Joghurt bei Vaginitis

Joghurt bei Vaginitis

Oktober 2001; Band 4; 109-112

Von Nassim Assefi, MD

Vaginitis ist einer der häufigsten Gründe, warum eine Frau einen Gynäkologen aufsucht, und man schätzt, dass sie die Ursache für 10 Millionen Patientenbesuche pro Jahr ist.1 Bakterielle Vaginose (BV) und Hefepilzinfektionen sind die häufigsten Ursachen für Vaginitis bei Frauen im gebärfähigen Alter und machen etwa 50 % bzw. 25 % der Fälle aus.2 Da es rezeptfreie topische Antimykotika und ein wachsendes Arsenal an alternativen Medikamenten gibt, versuchen viele Frauen, vaginale Symptome selbst zu behandeln, bevor sie einen Arzt aufsuchen.

Joghurt ist eines der billigsten und ältesten bekannten nicht verschreibungspflichtigen Mittel gegen Vaginitis, das erstmals 1908 vom Nobelpreisträger Elie Metchnikoff empfohlen wurde.3 Während sich die Mediziner im letzten Jahrhundert über den Wert der Lactobacillus-Therapie mit Joghurt bei Vaginitis unschlüssig waren, haben die Patientinnen weiterhin Joghurt (sowohl oral eingenommen als auch als Spülung) zur Behandlung ihrer Vaginalsymptome verwendet. Ein zunehmendes Verständnis der vaginalen Physiologie und der Krankheitserreger unterstützt die biologische Plausibilität der Verwendung von exogenen Lactobacillus aus Joghurt zur Wiederherstellung der vaginalen Gesundheit; allerdings müssen begrenzte In-vitro-Studien und klinische Versuche die laue Begeisterung der konventionellen Ärzte für diese gängige alternative Praxis noch erwärmen.

Pathophysiologie

Die östrogenhaltige Vagina kann man sich als eine Festung vorstellen, die von Laktobazillen heftig bewacht wird, die Milchsäure (zur Aufrechterhaltung eines feindlichen vaginalen pH-Werts von 4,0-4,5) und bakterizide Stoffwechselprodukte wie Wasserstoffperoxid (H2O2) als Waffen gegen andere Organismen produzieren. Hefevaginitis tritt auf, wenn das vaginale Ökosystem gestört ist und Candida-Organismen überhand nehmen. BV entsteht durch die Vermehrung von Gardnerella vaginalis und anaeroben Bakterien.

Eine erfolgreiche orale Joghurt-Therapie hängt vom Überleben der Laktobazillen durch die gastrointestinale Verarbeitung ab, da man annimmt, dass eine therapeutische vaginale Kolonisierung durch anale Migration erfolgt. Die Behandlung von Vaginitis durch die Wiederbesiedlung mit Lactobacillus wurde erstmals 1933 beschrieben und ist nach wie vor die Grundlage für die Verwendung von Joghurt, der eine natürliche Quelle für Lactobacillen ist, zu diesem Zweck. Eine wirksame topische Behandlung mit Joghurt (Joghurt-Dusche) erfordert das Anhaften von exogenen Laktobazillen an den Vaginalzellen.

Obwohl das Wissen um gram-positive Stäbchen, die die Flora gesunder Vaginas dominieren, bis in die späten 1800er Jahre zurückreicht,4 ist die eindeutige Definition der Gattung Lactobacillus nach wie vor ein schwieriger und mühsamer Prozess. Lactobacillus acidophilus, die vorherrschende Lactobacillus-Spezies in der normalen Vagina, erzeugt H2O2, was im Vergleich zu nicht H2O2-produzierenden Lactobacillen mit einer geringeren BV und Hefevaginitis korreliert, und überlebt auch die Verdauung. Es hat sich jedoch gezeigt, dass Lactobacillus-Stämme aus Joghurt, einschließlich L. acidophilus, eine schlechtere Adhärenz an vaginalen Epithelzellen aufweisen als Stämme aus der menschlichen Vagina.5

Klinische Studien

Hindernisse für die Akzeptanz der Joghurttherapie bei Vaginitis sind auf mehrere Faktoren zurückzuführen: die leichte Verfügbarkeit von topischen und oralen antimikrobiellen Mitteln (Metronidazol und Clindamycin für BV und Antimykotika für Hefeinfektionen), die uneinheitliche Qualität der auf dem Markt befindlichen Joghurtprodukte und der Mangel an randomisierten, doppelt verblindeten, placebokontrollierten Studien.6 Dennoch haben die häufige Verwendung alternativer Arzneimittel bei Vaginitis (42 % der Patientinnen mit chronischer Vaginitis in einer Studie, von denen 50 % angaben, Acidophilus-Tabletten und 21 % Joghurt zu verwenden7), das Wiederauftreten von Symptomen (insbesondere BV) trotz antimikrobieller Therapie2 und die Betonung der Vermeidung von Arzneimitteln während der Schwangerschaft8 in der medizinischen Fachwelt Interesse an der Möglichkeit eines Lactobacillus-Ersatzes durch Joghurt bei Vaginitis geweckt.

