Lebenserwartung von Patienten mit bösartigem Pleuraerguss, die mit videoassistierter thorakoskopischer Talkpleurodese behandelt wurdenthorakoskopischen Talkpleurodese

Abstract

Ziel der vorliegenden Studie war es, die postoperativen Komplikationen und das Überleben nach einer videoassistierten thorakoskopischen (VATS) Talkpleurodese bei bösartigem Pleuraerguss zu analysieren. Alle Patienten mit morphologisch nachgewiesenem bösartigem Pleuraerguss, bei denen zwischen November 1995 und November 2002 eine VATS-Talkpleurodese durchgeführt wurde, wurden in die retrospektive Analyse einbezogen. Die VATS wurde in Vollnarkose durchgeführt, und 5 g asbestfreies Talkum wurde in die Pleurahöhle insuffliert. Postoperativ wurde eine Pleuradrainage angelegt, bis die Flüssigkeitsabgabe weniger als 100 ml/24 h betrug. Es wurden 98 Patienten (28 Männer und 70 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 59,6 (Spanne 18-82) Jahren eingeschlossen. Dreizehn Patienten hatten einen beidseitigen Pleuraerguss. Die häufigsten primären Krebsarten waren Lunge (30 Fälle), Brust (25) und Eierstock (11). Die durchschnittliche Dauer der Operation betrug 46 (Bereich 10-120) Minuten. Die mittlere Dauer der postoperativen Drainage betrug 3 (Bereich 1-20) Tage und der postoperative Krankenhausaufenthalt 7 (Bereich 3-70) Tage. Bei achtundzwanzig Patienten traten postoperative Komplikationen auf (Fieber in 17 Fällen). In sieben Fällen war die Pleurodese unwirksam. Die mediane Überlebenszeit betrug 8,4 Monate. Die Sechs-, 12- und 24-Monats-Überlebensrate betrug 58 % (95 % CI), 39 % bzw. 20 %. Die Überlebensdaten nach VATS-Talk-Pleurodese sprechen für den Einsatz dieser invasiven Behandlungsmethode trotz des fortgeschrittenen Krebsstadiums.

Einführung

Patienten mit Pleurametastasen entwickeln häufig einen bösartigen Pleuraerguss, der eine serielle Thorakozentese, Thoraxdrainage, einen pleuroperitonealen Shunt oder eine Pleurodese erfordert. Ziel dieser Behandlungsmethoden ist es, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, indem die durch den Erguss verursachten Symptome, vor allem die Dyspnoe, verringert werden.

Eine wirksame Pleurodese macht mehrere Krankenhausaufenthalte zur Entfernung der Pleuraflüssigkeit durch eine Pleurozentese überflüssig. Nach früheren Berichten führt die thorakoskopische Insufflation von Talkum bei bis zu 92,7 % der Patienten mit bösartigen Pleuraergüssen zu einem ausgezeichneten Langzeitergebnis. Man kann davon ausgehen, dass die Überlebenszeit bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs kurz ist, aber die meisten Studien befassen sich nur mit den frühen Ergebnissen der Talkumpleurodese, während über die langfristige Überlebenszeit nicht berichtet wird. Außerdem werden frühe Fälle von Sterblichkeit in der Regel aus der Analyse ausgeschlossen, und die verbleibenden Patienten werden nur einige Monate lang nachbeobachtet. Aufgrund der fortgeschrittenen Krebserkrankung dieser Patienten ist eine vollständige Nachbeobachtung problematisch, und daher ist das Gesamtüberleben von Patienten nach Talkpleurodese bei bösartigem Pleuraerguss nicht gut dokumentiert.

Die Talkpleurodese wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt und erfordert eine postoperative Drainage und einen Krankenhausaufenthalt. Diese Art der invasiven Behandlung kann an sich schon eine gewisse Morbidität und Mortalität verursachen. Aufgrund der gut dokumentierten Ergebnisse der Talkpleurodese haben wir die Langzeitwirkung der Pleurodese bei unseren Patienten nicht analysiert, sondern eine Studie zur Analyse der In-Hospital-Morbidität, Mortalität und Überlebensrate von Patienten durchgeführt, die sich bei malignem Pleuraerguss einer videoassistierten thorakoskopischen (VATS) Talkpleurodese unterzogen.

