystemen eingeschränkt wird. Diese Gemeinschaften verfügen in der Regel über starke Netzwerke durch lokale Organisationen, Gotteshäuser und Schulen. Während viele Organisationen zu Fernkommunikationsstrategien übergegangen sind, haben schwarze Menschen mit begrenzten Ressourcen weniger Zugang zu Smartphones und Breitband-Internet, was sich auf ihre Fähigkeit auswirkt, auf Unterstützungs- und Versorgungssysteme zuzugreifen. Dies untergräbt einen wichtigen Resilienzfaktor.
Psychische Probleme vieler schwarzer Amerikaner bleiben oft unbehandelt, und dies ist ein weiterer Bereich mit unverhältnismäßigen Auswirkungen im Vergleich zu weißen Personen, der bereits vor der Pandemie bestand.6 So erhielten beispielsweise 69 % der schwarzen Erwachsenen mit psychischen Erkrankungen und 42 % der schwarzen Erwachsenen mit schweren psychischen Erkrankungen im Jahr 2018 keine Behandlung. Ebenso gaben 88 % der schwarzen Erwachsenen mit Substanzkonsumstörungen an, im Jahr 2018 keine Behandlung zu erhalten.7 Der Substanzkonsum hat während der Pandemie zugenommen, und bereits bestehende Trends wie die Zunahme drogenbedingter Todesfälle unter amerikanischen Ureinwohnern, Schwarzen, Latinos und älteren Erwachsenen werden sich möglicherweise noch verstärken.8
Vor der Pandemie sahen sich Menschen mit psychischen Erkrankungen mit vielen Hindernissen konfrontiert, wenn es darum ging, eine angemessene physische und psychische Gesundheitsversorgung zu erhalten. Während Stigmatisierung und Verharmlosung von Symptomen häufig als wesentliche Hindernisse für die psychische Versorgung genannt werden, haben Studien gezeigt, dass die Kosten als größtes Hindernis genannt werden; dies betrifft arme und historisch unterdrückte Gemeinschaften am stärksten.9 Pandemiebedingte Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit ließen die am meisten gefährdeten Personen zeitweise ohne Leistungen oder am Rande stehen. Für viele war die Zeit der Abriegelung durch den plötzlichen Verlust der vertrauten Zugangswege zu ihren Behandlungsanbietern gekennzeichnet. Kliniken und Privatärzte stellten auf Fernbehandlung um, und aufsuchende Teams und Fallmanager/Pflegekoordinatoren machten keine persönlichen Besuche mehr, was die Überwachung und Unterstützung dieser Patienten erschwerte und das Risiko eines Rückfalls erhöhte. Personen, die sich zum ersten Mal in Behandlung begaben oder versuchten, die Behandlung wieder aufzunehmen, mussten feststellen, dass die Kliniken aufgrund begrenzter Ressourcen für neue Überweisungen geschlossen waren. Darüber hinaus gab es bereits strukturelle Hindernisse für den Zugang zur medizinischen Versorgung, da schwarze Amerikaner häufiger nicht versichert waren, keinen Hausarzt hatten und in einem unterversorgten Gebiet lebten.10,11 Viele Personen zögerten die Inanspruchnahme einer medizinischen Versorgung, manchmal auch einer Notfallversorgung, aus Angst vor einer Ansteckung mit dem Virus in Krankenhäusern und Arztpraxen hinaus.
Für Menschen mit psychotischen Störungen kann die soziale Distanzierung weniger belastend sein, aber wenn sie in Gemeinschaftsunterkünften leben, ist das Risiko einer Ansteckung höher. Schwarze Amerikaner, einschließlich psychisch Kranker, sind auch in Gefängnissen überproportional vertreten, einer Gemeinschaftsunterkunft, in der es schwierig ist, Ausbrüche zu kontrollieren, so dass für Schwarze ein unverhältnismäßig hohes Infektions- und Todesrisiko besteht. Unter Obdachlosen oder Personen mit unsicheren Wohnverhältnissen, die überproportional häufig schwarz sind, gibt es hohe Raten von psychischen und medizinischen Erkrankungen sowie von Störungen des Drogenkonsums. Für sie besteht ein noch größeres Risiko, sich mit COVID-19 anzustecken, und sie haben Schwierigkeiten, Zugang zu medizinischer Versorgung zu erhalten.12 Während der Pandemie wurden Obdachlose in New York in Hotels untergebracht, was zwar dazu beitrug, die Überfüllung der Unterkünfte zu verringern, für einige aber auch zu einem Stress der Entwurzelung führte.
