Das Fibromyalgie-Syndrom (FMS) gehört zu den rätselhaftesten und am weitesten verbreiteten chronischen Schmerzzuständen. Forscher und Kliniker haben vergeblich nach einer Ursache für die unerklärlichen weit verbreiteten Muskelschmerzen, die Müdigkeit und die Empfindlichkeit gesucht. In den letzten Jahren wurde das FMS als eine „zentrale“ Schmerzerkrankung angesehen, die auf Veränderungen der Schmerzverarbeitung im zentralen Nervensystem zurückzuführen ist. Jetzt zeigen mehrere neue Berichte Hinweise auf Anomalien der peripheren Nerven bei FMS-Patienten, die zu ihren chronischen Schmerzen beitragen könnten.
Jordi Serra von der Universität Barcelona (Spanien) und dem University College London (Vereinigtes Königreich) sagte, dass die Studien – einschließlich seiner eigenen Arbeit – zusammengenommen darauf hindeuten, dass zumindest einige Menschen mit FMS eine periphere Neuropathie haben, und die Idee unterstützen, dass FMS eine neuropathische Schmerzerkrankung ist. „Auch wenn FMS derzeit nicht als neuropathische Erkrankung angesehen wird, sieht es in mancher Hinsicht wirklich so aus“, sagte Serra.
Periphere Nerven geschädigt
In einer Studie verglichen Nurcan Üçeyler, Claudia Sommer und Kollegen von der Universität Würzburg 25 Personen mit der Diagnose FMS mit 10 Personen mit Depressionen, aber ohne Schmerzen, sowie einer ähnlichen Anzahl von gesunden Kontrollpersonen. Die FMS-Gruppe wies eine beeinträchtigte periphere sensorische Nervenfunktion auf, die durch quantitative sensorische Tests – einen subjektiven Test – und durch elektrophysiologische Aufzeichnung schmerzbezogener evozierter Potenziale gemessen wurde. Hautbiopsien ergaben eine verminderte Innervation mit den kleinen Fasern der Nerven, die schmerzhafte Empfindungen in den Beinen weiterleiten. Die Gruppe mit FMS wies auch ein höheres Maß an neuropathischen Schmerzsymptomen auf. Die Studie wurde am 9. März online in der Zeitschrift Brain veröffentlicht.
In einer separaten Studie, die am 5. Juni in der Zeitschrift Pain erschien, berichteten Anne Louise Oaklander und ihr Team vom Massachusetts General Hospital in Boston (USA) über ähnliche Ergebnisse bei einer Gruppe von 27 Personen, bei denen FMS streng diagnostiziert wurde: Hautbiopsien an den Beinen zeigten, dass 41 Prozent der FMS-Patienten einen Verlust der Innervation durch kleine Nervenfasern auf einem Niveau aufwiesen, das als klinisch diagnostisch für eine periphere Small-Fiber-Neuropathie (SFPN) gilt, eine Erkrankung, die weit verbreitete Schmerzen verursachen kann. FMS-Patienten berichteten auch über mehr Symptome als die Kontrollpersonen in einem Fragebogen zur Erkennung neuropathischer Schmerzen, und die neurologische Untersuchung ergab mehr Hinweise auf SFPN. Die Ergebnisse veranlassten die Forscher zu der Vermutung, dass ein Teil der Gruppe, bei der FMS diagnostiziert wurde, tatsächlich unerkannte SFPN hatte.
Eine dritte Studie, die Serra auf der Tagung der International Association for the Study of Pain im November 2012 vorstellte, zeigte funktionelle Anomalien in den kleinen Nervenfasern von FMS-Patienten, die mit den anatomischen Unterschieden übereinstimmen, die von Oaklander und Sommer festgestellt wurden. Mit einer anspruchsvollen Technik namens Mikroneurographie zur Aufzeichnung einzelner Nervenfasern in der Haut hatte Serra zuvor eine Hyperaktivität in sensorischen Neuronen von Patienten mit schmerzhafter peripherer Neuropathie nachgewiesen (Serra et al., 2011). Serra fand bei FMS-Patienten im Vergleich zu Kontrollpersonen ähnlich veränderte Leitungs- und Feuereigenschaften. Diese Arbeit wird derzeit in den Annals of Neurology veröffentlicht.