Materialien und Methoden

In diese retrospektive Studie wurden alle Patienten eingeschlossen, die sich seit der Einführung der VATS in den Universitätskliniken von Tartu zwischen November 1995 und November 2002 einer VATS-Talkpleurodese zur Behandlung eines bösartigen Pleuraergusses unterzogen. Die VATS-Talk-Pleurodese war die bevorzugte Pleurodese-Methode in unserer Einrichtung und wurde in allen Fällen angewandt, in denen ein Patient einen rezidivierenden Pleuraerguss hatte, der Atembeschwerden (hauptsächlich Dyspnoe) verursachte und der allgemeine Zustand des Patienten eine Operation in Vollnarkose zuließ. Eine präoperative Pleuradrainage wurde nicht routinemäßig zur Beurteilung der Wiederausdehnungskapazität der Lunge eingesetzt.

In allen Fällen wurde die VATS-Talk Pleurodese in Vollnarkose mit Ein-Lungen-Beatmung durchgeführt. Der Patient wurde in seitliche Dekubitus-Lage gebracht. In den meisten Fällen wurden zwei Ports von 5 oder 10 mm Durchmesser verwendet. Die Pleuraflüssigkeit wurde abgesaugt, und bei Bedarf wurde eine Adhäsiolyse durchgeführt, um eine bessere Reexpansion der Lunge zu erreichen. In den meisten Fällen wurde zur Bestätigung der morphologischen Diagnose eine Pleurabiopsie entnommen, es sei denn, die Diagnose war bereits präoperativ gestellt worden. Unter direkter thorakoskopischer Sicht wurden 5 g asbestfreies Talkpulver mit einem manuellen Insufflator in die Pleurahöhle insuffliert, um eine gleichmäßige Verteilung des Talks zu erreichen. Am Ende der Operation wurden ein oder zwei Pleuradrainagen belassen.

Die Brustschläuche wurden an die Absaugung -20 cm H2O angeschlossen. Die Menge der abgeleiteten Pleuraflüssigkeit wurde täglich aufgezeichnet, und die Brustschläuche wurden entfernt, wenn die Flüssigkeitsabgabe weniger als 100 ml/24 h betrug. Bei anhaltender postoperativer Pleuraflüssigkeitsproduktion wiederholten wir die Pleurodese mit Talkumaufschlämmung. Eine Suspension von 5 g Talk in 100 ml 0,9 % NaCl wurde intrapleural über eine Thoraxdrainage verabreicht, die 3 Stunden lang abgeklemmt blieb. Die Drainage wurde entsprechend der Flüssigkeitsabgabe entfernt.

Einen Tag nach Entfernung der Thoraxdrainage wurde eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs angefertigt. Die Patienten wurden entlassen, wenn nur ein minimaler oder kein restlicher Pleuraerguss vorhanden war und der Allgemeinzustand eine ambulante Behandlung zuließ.

Die Überlebensdaten wurden dem Bevölkerungsregister entnommen.

2.1. Statistik

Kaplan-Meier-Schätzungen zur Beurteilung der Überlebenskurven wurden erstellt. Der Log-rank-Test wurde angewandt, um den Einfluss von Morphologie und Alter auf die Überlebenskurve zu testen.

Ergebnisse

Im Studienzeitraum wurden 101 VATS-Talk-Pleurodesen bei 98 Patienten (28 Männer und 70 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 59,6 Jahren (Spanne 18-82 Jahre) durchgeführt. Dreizehn (13,3 %) Patienten hatten einen beidseitigen Pleuraerguss. In 10 Fällen wurde eine gleichzeitige bilaterale Pleurodese durchgeführt, die in der weiteren Analyse als eine Operation bezeichnet wurde. In drei Fällen wurden sequenzielle Operationen nach 4, 8 und 12 Monaten durchgeführt. Zusätzlich zu den 13 Patienten mit beidseitigen Ergüssen hatten 53 Patienten rechtsseitige und 32 linksseitige Ergüsse.

