Die Autoimmunerkrankung der Schilddrüse (AITD), die durch das Vorhandensein von Antikörpern gegen Schilddrüsenantigene gekennzeichnet ist, steht in Zusammenhang mit einer Reihe von nicht-organspezifischen rheumatologischen Erkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes (SLE), rheumatoider Arthritis und Sjögren-Syndrom.1,2 Während beispielsweise die Prävalenz der subklinischen Hypothyreose (SCH, normales T4 mit erhöhtem TSH) in der Allgemeinbevölkerung 4,3 % beträgt, ist sie bei SLE-Patienten auf 11-13 % erhöht.4,5 Ähnlich liegt die Prävalenz von Anti-Schilddrüsenperoxidase-Antikörpern (Anti-TPO) in der Allgemeinbevölkerung bei 10-12 %,3,6 bei SLE-Patienten jedoch bei 17-23 %.4,5 Eine klinische oder subklinische Hypothyreose ist bei SLE-Patienten in der Regel häufig und macht mehr als 87,5 % der Schilddrüsenfunktionsveränderungen bei diesen Patienten aus.5,7 Die Basedow-Krankheit (GD) ist sowohl in der Allgemeinbevölkerung (0,5 %)3 als auch bei SLE-Patienten (1,7 %) weniger häufig.1
Schilddrüsenmedikamente werden mit unerwünschten Wirkungen in Verbindung gebracht, von denen die meisten mild und selten sind (weniger als 5 %), aber in einigen Fällen können sie schwere Autoimmunerkrankungen wie Vaskulitis, Polyarthritis oder medikamenteninduzierten Lupus verursachen.8 Die mit Schilddrüsenmedikamenten assoziierte Vaskulitis besteht in der Regel aus einer Kombination von Polyarthralgie und Hautläsionen. Sie kann jedoch auch andere Organe wie Niere, Lunge, Magen-Darm-Trakt oder Gehirn betreffen.9 Wir berichten über den Fall einer Patientin, bei der kürzlich ein SLE und eine Nierenfunktionsstörung diagnostiziert wurde und bei der eine GD und eine Verschlechterung der Lupusnephritis aufgrund einer Vaskulitis im Zusammenhang mit der Einnahme von Dipiron auftrat, nachdem sie drei Jahre lang symptomfrei gewesen war.
Eine 24-jährige Patientin mit einer unauffälligen klinischen Anamnese wurde wegen eines kürzlich aufgetretenen nephrotischen Syndroms (24-Stunden-Proteinurie, 8,75 g/Tag) und einer mäßigen Niereninsuffizienz (glomeruläre Filtrationsrate, 80 ml/min) in ein Krankenhaus eingeliefert. Das Ergebnis einer Nierenbiopsie war konsistent mit einer Lupusnephritis der Klasse V (diffuse membranöse Glomerulonephritis). Positive ANA- und Anti-DNA-Tests vervollständigten die diagnostischen Kriterien. Die Behandlung wurde daher mit Prednison 60 mg/Tag und zweimonatlichen intravenösen Cyclophosphamid-Impulsen begonnen. Der klinische Verlauf war durch die Remission der Proteinurie, einen asymptomatischen SLE und das Auftreten eines iatrogenen Cushing-Syndroms gekennzeichnet.
Drei Jahre später berichtete der Patient über einen feinen Handtremor, Wärmeunverträglichkeit, Herzklopfen und Gewichtsabnahme. Die körperliche Untersuchung ergab einen Exophthalmus, eine diffuse Struma (60 g) und Hyperreflexie. Die Labortests ergaben TSH 0,042μIU/dL (normal, 0,3-5), freies T4 6,85ng/dL (normal, 0,8-2) und Gesamt-T3 415ng/dL (normal, 86-190). Anti-TPO-Antikörper waren positiv, und die Jodaufnahme lag nach 24 Stunden bei 60% (normal, 15-35). Anti-TSH-Rezeptor-Antikörper wurden nicht gemessen. Diese Ergebnisse bestätigten die Diagnose GD, und es wurde eine Behandlung mit Dipyron 20 mg/Tag und Propranolol 40 mg dreimal täglich begonnen. Nach einer Woche der Behandlung litt der Patient unter Unwohlsein, Müdigkeit, Gelenkschmerzen und generalisierten Ödemen. Ein erneuter 24-Stunden-Harnproteintest ergab einen Wert im nephrotischen Bereich. In unserer Abteilung ging man davon aus, dass die Nierenfunktionsstörung auf eine durch die Schilddrüsenmedikamente ausgelöste Vaskulitis zurückzuführen war, und setzte daher Dipiron ab. Eine erneute Nierenbiopsie oder Messung der antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (ANCA) wurde nicht durchgeführt. Der Krankheitsaktivitätsindex für SLE (SLEDAI) entsprach einer mittelschweren Erkrankung. Die Serumkomplementwerte sowie die Anzahl der Blutplättchen und der weißen Blutkörperchen waren jedoch normal. Die Patientin erhielt weiterhin Propranolol und Prednison. Nach einer Woche wurden ihr 12 mCi 131I verabreicht. Der klinische Verlauf war günstig. Die massive Proteinurie verschwand, der SLE blieb asymptomatisch, und die Patientin entwickelte eine Schilddrüsenunterfunktion, die mit 50 μg Levothyroxin täglich behandelt wurde.