A condition by any other name?
Die Ergebnisse werfen die Frage auf, ob einige Patienten, bei denen FMS diagnostiziert wurde, tatsächlich SFPN haben. Sommer und seine Kollegen verzichten darauf, ihre Ergebnisse als SFPN zu bezeichnen und sprechen stattdessen von einer „Pathologie der kleinen Fasern“ bei den FMS-Patienten. Oaklander sagt jedoch, dass die Diagnose wichtig ist, denn im Gegensatz zu FMS, das keine bekannte Ursache und somit keine krankheitsbasierte Behandlung hat, gibt es für Small-Fiber-Polyneuropathien einige bekannte Ursachen, die Behandlungsmöglichkeiten nahelegen.
In einem Brief an Pain, in dem die Studie von Oaklander kommentiert wird, argumentieren Üçeyler und Sommer, dass eine solche einfache Erklärung unwahrscheinlich ist, weil FMS einige Symptome aufweist, die sich von der üblichen Darstellung von SFPN unterscheiden (Üçeyler und Sommer, 2013). So leiden viele FMS-Patienten unter brennenden Schmerzen oder Nervenkribbeln, die für SFPN charakteristisch sind, aber die meisten SFPN-Patienten leiden nicht unter dem charakteristischen FMS-Symptom der weit verbreiteten tiefen Gewebeschmerzen. Diese Diskrepanz veranlasste Sommer und Kollegen zu der Schlussfolgerung, dass die in der Epidermis beobachteten Nervenschäden wahrscheinlich nicht den tiefen, weit verbreiteten Schmerzen des FMS zugrunde liegen, die stattdessen von ähnlichen Problemen in den kleinen Fasern herrühren könnten, die sich bis zu den Muskeln, Faszien und Sehnen erstrecken.
In einer veröffentlichten Antwort wies Oaklander darauf hin, dass Menschen mit SFPN in ihrem klinischen Erscheinungsbild variieren, das weit verbreitete Schmerzen beinhalten kann (Oaklander et al., 2013). Ihre Gruppe hatte zuvor berichtet, dass sie eine juvenile Small-Fiber-Polyneuropathie bei Menschen mit unerklärlichen, weit verbreiteten Schmerzen gefunden hatte, von denen viele zuvor die Diagnose FMS erhalten hatten (siehe PRF-News).
Oaklander und Kollegen betonen, dass die Diagnose SFPN bei einigen FMS-Patienten Ärzte dazu veranlassen könnte, verstärkt nach einer zugrundeliegenden Ursache zu suchen – wie Hepatitis, Diabetes oder eine auf Natriumkanäle gerichtete Immunreaktion – und vielleicht alternative Behandlungen vorzuschlagen. In der aktuellen Studie suchten die Forscher bei 13 FMS-Patienten mit identifizierter Pathologie der kleinen Fasern nach möglichen Ursachen und stellten fest, dass zwei von ihnen Hepatitis C hatten, drei eine mögliche genetische Ursache und acht Marker für eine Dysimmunität aufwiesen.
Wenn eine zugrundeliegende Ursache für die Pathologie der peripheren Nerven identifiziert werden könnte, würde dies zu einer Verbesserung für FMS-Patienten führen? „Ich bin sehr optimistisch“, sagt Roland Staud, Rheumatologe an der Universität von Florida, USA. „Wenn man die Hauptursache für die Reaktion identifiziert, ist die Chance groß, dass sie sich bessern.“
Daniel Clauw, der an der Universität von Michigan (USA) Fibromyalgie studiert, ist anderer Meinung. Clauw sagte, dass die neuen Studien zwar wissenschaftlich fundiert seien, er aber nicht erkennen könne, wie die Ergebnisse die Behandlung von Menschen mit FMS ändern sollten. Solange das nicht der Fall ist, so Clauw, „setze ich auf ZNS-Behandlungen“, die die schmerzverarbeitenden Schaltkreise modulieren. Clauw ging noch einen Schritt weiter und schlug vor, dass die beobachtete Nervenschädigung wahrscheinlich eine Folge des FMS ist und nicht andersherum. „Es könnte ein Marker für ein chronisch überaktives Nervensystem sein“, sagte Clauw. Das zentrale Nervensystem wird bei chronischen Schmerzen umgebaut, warum also nicht auch das periphere System?