Die durchschnittliche Dauer der Operation betrug 46 (Bereich 10-120) Minuten. In 75 Fällen wurden parietale Pleurabiopsien entnommen. Die häufigsten primären Krebsherde waren Lunge (30 Fälle), Brust (25 Fälle) und Eierstöcke (11 Fälle). Bei Frauen war Brustkrebs und bei Männern Lungenkrebs die häufigste Ursache für Pleurametastasen. In 8 Fällen war ein Adenokarzinom unbekannter Herkunft und in 7 Fällen ein malignes Pleuramesotheliom die Ursache des Pleuraergusses. Andere primäre Krebsarten waren weniger häufig vertreten (Tabelle 1 ).

Die mediane Dauer der postoperativen Pleuradrainage betrug 3 (Bereich 1-20) Tage. Die mediane Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts betrug 7 (Bereich 3-70) Tage, was im Laufe der Jahre deutlich abnahm. Die mediane Hospitalisierungsdauer betrug 9 Tage in der ersten und 5 Tage in der zweiten Hälfte der Studie (P=0,0004).

Sechs Patienten mit fortgeschrittenem Malignom starben postoperativ im Krankenhaus. In fünf Fällen lagen Fernmetastasen an anderen Stellen (zusätzlich zur Pleura) vor. Bei einem Patienten war ein weit fortgeschrittenes Lymphom, das die viszerale und parietale Pleura bedeckte und massive Pleuraergüsse verursachte, die Todesursache.

Nach 101 VATS-Operationen traten bei 28 Patienten insgesamt 33 postoperative Komplikationen auf. Die häufigste Komplikation war Fieber – in 17 Fällen. Drei Patienten entwickelten postoperative Atemprobleme, einer von ihnen ein ARDS. Weitere Komplikationen sind in Tabelle 2 aufgeführt. In vier Fällen wurde die Pleurodese aufgrund eines Resthohlraums als unwirksam erachtet, in drei weiteren Fällen aufgrund eines permanenten Flüssigkeitsaustritts aus dem Brustschlauch. Bei diesen Patienten (zwei mit metastasierendem Brustkrebs und einer mit Mesotheliom) wurde in einem Fall 7 Tage und in zwei Fällen 8 Tage nach der Operation Talkum über die Thoraxdrainage verabreicht, was bei allen Patienten zu einem ausgezeichneten Endergebnis führte.

Überlebensdaten waren für alle Patienten außer einem verfügbar. Zum Zeitpunkt der Analyse waren noch 16 Patienten am Leben. Das mediane postoperative Überleben betrug 8,4 Monate (Abb. 1). Die Sechsmonatsüberlebensrate betrug 58 % (95 % CI 0,47-0,67), die 12-Monatsüberlebensrate 39 % (0,29-0,49), die 18-Monatsüberlebensrate 25 % (0,17-0,35) und die 24-Monatsüberlebensrate 20 % (0,12-0,29).

Beim Vergleich von Patienten mit unterschiedlichem Alter (P=0,46) oder unterschiedlicher Morphologie wurden keine statistischen Unterschiede im Überleben festgestellt (Abb. 2 ). Das mediane Überleben von Patienten mit metastasiertem Lungenkrebs betrug 9,1 Monate, mit Brustkrebs 7,7 Monate, mit Eierstockkrebs 3,3 Monate und mit anderen Krebsarten zusammen 10 Monate (P=0,7).

Diskussion

Nahezu alle Krebsarten können Pleura-Fernmetastasen verursachen, die im Verlauf der Erkrankung zur Entwicklung eines bösartigen Pleuraergusses führen können. Ähnlich wie in mehreren früheren Studien wurde auch in unserer Studie festgestellt, dass der primäre Lungenkrebs die häufigste Ursache für einen bösartigen Pleuraerguss ist. Die zweithäufigste Ursache war Brustkrebs, die häufigste Krebsart bei Frauen in Estland. Überraschenderweise war die zweithäufigste Krebserkrankung bei Frauen, die Pleurametastasen verursachte, Lungenkrebs, obwohl Lungenkrebs in diesen Jahren in Estland allgemein an siebter bis achter Stelle der Krebserkrankungen bei Frauen stand.

