Krankenhäuser kämpfen mit dem erschreckenden und lang anhaltenden „ICU-Delirium“

Als sein Fieber in die Höhe schoss, dachte er, jemand würde ihn in Brand stecken. Als die Pfleger ihn in ein MRT-Gerät schoben, dachte er, er würde in einen Ofen geschoben werden. Häufige Katheterwechsel kamen ihm wie sexueller Missbrauch vor. Dialyse? Er dachte, jemand würde Blut aus dem Körper einer toten Frau entnehmen und es ihm in die Venen spritzen.

Die schrecklichen, gewalttätigen Halluzinationen plagten David Jones, heute 39, während eines sechswöchigen Aufenthalts auf der Intensivstation des Northwestern Memorial Hospital in Chicago – und noch Monate nach seiner Entlassung. Er dachte, er würde verrückt werden, und fühlte sich sehr allein.

Er war es nicht.

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Ärzte und Krankenschwestern im ganzen Land haben erkannt, dass dieses Problem weit verbreitet ist, und führen nun eine ehrgeizige Kampagne durch, um die Praktiken auf den Intensivstationen zu ändern, damit weniger Fälle von „ICU-Delirium“ auftreten – eine plötzliche und intensive Verwirrung, die Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Paranoia umfassen kann.

Zwischen einem Drittel und mehr als 80 Prozent der Patienten auf der Intensivstation leiden während ihres Krankenhausaufenthalts an einem Delirium. Und ein Viertel aller Intensivpatienten leidet nach ihrer Entlassung an einer posttraumatischen Belastungsstörung, eine Rate, die mit PTBS-Diagnosen bei Kriegsveteranen und Vergewaltigungsopfern vergleichbar ist. Patienten mit Delirium auf der Intensivstation haben eine geringere Überlebenswahrscheinlichkeit, und wenn sie überleben, ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie langfristige kognitive Schäden erleiden.

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„Dies ist ein massives, massives Problem für die öffentliche Gesundheit“, sagte Dr. Wes Ely, ein Lungenarzt und Professor für Medizin und Intensivmedizin am Vanderbilt University Medical Center in Nashville, Tennessee,

Ely drängt seine Kollegen auf den Intensivstationen im ganzen Land, den Einsatz von Beruhigungsmitteln und Beatmungsgeräten zu reduzieren und die Patienten so schnell wie möglich auf die Beine zu bringen, um das Delirium zu minimieren. In seinen Vorträgen, mit denen er auf das Thema aufmerksam macht, zeigt er Patienten, die sich unterhalten und SMS schreiben, während sie an einem Beatmungsgerät hängen – eine deutliche Abkehr von der traditionellen Praxis, sie stark zu sedieren. Er zeigt auch Patienten, die trotz schwerer Verletzungen durch die Krankenhausflure spazieren.

Die „ICU Liberation Campaign“, deren Vorsitz Ely innehat, wird von der Society for Critical Care Medicine, einer Berufsgruppe für Intensivmediziner, organisiert. Wenn sie funktioniert, wird sie sowohl die Ergebnisse für die Patienten verbessern als auch die Krankenhauskosten senken.

Aber sie ist schwer zu verkaufen.

Trotz der hohen klinischen Belastung wird das Delirium auf der Intensivstation oft ignoriert. Intensivstationen sind so stressig, so laut und so schnelllebig, dass das Delirium oft übersehen wird.

„Es kann vorkommen, dass ein Patient einen Schock erleidet, während ein anderer neu intubiert werden muss, so dass die Leute viel zu tun haben“, sagte Dr. Matt Aldrich, ein Anästhesist, der die ICU Liberation Campaign am University of California, San Francisco, Medical Center, wo er die Intensivpflege für Erwachsene leitet, umgesetzt hat. „Das Delirium ist definitiv in den Hintergrund getreten.“

Es ist nicht so, dass die Kliniker nicht an die Protokolle glauben, sagte Aldrich. Es ist nur schwierig, Zeit für ihre Umsetzung zu finden. „Die Herausforderung besteht darin, sich selbst zu entschleunigen und die Dinge zu tun, die man tun muss. Es ist tägliche Arbeit. Es geht um Wartung“, sagte er. „Es geht darum, die kleinen Dinge nicht schleifen zu lassen und in alte Muster zu verfallen.“

Patienten am Leben erhalten – aber zu einem hohen Preis

In gewisser Weise ist das Delirium auf der Intensivstation ein Problem, das aus dem Erfolg geboren wurde: Die heutigen Intensivstationen halten Patienten am Leben, die noch vor 20, 10 oder sogar fünf Jahren nicht überlebt hätten. Die Intensivstationen haben es geschafft, Probleme wie Sepsis und akutes Atemnotsyndrom so weit einzudämmen, dass sie eine riesige Population von „ICU-Überlebenden“ hervorgebracht haben – Patienten, die zwar überleben, aber geistig und psychisch stark beeinträchtigt sind.