Bei Kindern und Jugendlichen mit psychiatrischen Diagnosen oder Entwicklungsstörungen führten die Schulschließungen zu Problemen beim Zugang zu ihren klinischen Diensten und schränkten die Möglichkeiten einer kontinuierlichen akademischen und sozialen Entwicklung ein. Daten aus der Zeit vor der Pandemie zeigen, dass nur ein Drittel der Jugendlichen aller Rassen in den Vereinigten Staaten wegen ihrer psychischen Erkrankung behandelt wird. Bei schwarzen Jugendlichen ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie eine Behandlung erhalten, deutlich geringer, und wenn sie eine Behandlung erhalten, werden sie im Vergleich zu weißen Jugendlichen seltener behandelt.13 In jüngster Zeit sind die Raten von Selbstmordversuchen und Selbstmorden bei schwarzen Jugendlichen aus nicht vollständig geklärten Gründen schneller gestiegen.14
Schwarze Kinder und Jugendliche sind in sozial benachteiligten Familien überrepräsentiert. Die mit der Pandemie verbundenen Folgen für die körperliche und geistige Gesundheit sowie die wirtschaftliche und soziale Situation haben den Stress in schwarzen Familien erhöht. Wie bereits erwähnt, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass schwarze Amerikaner Personen kennen, die an einer Infektion mit SARS-CoV-2 gestorben sind. Dazu gehört auch eine unverhältnismäßig hohe Zahl schwarzer Jugendlicher, die den Verlust eines geliebten Menschen oder eines Mitglieds der Gemeinschaft erlebt haben und somit an der Trauer der Gemeinschaft teilhaben. Darüber hinaus können gefährdete Jugendliche auch im Elternhaus negative Erfahrungen machen. Die Auswirkungen von Arbeitslosigkeit und erhöhter finanzieller Belastung auf die Vernachlässigung von Kindern und häusliche Gewalt sind bekannt.15
Probleme beim pandemiebedingten Zugang zur Versorgung wirken sich auch auf sozial benachteiligte Kinder und Jugendliche mit psychischen Erkrankungen aus. Sie haben nur begrenzten Zugang zu Technologien für die Teilnahme an Telemedizin und Fernunterricht. Eine unbeabsichtigte Folge des Fernunterrichts ist die weitere Verschärfung des Leistungsgefälles zwischen schwarzen Schülern und anderen Schülern aufgrund einer erheblichen technologischen Kluft. So wirkt sich beispielsweise ein fehlender Wi-Fi-Zugang nachteilig auf den Fernunterricht und den Zugang zur Telemedizin aus. Nach Angaben des PEW Research Center verfügen schätzungsweise 35 % der einkommensschwachen Haushalte mit Kindern im schulpflichtigen Alter nicht über einen Hochgeschwindigkeits-Internetzugang, während in der Mittelschicht und in wohlhabenden Familien schätzungsweise 6 % der Haushalte mit Kindern im schulpflichtigen Alter nicht über einen Hochgeschwindigkeits-Internetzugang verfügen.16
Möglichkeiten zum Eingreifen
Vertrauen und Zugang schaffen. Das diskriminierende und ausbeuterische Verhalten des medizinischen Establishments gegenüber schwarzen Amerikanern hat im Laufe der amerikanischen Geschichte zu einem verständlichen Misstrauen in den schwarzen Gemeinschaften geführt. Um die Pandemie in dieser historisch unterdrückten Gruppe in den Griff zu bekommen, ist es notwendig, die Misshandlung der schwarzen Gemeinschaft anzuerkennen, einen angemessenen Zugang zur Versorgung zu gewährleisten und zu zeigen, dass unethische Experimente nicht toleriert werden. Während die Welt auf einen Impfstoff gegen SARS-CoV-2 hofft, ist die Erwartung, dass ein solcher Impfstoff ein Gefühl der Normalität vermitteln würde, ein Wunsch, den viele hegen. Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab jedoch, dass „68 % der Weißen sagen, dass sie sich ‚wahrscheinlich oder bestimmt‘ impfen lassen würden, wenn ein Impfstoff zur Verfügung stünde, aber nur 40 % der Schwarzen sagen, dass sie dies tun würden“.17 Schwarze und andere Nicht-Weiße sollten für Impfstoffversuche rekrutiert werden, um sicherzustellen, dass der Impfstoff in verschiedenen Bevölkerungsgruppen wirksam ist und um Vertrauen in seinen Nutzen und seine Sicherheit zu schaffen.18 Die Beseitigung von Misstrauen gegenüber dem Medizin- und Forschungssystem kann die Einhaltung von Richtlinien des öffentlichen Gesundheitswesens fördern und damit die Herausforderungen für die medizinische Gemeinschaft bei der Entwicklung und Umsetzung von Behandlungsmethoden verringern. Letztlich kann dies auch zu weniger emotionaler Belastung, Depression, Angst und Ausgrenzungserfahrungen führen.
Kommunikation mit schwarzen Gemeinschaften und Aufbau sozialer Unterstützung. Politische und medizinische Führungskräfte müssen die Interessengruppen einbeziehen und kritische Beiträge von Schulen (von der Grundschule bis zum Studium), Studentenverbindungen, Gotteshäusern und Gemeindezentren einholen, um Lösungen zur Unterstützung der Gemeinschaft zu finden. Sie können dafür sorgen, dass wichtige Informationen über Wissenschaft, Gesundheit, Sicherheit und Ressourcen über vertrauenswürdige Netzwerke und Quellen in der Gemeinde verbreitet werden. Führungspersönlichkeiten der Gemeinschaft können dazu beitragen, wichtige Informationen über Gesundheit oder Impfstoffe zu verbreiten.
Risiken und Nutzen der öffentlichen Gesundheitspolitik abwägen. Während die soziale Distanzierung ein wesentliches Instrument zur Verhinderung der Ausbreitung von COVID-19 war, hat der damit verbundene Verlust von persönlichen Kontakten negative Auswirkungen auf die psychische Gesundheit und das emotionale Wohlbefinden von Erwachsenen und Kindern. Dem sollte entgegengewirkt werden, indem andere Möglichkeiten für gemeinschaftliche Kontakte im Internet oder im Freien geschaffen werden und die Dienstleistungen und sicheren Räume für Kinder verbessert werden, um Lernen, Unterstützung und soziales Engagement zu ermöglichen und den Eltern die Rückkehr an den Arbeitsplatz zu ermöglichen.
Zugang zu Dienstleistungen sicherstellen. Frühe Bundes- und Landesgesetze ermöglichten eine Überarbeitung der Vorschriften zu Telemedizin und HIPAA, um den Zugang zur Versorgung zu erweitern, indem auch telefonische Kontakte und weniger sichere Kommunikationstechnologien einbezogen wurden. Dies hat dazu beigetragen, den Zugang zur Versorgung ohne persönlichen Kontakt zu ermöglichen und die Ungleichheit beim Zugang zur Versorgung aufgrund des begrenzten technologischen Zugangs zu verringern.19 Patienten mit Internetzugang können jedoch virtuelle Versorgung in Anspruch nehmen und die Behandlung aufrechterhalten, während Patienten ohne Zugang benachteiligt sind. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass wir die Telemedizin in größerem Umfang und dauerhaft ausbauen und Ausnahmeregelungen für telemedizinische Optionen beibehalten. Angesichts des begrenzten Zugangs zu gemeinsam genutzten Wi-Fi-Netzen während der Pandemie müssen wir außerdem allen Menschen einen sicheren Breitbandzugang zur Verfügung stellen. Im klinischen Bereich sollten wir Behandlungsmethoden zur Förderung der Resilienz zugänglich machen, wie z. B.: Training von Bewältigungskompetenzen, Stressmanagement, Entspannungstraining, Selbstbehauptungstraining und Stressimpfungstraining. Auf breiterer Ebene sollten wir uns für den allgemeinen Zugang zu Versicherungen einsetzen.