Das Vorhandensein eines bösartigen Pleuraergusses schließt die Möglichkeit einer radikalen Krebsbehandlung aus, aber die Palliativmedizin spielt für diese Patienten eine wichtige Rolle. Die chemische Pleurodese ist eine der Möglichkeiten, die Entwicklung rezidivierender Pleuraergüsse zu vermeiden und so die Symptome zu lindern. Talkum scheint der am häufigsten verwendete Wirkstoff zu sein, der entweder in Form von Brei oder Pulver während der Thorakoskopie oder VATS in die Pleurahöhle insuffliert wird. Die VATS ermöglicht eine gleichmäßige Verteilung des Talkums in der Pleurahöhle unter direkter Sicht, was die Qualität der Pleurodese verbessern dürfte. Ein weiterer Vorteil ist die Möglichkeit, Pleurabiopsien zu entnehmen.

Es wurden hervorragende Langzeitergebnisse der Pleurodese nach Verwendung von Talkum berichtet – Erfolgsrate von 82,1-92,7. Es ist umstritten, ob mit Talkum-Slurry ähnliche Ergebnisse erzielt werden können wie mit Talkum-Insufflation. In zwei randomisierten Studien wurden für beide Methoden gleiche Ergebnisse berichtet, in Tierversuchen führte die Talk-Insufflation jedoch zu einer signifikant besseren Pleurodese im Vergleich zum Talk-Slurry. Die Umfrage unter englischsprachigen Ärzten ergab bessere Ergebnisse für die Talkuminsufflation im Vergleich zu anderen Methoden der Pleurodese.

Komplikationen traten bei 28 % unserer Patienten auf. Wie bereits in der Literatur berichtet, war Fieber die häufigste unerwünschte Wirkung der Talkumpleurodese. Wir beobachteten drei Fälle von Atemversagen, darunter einen Fall von ARDS. Das ARDS ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen bei der intrapleuralen Anwendung von Talkum mit einer gemeldeten Inzidenz zwischen 1,3 % und sogar 9 %. Es gab jedoch große Studien, in denen Talk verwendet wurde und in denen keine Fälle von ARDS auftraten. Es wird vermutet, dass die Verabreichung von mehr als 5 g Talk ein Risikofaktor für die Entwicklung eines ARDS ist.

Die Pleurodese mit einem chemischen Wirkstoff führt zu einer Entzündung des Pleuras und zur Produktion von Pleuraflüssigkeit, so dass eine postoperative Pleuradrainage zwingend erforderlich ist, um die Flüssigkeit abzuführen und eine optimale Angleichung der Pleuraoberflächen zu erreichen. In einer neueren Studie wurde eine schnelle Pleurodese während eines Krankenhausaufenthalts von weniger als 24 Stunden mit einer nur 2-stündigen Saugdrainage vorgeschlagen, aber in dieser Studie trat der Erguss im Vergleich zu früheren Studien häufiger wieder auf. Auch in Tierversuchen wurde nachgewiesen, dass die Pleurodese mit einer Pleuradrainage wirksamer ist.

In unserer Studie betrug die mediane Dauer der postoperativen Pleuradrainage 3 Tage. Zuvor wurde über eine Pleuradrainage von 5,3±0,2 Tagen nach thorakoskopischer Talkpleurodese berichtet, wobei in 6,1 % der Fälle die Drainagezeit 7 Tage überstieg. In unserer Studie wurde bei 12 % der Patienten eine verlängerte Pleuraflüssigkeit und damit eine verlängerte Pleuradrainage von mehr als 7 Tagen beobachtet.

Bei 13 Patienten wurde eine bilaterale Talkpleurodese durchgeführt, und in 10 der Fälle wurde die Pleurodese als ein Eingriff während derselben Narkose durchgeführt. Obwohl aus Angst vor mehr Komplikationen empfohlen wurde, keine gleichzeitige bilaterale Pleurodese durchzuführen, beobachteten wir eine ähnliche Morbidität und Mortalität sowohl nach einseitiger als auch nach gleichzeitiger bilateraler Pleurodese.

