Einführung
Die schwangere Patientin wird von den Ärzten oft mit einer gewissen Beklommenheit betrachtet, da nicht nur die Sicherheit der Patientin, sondern auch die des Fötus berücksichtigt werden muss und der Körper der Frau erheblichen physiologischen Veränderungen unterliegt. Herzkrankheiten sind die häufigste Ursache für indirekte Todesfälle bei Müttern und machen 12 % aller Todesfälle bei Müttern im Vereinigten Königreich aus.(1) Dies lässt sich dadurch erklären, dass Frauen in einem höheren Alter schwanger werden und Patienten mit angeborenen Herzkrankheiten länger überleben. Herzrhythmusstörungen kommen in der Schwangerschaft häufig vor, auch wenn keine strukturelle Herzerkrankung vorliegt, und können ein erstes Auftreten oder eine Verschlimmerung einer bereits bestehenden Herzerkrankung sein.(2,3) Oft sind die Patientinnen symptomatisch mit Herzklopfen aufgrund gutartiger Herzrhythmusstörungen (ektopische Schläge, Sinustachykardie) und müssen nur beruhigt werden. Doch selbst Herzrhythmusstörungen, die im Allgemeinen als gutartig gelten, können für die schwangere Frau und ihren Fötus bedenklich sein.(3-5) Darüber hinaus passieren die meisten Antiarrhythmika die Plazenta, und einige können für den Fötus schädlich sein, so dass bei der Behandlung von Herzrhythmusstörungen bei schwangeren Patientinnen Vorsicht geboten ist.(6)
Mechanismen der Arrhythmogenese in der Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft führen die erhöhten metabolischen Anforderungen der Mutter und des Fötus zu Veränderungen in der kardiovaskulären Physiologie. Das Plasmavolumen nimmt in der 24. Schwangerschaftswoche um bis zu 40 % zu, was zu einem Anstieg der Vorlast und des Herzzeitvolumens führt. Der systemische Gefäßwiderstand verringert sich aufgrund aktiver Vasodilatation.(3,7,8,12) Das erhöhte zirkulierende Volumen führt zu einer Dehnung des Vorhofs, die wiederum Ionenkanäle aktiviert und eine Membrandepolarisation bewirkt, wodurch sich die Refraktärzeit verkürzt und die Erregungsleitung verlangsamt.(5,8) Die Herzfrequenz erhöht sich aufgrund der erhöhten adrenergen und autonomen Aktivität um 30 %, was das pro-arrhythmische Milieu noch verstärkt.(3,7,8,12)
Das Ruhe-EKG
Das Ruhe-EKG der schwangeren Patientin zeigt häufig eine (Sinus-)Tachykardie, die zu einer Verkürzung des PR-, QRS- und QT-Intervalls führt. Da sich der Uterus vergrößert und das Zwerchfell anhebt, verschiebt sich die elektrische Achse nach links. Kleine Q-Wellen und T-Wellen-Inversionen werden häufig in den inferioren Ableitungen beobachtet. Vorzeitige atriale und ventrikuläre Komplexe sind häufig.(3,5,9)
Klinische Präsentation und Diagnose
Schwangere Patientinnen mit Palpitationen, Prä-Synkopen oder Synkopen erfordern immer weitere Untersuchungen. Dazu gehören eine ausführliche Anamnese und Untersuchung, ein EKG mit 12 Ableitungen, Routineblutuntersuchungen, ein Holter-Monitor und ein transthorakales Echokardiogramm. Es müssen alle systemischen Erkrankungen ausgeschlossen werden, die mit Arrhythmien einhergehen können, wie z. B. Schilddrüsenfehlfunktionen, Anämie und Infektionen. Da die Schwangerschaft häufig die erste medizinische Untersuchung einer Frau ist, sollten strukturelle Herzerkrankungen durch ein transthorakales Echokardiogramm ausgeschlossen werden. Es ist wichtig, die Arrhythmie, die zu den Symptomen führt, zu diagnostizieren und alle verschlimmernden oder ursächlichen Faktoren zu identifizieren, um die angemessenste Behandlung zu gewährleisten.(3,9)
Supraventrikuläre Arrhythmien
Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien sind in der Schwangerschaft häufig und können in 20 bis 44 % der Fälle auftreten.(7,10)
AVNRT/AVRT