Verbesserung bestehender Programme für psychische Gesundheit zur Unterstützung gefährdeter Bevölkerungsgruppen in verschiedenen Bereichen. Die Dienste für psychisch Kranke in Gefängnissen, Obdachlosenunterkünften, öffentlichen Kliniken und aufsuchenden Teams in den Gemeinden sollten angemessen finanziert und personell ausgestattet werden, um die erforderliche hochwertige Versorgung zu gewährleisten. Bei Diensten in der Gemeinde sollten die klinischen Teams in Bezug auf persönliche Schutzausrüstungen geschult werden und über ausreichende Vorräte verfügen, um mehr persönliche Besuche zu Hause oder in Außenbereichen zu ermöglichen. Von noch größerer Bedeutung wäre es, das Strafrechtssystem zu reformieren, um die Gesamtzahl der Inhaftierungen und die Kriminalisierung von Menschen mit psychischen Erkrankungen zu verringern, und Menschen mit psychischen Erkrankungen, die in Armut leben, mehr bezahlbare und unterstützende Wohnungen zur Verfügung zu stellen.
Beseitigung von Maßnahmen und Systemen, die strukturellen Rassismus aufrechterhalten. Es ist dringend notwendig, den Rassismus in der Gesellschaft und im medizinischen Versorgungssystem zu bekämpfen. Ein vielfältigeres medizinisches Personal, Anbieter, die für eine antirassistische Haltung geschult sind, allgemeiner Zugang zu medizinischer Versorgung und Bemühungen zum Abbau von Ungleichheiten werden diese Arbeit fördern. Die Centers for Disease Control and Prevention und die örtlichen Gesundheitsämter sollten die Rasse in ihre Daten einbeziehen, um die Auswirkungen der Pandemie auf die psychische und physische Gesundheit zu untersuchen, damit die Ungleichheiten und die Bereiche, in denen eingegriffen werden muss, besser ermittelt werden können.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die COVID-19-Pandemie das Leben aller Amerikaner beeinträchtigt hat, aber einige waren stärker davon betroffen. Die sozialen Verwerfungen und Verluste haben schwarze Amerikaner im Allgemeinen stärker getroffen als Weiße, was auf eine Reihe von primär sozialen Faktoren zurückzuführen ist, die in den Vereinigten Staaten für Ungleichheit sorgen. Die langjährigen Auswirkungen von Rassismus und rassistischer Politik müssen angegangen werden, um die psychische Gesundheit von Schwarzen im Allgemeinen und von psychisch Kranken im Besonderen zu verbessern. Die Pandemie hat ein klares Licht auf diese Herausforderungen geworfen und kann bei anhaltenden Bemühungen zur Bekämpfung des Rassismus dazu beitragen, dass unsere Gesellschaft mehr Empathie entwickelt und Maßnahmen ergreift, um rassistische Vorurteile und Ungleichheiten abzubauen.
Dr. Gibbs ist der klinische Direktor der ambulanten Gemeinschaftsdienste am New York City Children’s Center (NYS OMH). Dr. Pauselli ist Assistenzarzt an der Icahn School of Medicine am Mount Sinai. Dr. Vieux ist Vorsitzender der Abteilung für Psychiatrie am Garnet Health Medical Center und gehört dem Redaktionsausschuss für Academic Psychiatry an. Herr Solan ist Student an der Cornell University. Dr. Rosenfield ist außerordentlicher Professor für Psychiatrie an der Icahn School of Medicine am Mount Sinai in New York und Leiter der Psychiatrieausbildung & am Mount Sinai St. Luke’s und West.
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