Eine Hypothese zur Erklärung von FMS ist, dass Menschen mit dieser Erkrankung aus unbekannten Gründen extrem empfindlich auf nozizeptiven Input reagieren, möglicherweise weil periphere sensorische Signale, die normalerweise nicht als schmerzhaft empfunden werden, im Gehirn und Rückenmark verstärkt werden. Während viele Menschen mit nachgewiesenen peripheren Nervenschäden keine neuropathischen Schmerzen empfinden, könnten Menschen mit FMS verstärkt auf solche Schäden reagieren.
Wie diese Verstärkung in Gang gesetzt wird, bleibt ein Rätsel, aber FMS entwickelt sich oft nach einem traumatischen Ereignis oder einer Verletzung, und die Patienten können mehrere andere Schmerzzustände gleichzeitig haben. „Fibromyalgie kann durch mehrere Bedingungen ausgelöst oder verschlimmert werden, und jetzt scheint es, dass die Small-Fiber-Neuropathie eine davon sein kann“, sagt Staud.
Ein weiterer peripherer Auslöser?
In einer anderen, verwandten Arbeit, die am 20. Mai in Pain Medicine veröffentlicht wurde, fanden Frank Rice und Kollegen vom Albany Medical College, New York, USA, verschiedene periphere Nervenanomalien in den Handflächen von FMS-Patienten. Winzige Blutgefäße, so genannte Arterien-Venen-Shunts (AVS) in den Händen, sind wichtig für die Regulierung der Körpertemperatur und die Steuerung des Blutflusses zu den Muskeln bei körperlicher Anstrengung. Die Shunts verengen sich als Reaktion auf Noradrenalin, das von autonomen Fasern freigesetzt wird, und erweitern sich als Reaktion auf Peptide, die von sensorischen Fasern freigesetzt werden. Rice stellte fest, dass die Fasern bei den FMS-Patienten signifikant verändert waren, nicht aber bei den Kontrollpersonen. Die Innervation durch beide Fasertypen war bei FMS erhöht, und das Gleichgewicht kippte, so dass die sensorischen Neuronenenden gegenüber den autonomen Fasern in der Überzahl waren.
Rice postuliert, dass dieses Ungleichgewicht die Wärmeregulierung beeinträchtigen oder eine tiefe Gewebeischämie hervorrufen könnte, die vielleicht zu weit verbreiteten Muskelschmerzen oder Müdigkeit beiträgt. Staud schätzt die Ergebnisse, sagt aber, dass zum jetzigen Zeitpunkt „der Zusammenhang mit der Fibromyalgie noch nicht ganz klar ist.“ Als Nächstes, so Staud, sind Experimente erforderlich, um die anatomischen Befunde mit Schmerzen oder anderen Aspekten von FMS in Beziehung zu setzen. „Ich bin voll und ganz einverstanden, wenn er Beweise dafür liefert“, sagte Staud, „aber ansonsten ist es eine Merkwürdigkeit, die wir derzeit nicht erklären können.“
Trotz ihrer unterschiedlichen Interpretationen der jüngsten Ergebnisse waren sich die Forscher einig, dass Veränderungen im zentralen Nervensystem sicherlich bis zu einem gewissen Grad zu FMS beitragen. „Wir sagen nicht, dass das ZNS nicht wichtig ist“, so Serra. „
Staud stimmte dem zu und sagte, bei der Behandlung von FMS-Patienten „suche ich nach potenziellen biologischen Ursachen, die von der Peripherie ausgehen könnten“, und diese Ergebnisse stellen eine weitere mögliche Ursache dar. Es bleibt abzuwarten, was die Ergebnisse für die FMS-Behandlung bedeuten werden.