„Früher nannten wir es ICU-Psychose“, sagt Justin DiLibero, ein Fachkrankenpfleger, der sich für die Reduzierung des ICU-Delirs auf den neurologischen und chirurgischen Intensivstationen des Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston einsetzt. „Wir wussten, dass dies häufig vorkommt, dachten aber, dass es den Patienten besser geht, wenn sie nach Hause kommen. Jetzt wissen wir, dass sie als eine Person ins Krankenhaus kommen und als eine andere wieder gehen.“

Familienangehörige sind oft die ersten, die bemerken, dass ihre Lieben „nicht sie selbst sind“. Die Patienten können sich paranoid verhalten, in Wut ausbrechen oder einfach nur albern wirken, indem sie zum Beispiel große Galas planen, während sie noch intubiert sind.

Die genauen Ursachen für ein Delirium auf der Intensivstation sind zwar noch nicht vollständig geklärt, aber zu den Risikofaktoren gehören offenbar die Beatmung, die die Sauerstoffzufuhr zum Gehirn verringern kann, und eine starke Sedierung, insbesondere mit Benzodiazepinen, die neurotoxische Wirkungen haben können. Unbeweglichkeit und körperliche Einschränkungen scheinen ebenfalls zur psychischen Belastung beizutragen. Schlafmangel, laute Alarme, ständiges Drängen von Krankenschwestern und Ärzten und die Unfähigkeit der Patienten, ihre Hörgeräte und Brillen aufzubewahren, können ebenfalls dazu beitragen.

Die Auswirkungen können noch lange nach der Entlassung anhalten.

„Sobald ich nach Hause kam, hatte ich kognitive Probleme, wirklich schlimme Panikattacken, Flashbacks, alles sehr grauenhaft“, sagte Jones. „Ich fühlte mich, als hätte ich Monate der Folter hinter mir. Ich hatte Angst, schlafen zu gehen. Ich wachte schweißgebadet auf.“

Jones war 2012 mit Magenschmerzen ins Krankenhaus gekommen, die sich als akute nekrotisierende Pankreatitis herausstellten. Seine Bauchspeicheldrüse verdaute sich buchstäblich selbst; dann begannen seine anderen Organe zu versagen. Er wurde an die lebenserhaltenden Maßnahmen angeschlossen: Er wurde an ein Beatmungsgerät angeschlossen, bekam eine Dialyse und wurde über eine Sonde ernährt. Der stämmige und athletische Jones verlor 70 seiner 260 Pfund. Neun Tage nach seinem Krankenhausaufenthalt versammelten die Ärzte seine Familie, um sich von ihm zu verabschieden.

Dank der Operation, einer Flut von Antibiotika und engagiertem Krankenhauspersonal überlebte Jones. Er ist unglaublich dankbar für die Pflege, die er erhalten hat.

Aber er ist auch wütend, jetzt, da er weiß, wie weit verbreitet das Delirium auf der Intensivstation ist, dass niemand mit ihm oder seiner Familie über die mentalen und psychologischen Probleme gesprochen hat, mit denen so viele Intensivpatienten konfrontiert sind.

„Ich dachte: ‚Warum in aller Welt ist das nicht in den Anweisungen nach der Entlassung enthalten?'“ sagte Jones in einem Telefoninterview aus Chicago, wo er inzwischen wieder als Rechtsanalytiker arbeitet. „Sie waren so glücklich, dass sie mein Leben gerettet hatten. Aber niemand hat mir gesagt, dass ich mit so etwas rechnen muss.“

Eine Kultur des „Schutzes“ von Patienten durch Sedierung

Ely war immer stolz auf die Arbeit auf seiner Intensivstation. Aber in den späten 90er Jahren begann er, etwas zutiefst Beunruhigendes zu bemerken: Vielen seiner Patienten ging es nicht gut, nachdem sie das Krankenhaus verlassen hatten. Einige waren schwer beeinträchtigt. Viele konnten nicht mehr zur Arbeit zurückkehren.

„Sie konnten ihr Auto nicht finden oder ihr Scheckbuch nicht ausgleichen“, sagte er. „Wir fragten uns: ‚Was ist mit ihnen auf der Intensivstation passiert? Was ist schief gelaufen?'“

Ely war erschüttert von den Begegnungen, aber als er versuchte, das Thema bei anderen Intensivmedizinern, Intensivmedizinern oder sogar bei den National Institutes of Health zur Sprache zu bringen, bekam er keine Unterstützung.

Seine Forderung, die Fixierung und Sedierung von Patienten zu lockern, stieß auf eine, wie Ely sagt, tief verwurzelte – und zutiefst paternalistische – Kultur der Intensivstation. „Die Idee war lange Zeit: ‚Wir wollen Sie bewusstlos halten, damit Sie nicht leiden müssen.'“ so Ely. „Wir dachten, wir würden die Patienten ‚beschützen‘.“

Es gab auch praktische Probleme: Stark sedierte Patienten sind für das Pflegepersonal viel einfacher zu behandeln als Patienten, die verängstigt, aufgeregt oder schmerzgeplagt sind. Und es kann sehr schwierig sein, ein Delirium bei Patienten zu erkennen, die lethargisch sind und nicht bei Bewusstsein zu sein scheinen – aber vielleicht trotzdem Wahnvorstellungen haben und leiden. „Sie sagten mir, ich läge im Koma“, so Jones. „Aber ich war mir dessen bewusst.“

Ely hat die letzten zwei Jahrzehnte damit verbracht, sich mit diesem Thema zu befassen und die Art von Daten zu sammeln, die seine Kollegen zu überzeugen beginnen. Eine Studie aus dem Jahr 2013 zeigte beispielsweise, dass fast 75 Prozent der Patienten auf der Intensivstation während ihres Krankenhausaufenthalts ein Delirium entwickelten. In etwa einem Drittel dieser Fälle waren die kognitiven Probleme so schwerwiegend, dass sie sogar ein Jahr nach der Entlassung ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma imitierten.

