Komplikationen im Zusammenhang mit einem Herzinfarkt

Störungen der Herzfrequenz, des Rhythmus und der Erregungsleitung

Rhythmusstörungen treten häufiger auf als jede andere Komplikation eines Herzinfarkts, wobei die Inzidenz irgendeiner Art von Störung bei nahezu 100 % liegt. Obwohl diese lebensbedrohlich sein können, treten bei vielen Patienten nur selbstlimitierende Rhythmusstörungen mit minimalen hämodynamischen Auswirkungen auf. Patienten mit einem Herzinfarkt werden in der Regel in eine Koronarstation eingewiesen, wo mit der Behandlung von Rhythmusstörungen, die hämodynamische Probleme verursachen oder verursachen können, oder von Vorstufen eines Herzstillstands begonnen werden kann.

Traditionell werden Rhythmusstörungen in Bezug auf das kardiale Ereignis als früh oder spät klassifiziert. Frühe Rhythmusstörungen, die innerhalb der ersten 24-48 Stunden auftreten, sind auf eine Myokardischämie zurückzuführen und stehen in keinem Zusammenhang mit dem Ausmaß des MI. Es ist unwahrscheinlich, dass die Rhythmusstörungen wieder auftreten, und falls doch, bedeutet dies keine ungünstige Prognose.

Spät auftretende Rhythmusstörungen treten nach 48 Stunden auf und spiegeln das Ausmaß der ventrikulären Schädigung wider. Sie werden wahrscheinlich wieder auftreten und weisen auf eine ungünstige Prognose hin. Aus pflegerischer Sicht muss die Aufmerksamkeit darauf gerichtet werden, die Ursache der Rhythmusstörungen wie Schmerzen, Angst, Hypoxie, Azidose oder Elektrolytungleichgewicht zu erkennen und zu lindern. Herzrhythmusstörungen, die auftreten, nachdem sich der Herzinfarkt vollständig entwickelt hat, sind mit größerer Wahrscheinlichkeit auf andere Komplikationen wie ein ventrikuläres Aneurysma oder eine Herzinsuffizienz zurückzuführen, die weiter unten erörtert werden.

Kardiogener Schock

Der Begriff kardiogener Schock wird verwendet, um ein komplexes Syndrom zu beschreiben, das mit einer unzureichenden Durchblutung lebenswichtiger Organe – vor allem des Gehirns, der Nieren und des Herzens – einhergeht. Er tritt bei 15 Prozent der MI-Patienten auf, und von diesen sterben 90 Prozent trotz der jüngsten Fortschritte in der Therapie. Das größte Risiko besteht bei Patienten mit einem anterioren Infarkt oder bei Patienten, die mehr als 40 Prozent des funktionellen Myokards verloren haben. Die meisten Todesfälle ereignen sich innerhalb der ersten 24 Stunden, obwohl eine kleine Anzahl von Patienten erst nach mehr als sieben Tagen stirbt.

Der kardiogene Schock wird durch eine massive irreversible Schädigung des Herzmuskels verursacht, so dass eine frühzeitige Behandlung von Herzrhythmusstörungen seine Entstehung verhindern kann. Maßnahmen zur Verkleinerung des Infarkts, wie z. B. eine frühzeitige Thrombolyse und Betablocker, können nützlich sein (DoH, 2000).

Das pflegerische Management umfasst die Senkung des Sauerstoffbedarfs des bereits geschädigten Myokards, die Verhinderung der Infarktausweitung und die Aufrechterhaltung der Durchblutung der lebenswichtigen Organe. Der Patient mit kardiogenem Schock präsentiert sich kalt, verschwitzt und zyanotisch mit schneller, flacher Atmung, Hypotonie und Tachykardie. Der geistige Zustand des Patienten verändert sich in der Regel und spiegelt die schlechte zerebrale Durchblutung wider – diese Veränderungen umfassen Reizbarkeit und Unruhe und können bis zum Koma führen. Neben der körperlichen Pflege muss die Pflegekraft auch psychologische Unterstützung anbieten. Einige Patienten werden erkennen, dass sie sich wahrscheinlich nicht mehr erholen werden, und eine sorgfältige und einfühlsame Pflege muss sicherstellen, dass die Patienten ihre letzten Stunden in trauter Zweisamkeit mit ihren Familien verbringen.