Bei anhaltenden Arrhythmien erfolgt die Behandlung zunächst mit vagalen Manövern. Wenn diese erfolgreich sind, sollte der Patient darüber beraten werden, wie er sich im Falle eines erneuten Auftretens selbst absetzen kann. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von Adenosin sollten Adenosin-Bolus-Therapien (18-24 mg) die zweite Behandlungslinie sein. Obwohl Adenosin für den Fötus nicht schädlich ist, kann es die Erregungsleitung in einer akzessorischen Bahn fördern und sollte daher in einer überwachten Umgebung mit Zugang zu Wiederbelebungsgeräten verabreicht werden. In der Schwangerschaft ist die Adenosin-Desaminase, die Adenosin abbaut, häufig um etwa 25 % reduziert; aufgrund der Zunahme des intravaskulären Volumens bleibt das Verteilungsvolumen jedoch unverändert.(3,11) Es wurden nicht genügend Studien mit schwangeren Patientinnen durchgeführt, die im ersten Trimester Adenosin erhalten, weshalb Vorsicht geboten ist. Im zweiten und dritten Trimester gilt es als sicher.(8,11) In einer kürzlich veröffentlichten Übersicht über Herzmedikamente, die in der Schwangerschaft eingesetzt werden, wurde Adenosin in den USA als sicher eingestuft, insbesondere aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit, obwohl fetale Bradykardie beschrieben wurde.(12)
Bei Patienten mit Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW) sind Betablocker die Behandlung der Wahl, da Kalziumkanalblocker und Digoxin die Erregungsleitung über die akzessorische Leitungsbahn verstärken und ein vorerregtes Vorhofflimmern verursachen können, das zu Kammerflimmern führt. Atenolol wird im Allgemeinen aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer intrauterinen Wachstumsverzögerung (IUGR) vermieden. Zu den weiteren Nebenwirkungen von Betablockern mit geringer Inzidenz gehören fötale Bradykardie, Apnoe und Hypoglykämie. Bei Patientinnen ohne WPW ist Verapamil häufig eine sichere Zweitlinientherapie, die in der Schwangerschaft und bei stillenden Patientinnen eingesetzt werden kann.(3,11,12)
Tabelle 1 fasst das Sicherheitsprofil von Antiarrhythmika in der Schwangerschaft und Stillzeit zusammen.
Vorhofflimmern und/oder Vorhofflattern
Vorhofflimmern und/oder Vorhofflattern sind in der Schwangerschaft relativ selten. Wenn sie auftreten, sind sie in der Regel auf eine zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung, eine Elektrolytstörung oder eine Thyreotoxikose zurückzuführen. Es ist wichtig, zunächst die zugrundeliegende Erkrankung zu behandeln, da eine Rückbildung zum normalen Sinusrhythmus häufig ist. Obwohl diese Arrhythmien gut verträglich sind, sollte eine Rückkehr zum normalen Sinusrhythmus angestrebt werden, um die Notwendigkeit einer Antikoagulation zu verringern, zumal die Schwangerschaft selbst ein pro-thrombotischer Zustand ist. Die Rhythmuskontrolle sollte in erster Linie mit einem Betablocker versucht werden. Bei hämodynamisch instabilen Patienten oder wenn die Mutter und/oder der Fötus gefährdet sind, gilt die elektrische Kardioversion als sicher und ist der chemischen Kardioversion vorzuziehen, da sie das fötale Risiko minimiert.(3,7,8) Amiodaron wird in der Schwangerschaft vermieden, da es zu fötaler Hypothyreose und IUGR führen kann. In bestimmten Fällen lässt sich Amiodaron nicht vermeiden, wenn die Arrhythmie lebensbedrohlich ist und auf andere medizinische Therapien nicht anspricht.(7,8)
Für Patienten, bei denen eine Kontrolle der Herzfrequenz angestrebt wird, gelten Betablocker (außerhalb des ersten Trimesters), Verapamil und Digoxin als relativ sicher in der Schwangerschaft. Die Erfahrungen mit Diltiazem in der Schwangerschaft reichen nicht aus, um seine Sicherheit zu gewährleisten, und es wurde auch mit Skelettanomalien und IUGR in Verbindung gebracht.(3) Patientinnen, die Digoxin erhalten, müssen auf Toxizität überwacht werden, da es mit Fehlgeburten und fötalem Tod in Verbindung gebracht wurde. Aufgrund des erhöhten Verteilungsvolumens sind die Digoxinspiegel häufig reduziert, und die Patienten benötigen höhere Dosen des Arzneimittels, um die Spiegel innerhalb der therapeutischen Grenze zu halten. Dadurch erhöht sich möglicherweise das Risiko einer Digoxin-Toxizität.(7,12)
Patienten mit einem CHA2DS2VASC-Score von mindestens 2 sollten wegen des erhöhten Thromboembolierisikos eine Antikoagulation in Betracht ziehen. Warfarin ist im ersten Trimester teratogen; es kann jedoch ab dem zweiten Trimester bis zu einem Monat vor dem voraussichtlichen Entbindungstermin verabreicht werden. Die subkutane Injektion von niedermolekularem Heparin ist im ersten Trimester und im letzten Schwangerschaftsmonat sicher zu verabreichen. Dabigatran hat sich als unsicher und fötotoxisch erwiesen und sollte nicht in hohen Dosen verabreicht werden. Die anderen neueren oralen Antikoagulanzien sind noch nicht ausreichend erforscht, um ihre Sicherheit in der Schwangerschaft zu beurteilen, und sollten daher alle vermieden werden.(7,9,13,14)