Um solche Schäden zu minimieren, entwickelte Ely ein ABCDEF genanntes Protokoll, das Schritte wie die Beurteilung auf Delirium, die kluge Wahl der Sedierung und die frühzeitige Mobilisierung der Patienten umfasst.

Wenn die Verfahren umgesetzt werden, scheinen sie Wunder zu wirken.

Am Beth Israel Deaconess Medical Center haben die Pflegeteams auf den medizinischen Intensivstationen die Zahl der Patienten im Delirium seit 2012 um 60 Prozent reduziert, was zu Kosteneinsparungen von mehreren Tausend pro Patient geführt hat. Sie erreichten dies, indem sie die Patienten sorgfältig auf Delirium untersuchten, sich vergewisserten, dass mehrere Mitglieder des Pflegeteams diesen Einschätzungen zustimmten, und dann die Sedierung und insbesondere den Einsatz von Benzodiazepinen reduzierten, wann immer dies möglich war.

„Wir besprachen jeden Tag jeden Patienten, und das Delirium war Teil der Diskussion“, sagte DiLibero, die Fachkrankenschwester, die das Projekt leitete, das von der American Association of Critical-Care Nurses (Amerikanischer Verband der Krankenschwestern und -pfleger in der Intensivpflege) finanziert wurde, die vor kurzem einen Praxisalarm über das Delirium für ihre Mitglieder herausgab. Wenn die Krankenschwestern nicht sicher waren, was sie tun sollten, so DiLibero, konnten sie so genannte „Nurse Champions“ hinzuziehen, die als Mentoren und Anführer fungieren.

Die Suche nach Delirium ist besonders bei älteren Patienten wichtig. Ohne eine sorgfältige Beurteilung können ältere Patienten mit Delirium fälschlicherweise als dement diagnostiziert und unnötigerweise in Pflegeheime eingewiesen werden.

Das Projekt im Beth Israel hat so gut funktioniert, dass es von anderen Intensivstationen in anderen regionalen Krankenhäusern übernommen wurde. Aber es war nicht einfach, dorthin zu gelangen. DiLibero arbeitet seit 2010 an diesem Thema. Sein Engagement wurde ausgelöst, als er sah, wie viele Patienten auf der Intensivstation, darunter auch seine eigene Großmutter, dem Delirium erlagen.

„Es hat Jahre konzertierter Bemühungen gebraucht, um an diesen Punkt zu gelangen“, sagte er. „Es ging darum, eine Kultur zu verändern.“ Dieser Wandel ist jetzt auf seiner Station spürbar.

„Als ich auf der Intensivstation anfing, wurden alle Patienten, die intubiert werden sollten, sediert, und zwar ziemlich stark“, sagte DiLibero. „Jetzt gibt es Patienten, die keine Beruhigungsmittel mehr bekommen, aber immer noch an einem Beatmungsgerät hängen. Ich hätte nie gedacht, dass ich das erleben würde.“

Während man sich einig ist, dass es wichtig ist, Delirien so weit wie möglich vorzubeugen, bleiben noch viele Fragen offen, wie man sie am besten behandelt, wenn sie bereits eingetreten sind. Das Vanderbilt ist eines der wenigen Krankenhäuser, die ein Behandlungszentrum für die Zeit nach der Intensivstation anbieten; es wurde 2012 eröffnet und zieht Patienten aus dem ganzen Land an. Im Zentrum werden die Patienten von einem Team behandelt, zu dem ein Intensivmediziner, eine Krankenschwester, ein Apotheker, ein Case Manager und ein Neuropsychologe gehören, die zusammenarbeiten, um den Patienten zu helfen, ihre Symptome zu verstehen und zu lindern.

Jones sagte, dass die Therapie in Chicago ihm sehr geholfen hat und dass er unter anderem sein Zimmer auf der Intensivstation besucht hat, um seine Halluzinationen besser zu verstehen.

Er hat sich auch verpflichtet, öffentlich über seine Erfahrungen zu sprechen, in der Hoffnung, dass andere nicht so leiden müssen wie er. Und er trägt immer eine sorgfältig formulierte Lebensanweisung in seiner Aktentasche mit sich, die klarstellt, dass jede intensive Behandlung, die er möglicherweise benötigt, auf eine Weise erfolgt, die weniger wahrscheinlich ein Delirium verursacht.

„So schlimm meine Krankheit auch war“, sagt er, „die Zeit nach der Intensivstation war traumatischer.“