„Wenn der Patient im Krankenhaus sein muss, sollte man in der Akte deutlich machen, warum“, so David Schechter, MD, in Family Practice Management. „Wenn der Status des Patienten ‚Beobachtung‘ oder ’24-Stunden-Aufenthalt‘ und nicht ‚Aufnahme‘ lautet, sollte dies deutlich gemacht werden; für einige Versicherer ist dies von Bedeutung.“
„Wenn der Patient instabil ist, geben Sie an, wie. Dokumentieren Sie die akuten Bedürfnisse des Patienten (z. B. ’nicht in der Lage zu stehen oder zur Toilette zu gehen‘, ‚immer noch fiebrig‘, ‚erbricht alle vier Stunden trotz Compazin-Infusion‘), anstatt nur zu sagen, dass der Patient akute Bedürfnisse hat. Betonen Sie im Verlaufsbericht alle abnormalen Untersuchungsergebnisse, Vitalzeichen oder Laborwerte.“
Die klinische Dokumentation sollte in der Lage sein, eine Reihe grundlegender Fragen der Prüfer zu beantworten, darunter:
- Sind die Vitalzeichen des Patienten stabil?
- Hat der Leistungserbringer eine Diagnose gestellt?
- Wurde ein Behandlungsplan begonnen und gegebenenfalls geändert?
- Welche akuten Bedürfnisse liegen vor? Können diese Bedürfnisse durch niedrigere Pflegestufen abgedeckt werden?
- Hat der Leistungserbringer Alternativen zum Krankenhausaufenthalt in Betracht gezogen? Warum sind alternative Pflegeeinrichtungen nicht geeignet?
Krankenhäuser können proaktiv vorgehen, indem sie sicherstellen, dass die klinische Dokumentation den Behandlungsverlauf unterstützt, was es für die Prüfer der Auslastung und die Kostenträger einfacher macht, eine endgültige Entscheidung über die Angemessenheit zu treffen.
Krankenhausprogramme zur Auslastungssteuerung sollten auch stationäre Einweisungen überprüfen. Stationäre Aufnahmen sind ein Hauptgrund für die Verweigerung von Anträgen und RAC-Audits, da es sich dabei um teure Leistungen handelt.
„Wenn der Patient im Krankenhaus bleiben muss, sollten Sie in der Akte angeben, warum.“
Die durchschnittlichen nationalen Kosten pro stationärem Aufenthalt betrugen im Jahr 2015 11.259 US-Dollar, wie aus den jüngsten Daten des Healthcare Cost and Utilization Project hervorgeht. Damit machte die Krankenhausversorgung den größten Anteil an den gesamten Gesundheitsausgaben aus.
Die Kostenträger versuchen, die Kosten für stationäre Krankenhausaufenthalte zu senken, indem sie die medizinische Notwendigkeit von stationären Aufenthalten stärker prüfen als andere Krankenhausleistungen. Der am häufigsten genannte Grund für eine komplexe Verweigerung durch Medicare RACs war ein stationärer Kodierungsfehler, berichtete die AHA. Etwa 56 Prozent aller komplexen Ablehnungen im dritten Quartal 2016 waren auf einen stationären Aufenthalt zurückzuführen.
Die Medicare RACs werden auch auf der Grundlage eines Prozentsatzes der festgestellten unzulässigen Zahlungen bezahlt. Dies ist ein Anreiz für die Prüfer, sich auf Anträge zu konzentrieren, die mit höheren Erstattungssätzen verbunden sind, z. B. auf solche, in denen stationäre Leistungen aufgeführt sind.
Nutzungsmanagement ist kein neues Konzept für Krankenhäuser oder Gesundheitssysteme. Das CMS verlangt von den Krankenhäusern die Umsetzung von Plänen zur Nutzungsprüfung und die Einrichtung von Ausschüssen, die sich mit der Ressourcennutzung und der medizinischen Notwendigkeit befassen.
Das Nutzungsmanagement der Krankenhäuser hat sich jedoch erheblich weiterentwickelt, seit das CMS die Nutzungsprüfung vorschreibt. Da die Erstattungssätze sinken und die wertorientierte Vergütung sich durchsetzt, wird es für die Maximierung der Erstattung entscheidend sein, sicherzustellen, dass die richtige Versorgung zur richtigen Zeit erbracht wird.
Krankenhaus-Nutzungsmanagementprogramme sind entscheidend, um Anbietern dabei zu helfen, eine qualitativ hochwertige, kosteneffiziente Versorgung zu liefern, was zu einer Verringerung von Anspruchsverweigerungen und Gesundheitskosten führt.
Maximierung der Einnahmen durch Verbesserung der klinischen Dokumentation