Herzruptur

Nach Herzrhythmusstörungen und kardiogenem Schock ist die Ruptur die häufigste Todesursache nach einem akuten MI. Eine Herzruptur ist bei 10 % der akuten MIs eine Komplikation und tritt in der Heilungsphase nach etwa fünf bis neun Tagen auf. Seit der Einführung der thrombolytischen Therapie scheint sich das maximale Risiko jedoch auf die ersten 24 Stunden zu verschieben (Jowett und Thompson, 1995). Es wurden Versuche unternommen, das Risiko durch eine frühzeitige Behandlung mit Betablockern zu verringern (DoH, 2000). Das Risiko scheint bei Bluthochdruck oder einem ausgedehnten Herzinfarkt höher zu sein, und es ist bei Frauen viermal häufiger als bei Männern. Die häufigste Einstichstelle ist die linke Herzkammer, die sich durch Brustschmerzen, Hypotonie und Dyspnoe bemerkbar macht. Der Tod tritt aufgrund des Hämoperikards und der daraus resultierenden Herztamponade, die zu einem Herzstillstand mit pulsloser elektrischer Aktivität führt, rasch ein.

Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz ist eine der schwereren Komplikationen des Herzinfarkts und resultiert aus der Unfähigkeit des Herzens, eine ausreichende Herzleistung für die metabolischen Anforderungen des Körpers zu erbringen (Thompson und Webster, 1992). Herzinsuffizienz ist eine Komplikation von 25-50 % der akuten Herzinfarkte, die durch den Verlust der Kontraktilität des geschädigten Myokards im Zuge des Umbaus des linken Ventrikels entsteht. Sie entwickelt sich in der Regel schleichend in den ersten Tagen nach dem Infarkt.

Die Symptome sind in der Regel nicht auf die verminderte Herzleistung zurückzuführen, sondern auf die Kompensationsmechanismen des Körpers zur Aufrechterhaltung einer angemessenen Leistung. Zum Beispiel führt eine Flüssigkeitsretention zu einem Lungen-/Peripherieödem und eine erhöhte Sympathikusaktivität zu einer Tachykardie. In schweren Fällen kann der Zustand schnell zu einem kardiogenen Schock fortschreiten. Das pflegerische Management zielt darauf ab, die Belastung des Herzmuskels zu reduzieren und die Auswirkungen der Therapie zu beobachten, z. B. Flüssigkeitsbilanz, Tagesgewicht, Blutdruck, Herzfrequenz, Belastbarkeit und damit verbundene klinische Merkmale.

Angina pectoris

Rezidivierende und anhaltende anginöse Symptome können in der frühen Postinfarktphase auftreten und sind mit einer ungünstigen Prognose verbunden. Anginale Schmerzen sind auf den erhöhten Sauerstoffbedarf des lebensfähigen Herzmuskels zurückzuführen. Bei diesen Patienten können eine Herzkatheteruntersuchung und eine chirurgische Revaskularisierung angezeigt sein.

Thromboembolie

Diese entsteht durch die Entwicklung eines muralen Thrombus im akut entzündeten Endokard, in der Regel nach einem großen Q-Wellen-Infarkt (vom Endokard zum Epikard), oder wenn sich ein ventrikuläres Aneurysma entwickelt hat. Sie tritt im Allgemeinen ein bis drei Wochen nach dem Infarkt auf und ist für drei Prozent der Todesfälle verantwortlich (Swanton, 1994). Bei diesen Patienten geht es in erster Linie darum, ob sie eine systematische Embolie entwickeln werden. Eine prophylaktische Antikoagulation hat sich bei echokardiographischem Nachweis eines Wandthrombus als nützlich erwiesen.

Lungenembolie (PE) ist selten, ebenso wie die tiefe Venenthrombose (DVT). Letztere entsteht durch eine Kombination aus niedrigem Herzzeitvolumen, schlechtem peripheren Blutfluss, längerer Bettruhe und den Auswirkungen einer Diuretikatherapie. Die Patienten werden frühzeitig mobilisiert, in der Regel innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme nach einem MI, um Komplikationen wie PE und TVT zu vermeiden.