Die mittlere Überlebenszeit nach VATS-Talk-Pleurodese betrug bei unseren Patienten 8,4 Monate und übertraf damit die mittlere Überlebenszeit von 3,3 Monaten, die kürzlich in einer Studie mit einer ähnlichen Patientengruppe berichtet wurde. In einer der früheren Studien wurde eine mediane Überlebenszeit von 6,4 Monaten für Patienten mit thorakoskopischer Talkpleurodese berichtet. Ein besseres Überleben wurde bei Patienten beobachtet, die auf die Pleurodese ansprachen – 7,6 Monate gegenüber 2,6 Monaten bei Nichtansprechern.

Burrows et al. untersuchten prospektiv prognostische Faktoren wie den pH-Wert der Pleuraflüssigkeit, Glukose, das Ausmaß der Pleurakarzinose und den Karnofski-Leistungsstatus. Der einzige Prädiktor, der statistische Signifikanz erreichte, war der Karnofski-Score, keine andere Variable korrelierte mit dem Überleben. Heffner et al. fassten Daten aus zuvor veröffentlichten Serien zusammen und stellten fest, dass nur der pH-Wert der Pleuraflüssigkeit einen bescheidenen Vorhersagewert für die Wirksamkeit der Pleurodese und das Überleben hat. Patienten mit einem pH-Wert der Pleuraflüssigkeit von ≤7,28 hatten ein deutlich kürzeres Überleben als Patienten mit einem höheren pH-Wert der Pleuraflüssigkeit. Die Autoren kommen jedoch zu dem Schluss, dass der pH-Wert trotz der Korrelation eine unzureichende Vorhersagegenauigkeit für den klinischen Gebrauch besitzt, um Patienten zu identifizieren, die sich aufgrund eines schlechten Kurzzeitüberlebens keiner Pleurodese unterziehen sollten.

In unserer Studie haben wir das Überleben verschiedener primärer Krebsarten getrennt analysiert, aber keinen statistischen Unterschied festgestellt (Abb. 2). Kontroverse Ergebnisse wurden auch über den Einfluss des Ausmaßes der Pleurakarzinose auf das Überleben berichtet. Es wurde eine enge (inverse) Korrelation zwischen dem Überleben und der Ausdehnung der bei der Thorakoskopie beobachteten tumorösen Läsionen nachgewiesen, doch in der folgenden Aktualisierung der Serie wurde eine solche Korrelation nicht gefunden.

Wir hatten sechs postoperative Todesfälle. In allen Fällen waren neben der Pleura auch Fernmetastasen vorhanden. Aufgrund des retrospektiven Charakters der Studie war es uns nicht möglich, den Leistungsstatus aller unserer Patienten zu bestimmen. Dennoch kann man davon ausgehen, dass Patienten mit Metastasen an mehreren Stellen einen schlechteren Leistungsstatus haben. Unseren Daten zufolge scheinen multiple Metastasen ein Risikofaktor für den Tod nach einer Talkpleurodese zu sein.

Obwohl mehrere frühere Studien versucht haben, verschiedene prognostische Faktoren für die Pleurodese und das Überleben von Patienten mit einem bösartigen Pleuraerguss zu bestimmen, können derzeit keine definitiven Schlussfolgerungen gezogen werden. Dennoch benötigen auch Patienten mit einer kürzeren Lebenserwartung und einer höheren Wahrscheinlichkeit eines Pleurodeseversagens eine Behandlung ihres rezidivierenden Pleuraergusses, um ihre Lebensqualität zu verbessern. Unseren Ergebnissen zufolge benötigen Patienten mit multiplen Metastasen aufgrund des hohen Risikos einer postoperativen Mortalität nach einer Talkpleurodese eine weniger invasive Behandlung. In anderen Fällen kann nach geeigneter Patientenselektion ein angemessenes Überleben nach VATS-Talkpleurodese erwartet werden.