Bis zu 25 % der SLE-Patienten können eine Schilddrüsenfehlfunktion haben, die am häufigsten in Form von SCH und dem Vorhandensein von Anti-Schilddrüsen-Antikörpern auftritt.4 Anti-Schilddrüsen-Antikörper können bei 70 % der SLE-Patienten sogar vor einer Schilddrüsenfehlfunktion auftreten.5 Andererseits haben 30 % der Patienten mit AITD eine assoziierte systemische Autoimmunerkrankung, insbesondere Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis.10 Die rheumatoide Arthritis ist die am häufigsten assoziierte Autoimmunerkrankung.11
Dieses Ereignis kann mit der Polyautoimmunität zusammenhängen, einem Zustand, bei dem Autoimmunerkrankungen mit unterschiedlichen Phänotypen bei derselben Person oder in Familiengruppen auftreten. Diese Krankheiten können gemeinsame pathophysiologische Mechanismen aufweisen, wie z. B. genetische Faktoren, Kreuzreaktivität zwischen ihren Autoantikörpern, T-Zellen, die auf verschiedene Autoantigene autoreaktiv sind, oder ähnliche Variationen in ihren Zytokinmustern.12,13
Systemische Autoimmunerkrankungen könnten auch das Auftreten von Anti-Schilddrüsen-Antikörpern bei empfänglichen Personen beschleunigen. Die Prävalenz von Anti-TPO in der Allgemeinbevölkerung über 18 Jahren liegt bei etwa 10 %, kann aber bei Frauen über 70 Jahren auf 30 % ansteigen.4 Somit könnte das Fortschreiten des Autoimmunprozesses der Schilddrüse (Vorhandensein von Autoantikörpern, SCH, Hypothyreose) beschleunigt werden.
GD, als eine Variante der AITD, ist weniger häufig, aber diese Patienten können spontan eine Hypothyreose entwickeln. Außerdem treten bei der AITD Autoantikörper, die den TSH-Rezeptor stimulieren und blockieren, nebeneinander auf, und die Patienten können zwischen Hyperthyreose und Hypothyreose schwanken.
Thionamide sind die Hauptstütze bei der Behandlung der Hyperthyreose, insbesondere bei jungen Frauen mit GD.8 In seltenen Fällen können Thionamide eine Vaskulitis der kleinen Gefäße hervorrufen. Die Vaskulitis tritt häufiger bei Propylthiouracil (in Spanien nicht erhältlich) als bei Dipyron auf und ist nicht dosisabhängig.9 Dieser Zustand ist in der Regel durch Nierenfunktionsstörungen, Arthritis, Hautgeschwüre und Atemwegsbeschwerden gekennzeichnet. Es hat sich gezeigt, dass sich Thionamide in den neutrophilen Granulozyten anreichern, wo sie die Produktion toxischer Substanzen induzieren, die schließlich als Immunogene wirken.8
Bei unserem Patienten löste die Verabreichung von Dipyron einen generalisierten Entzündungsprozess aus, der durch Proteinurie und eine Verschlimmerung des SLE gekennzeichnet war. Das Absetzen des auslösenden Mittels und der Einsatz von Glukokortikoiden führten zu einer deutlichen Besserung.
Zusammenfassend wird empfohlen, bei Patienten mit SLE das Schilddrüsenprofil und das Vorhandensein von Anti-Schilddrüsen-Antikörpern häufig zu untersuchen.