Perikarditis

Diese ist oft akut und tritt in der Regel 24-72 Stunden nach einem MI auf. Sie wird bei 20 Prozent der Patienten nach einem Q-Wellen-MI beobachtet. Sie ist in der Regel vorübergehend, gutartig und selbstlimitierend, aber die Symptome können sehr belastend sein. Die Schmerzen treten typischerweise in der Herzgegend auf, verschlimmern sich beim Einatmen und lassen nach, wenn man sich aufrichtet oder nach vorne lehnt. Häufig liegt eine Pyrexie vor, und es kann ein Perikardgeräusch zu hören sein. Die Schmerzen sind jedoch so typisch, dass sie allein aufgrund der Anamnese vermutet werden sollten. Die Pflege besteht darin, den Patienten bequem zu halten und die Schmerzen zu lindern, in der Regel mit nichtsteroidalen Entzündungshemmern wie Ibuprofen (Swanton, 1994). Bei einigen Patienten können die Symptome der Perikarditis schlimmer sein als die Symptome der MI. Daher ist es wichtig, dass das Pflegepersonal den Patienten die Angst nimmt und betont, dass es sich um einen vorübergehenden Rückschlag auf dem Weg zur vollständigen Genesung handelt.

Kammerscheidewanddefekt

Diese strukturelle Komplikation tritt in zwei Prozent der Fälle als Spätkomplikation in den Tagen drei bis fünf auf. Es entsteht ein Loch in der Kammerscheidewand, was zu einem Links-Rechts-Shunt mit nachfolgendem kardiogenem Schock, pulmonaler Kreislaufüberlastung und schwerem Lungenödem führt. Zum Zeitpunkt der Ruptur können Schmerzen in der Brust auftreten. Die Behandlung besteht in einer frühzeitigen chirurgischen Intervention und dem Einsetzen eines Dacron-Transplantats über dem Loch.

Kammeraneurysma

Die Bildung eines Aneurysmas erfolgt in 10-15 % der Fälle nach einer ausgedehnten Zerstörung des Herzmuskels und dessen Ersatz durch Narbengewebe. Während der Ventrikelsystole wölbt sich das Aneurysma nach außen und verringert die Auswurffraktion, indem es die Kraft der Herzmuskelkontraktion absorbiert. Dadurch wird ein Teil des linksventrikulären Schlagvolumens gestohlen.

Das Aneurysma kann als Brennpunkt für abnorme elektrische Aktivität und auch als Ort der Thrombenbildung dienen. Wenn es zum Tod kommt, ist dies entweder auf Arrhythmie oder Embolien zurückzuführen und nicht auf eine Herzruptur. Patienten mit einem ventrikulären Aneurysma werden häufig aufgrund einer refraktären linksventrikulären Insuffizienz oder wiederkehrender Angina pectoris identifiziert. Die Behandlung erfolgt chirurgisch durch eine linksventrikuläre Aneurysmasektomie (Swanton, 1994).

Ruptur der Papillarmuskeln

Diese seltene Komplikation betrifft ein Prozent der Patienten, von denen jedoch 70 Prozent innerhalb der ersten 24 Stunden sterben. Die Ruptur der Papillarmuskeln tritt in der Heilungsphase auf, meist als Komplikation eines inferioren oder anteroseptalen Infarkts. Es kommt zu einem plötzlichen Auftreten von Mitralinsuffizienz und Herzversagen. Die Behandlung ist chirurgisch und umfasst einen dringenden Klappenersatz.

Dressler-Syndrom

Einige Texte beschreiben dies als Post-MI-Syndrom. Es stellt sich als Pleuroperikarditis dar, die innerhalb der ersten 12 Wochen nach einem akuten MI auftritt. Die Perikarditis ist eine Folge des Herzinfarkts und wird durch einen abnormen Autoimmunmechanismus ausgelöst. Dieses Syndrom ist selten schwerwiegend, kann aber für den Patienten, der sich noch von einem akuten Herzinfarkt erholt, belastend und beängstigend sein. Es wird in erster Linie mit Entzündungshemmern und erst in letzter Instanz mit Steroiden behandelt.

Schulter-Hand-Syndrom

Schmerzen und Steifheit in der linken Schulter treten zwei bis acht Wochen nach dem Infarkt auf, und es kann zu Schmerzen und Schwellungen in der Hand kommen. Bei frühzeitiger Mobilisierung des Patienten ist dies eine seltene Komplikation geworden. Sie wird mit Physiotherapie behandelt und ist in der Regel nach zwei Jahren abgeklungen.

Psychische Probleme und Depressionen