Kammerrhythmusstörungen
Obwohl ventrikuläre Vorhofflimmern in der Schwangerschaft häufig sind, sind ventrikuläre Tachykardien (VT) und Kammerflimmern selten. Bei einem strukturell normalen Herzen ist die monomorphe VT, die vom rechten ventrikulären Ausflusstrakt ausgeht, am häufigsten. Sie ist durch das Vorhandensein eines LBBB-Musters und einer inferioren Achse auf dem 12-Leiter-EKG gekennzeichnet. Sie entwickeln sich sehr selten zu instabilen Rhythmen und sprechen gut auf Betablocker an.(3,7,8)
Patienten mit VT und bekannter struktureller Herzerkrankung sind dem Risiko eines plötzlichen Herztodes ausgesetzt und sollten umgehend mit einer elektrischen Kardioversion behandelt werden. Intravenöses Lignocain oder Amiodaron können in Betracht gezogen werden. Es ist wichtig, den Sinusrhythmus auch bei hämodynamisch stabilen Patienten so schnell wie möglich wiederherzustellen, um eine Myokardischämie zu verhindern, die zu einer Degeneration des Herzrhythmus führt (7).
Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren können in der Schwangerschaft sicher eingesetzt werden und sollten bei allen Patienten mit hohem Risiko eines plötzlichen Herztodes implantiert werden. Werden sie während der Schwangerschaft implantiert, sollten Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, um die Fluoroskopie-Exposition des Fötus durch die Verwendung von Bauchschilden zu begrenzen.(7)
Radiofrequenz-Katheterablation
Die Radiofrequenz-Katheterablation mit abdominaler Abschirmung kann bei medikamentenresistenten und sehr symptomatischen Patienten in Betracht gezogen werden. Es ist wichtig, die Belastung des Fötus durch die Durchleuchtung zu minimieren. Wenn dies während der Schwangerschaft erforderlich ist, sollte die Ablation im zweiten oder dritten Trimester durchgeführt werden. Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter, die an der Familienplanung beteiligt sind, sollte bei häufigen Episoden symptomatischer supraventrikulärer Tachykardien eine Ablation vor der Schwangerschaft erwogen werden.(7,8)
Bradyarrhythmien
Bradyarrhythmien sind in der Schwangerschaft selten, da die normale physiologische Reaktion auf die Schwangerschaft zu höheren Herzfrequenzen führt. Während der Entbindung löst ein Valsalva-Manöver häufig eine Sinusbradykardie aus. In seltenen Fällen wurde ein hypotensives Schwangerschaftssyndrom in Rückenlage beschrieben, bei dem der Uterus den venösen Rückfluss über die Vena cava inferior komprimieren kann Alejandra Miyazawa 4. Mai 2019 und zu einer paradoxen Sinusverlangsamung führt. Dies spricht gut auf eine linksseitige Dekubitus-Lage an.(3,7,15)
Ein angeborener kompletter Herzblock bei der Mutter ist selten und wird mit einem engen QRS-Komplex oft gut toleriert. Dauerhafte Herzschrittmacherimplantationen können während der Schwangerschaft sicher durchgeführt werden, wobei die Belastung des Fötus durch die Fluoroskopie reduziert wird.(3,7,8)
Schlussfolgerung
Arrhythmusstörungen sind in der Schwangerschaft häufig und können oft konservativ behandelt werden. Die Behandlung dieser Patientinnen ist ähnlich wie bei nicht schwangeren Patientinnen. Im Allgemeinen können schwangere Patientinnen mit Medikamenten sicher und mit geringem Risiko für die Mutter und den Fötus behandelt werden. Bei der Behandlung der SVT sollten zunächst vagale Manöver versucht werden. Bleibt dies erfolglos, sollte Adenosin im ersten Trimester mit Vorsicht eingesetzt werden und kann hilfreich sein, um den zugrunde liegenden Rhythmus aufzudecken und/oder die Arrhythmie zu beenden. Bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern sind Betablocker bei hämodynamisch stabilen Patienten häufig die erste Wahl. Kalziumkanalblocker und Digoxin sind relativ sichere Alternativen, wenn Betablocker kontraindiziert sind. Die Wiederherstellung eines normalen Sinusrhythmus ist von entscheidender Bedeutung, und wenn sich die Herzrhythmusstörungen mit konservativen Maßnahmen nicht selbst beheben lassen, ist es in der Regel sicher, in jedem Stadium der Schwangerschaft eine elektrische Kardioversion durchzuführen.