Literaturrecherchen in Pubmed, Cochrane Collaboration, CINDAHL, Biosis, Embase und dem Alternative Medicine Alert Index unter Verwendung von „yogurt“, „yougurt“, „yoghurt“ und „vaginitis“ als Schlüsselwörter ergaben vier relevante Studien.

In einer offenen, siebentägigen Studie von Neri und Kollegen wurden 64 schwangere Frauen mit BV nach dem Zufallsprinzip zweimal täglich Joghurt-Douches oder Essigsäuretampons verabreicht.9 Zwanzig Frauen, die die Behandlung ablehnten, dienten als Kontrolle. Zur Herstellung von Joghurt-Duschen wurden 10-15 ml handelsüblicher Joghurt mit einer kleinen Menge Wasser versetzt (die nach der Pasteurisierung hinzugefügten Kulturen enthielten mehr als 108 koloniebildende Einheiten (KBE)/mL von L. acidophilus) und die Spritze mit dem verflüssigten Joghurt 4-6 cm tief in die Scheide eingeführt. Die Wirkung der Behandlung wurde vier und acht Wochen nach Beendigung bewertet; die Heilung von BV wurde durch das Fehlen der Amsel-Kriterien definiert (übelriechender Ausfluss, pH > 4,5, positiver Amintest und klebrige Zellen auf dem Nasspräparat).10 Zwei Monate nach der Behandlung waren 88 % der Frauen, die Joghurt-Duschen verwendeten, gegenüber 38 % der Frauen, die Essigsäuretampons verwendeten, und 5 % der Frauen ohne Behandlung frei von BV (P < 0,05 zwischen allen Gruppen).

Zu den Stärken der Studie gehören die Verwendung von klinischen und Laborergebnissen für die Eradikation von BV und ein relativ langer Nachbeobachtungszeitraum. Zu den Schwächen gehören die Auswahl von nicht-randomisierten Patienten als unbehandelte/natürliche Kontrollgruppe sowie das Fehlen einer Gruppe mit pasteurisiertem/nicht-Lactobacillus-Joghurt, um zu zeigen, dass Lactobacillus der aktive Bestandteil der Therapie war.

Eine kleinere, unkontrollierte japanische Studie mit vaginal verabreichtem Joghurt für Frauen mit BV zeigte eine klinische und labortechnische Eradikation von BV in 55 % der Fälle nach dreitägiger Anwendung.11

Hilton und Mitarbeiter führten eine Crossover-Studie mit Lactobacillus acidophilus-haltigem Joghurt (8 Unzen täglich) im Vergleich zu einer joghurtfreien Diät bei Frauen mit wiederkehrender Candida-Vaginitis durch.12 Infektionen wurden definiert als klinische Vaginalbeschwerden mit einer Gram-positiven Färbung für knospende Hefen, Pseudohyphäen, einem sauren vaginalen pH-Wert und einer positiven Kultur für Candida-Spezies; Kolonisation war eine positive Vaginalkultur ohne klinische Anzeichen einer Vaginitis.

Von 21 in Frage kommenden Patientinnen hielten sich nur 13 an das Protokoll (acht Patientinnen, die ursprünglich dem Joghurt-Arm zugewiesen worden waren, weigerten sich, sechs Monate später in die Kontrollphase einzutreten, da sie eine subjektive und klinisch bestätigte Besserung verspürten). Die daraus resultierende einarmige Untersuchung verfolgte 13 Patientinnen mit kulturell verifizierter Candida-Vaginitis ein Jahr lang: sechs Monate mit und sechs Monate ohne Joghurt-Einnahme. Es wurde ein signifikanter, dreifacher Rückgang der Candida-Infektionen bei denjenigen beobachtet, die Joghurt konsumierten, was durch einen ähnlichen Rückgang der vaginalen Kolonisierung bestätigt wurde. Weder die Patienten noch die klinischen Interviewer waren für die Behandlungszuweisung verblindet, obwohl die Kulturergebnisse von Technikern gemeldet wurden, die für ihre Identität verblindet waren.

Schließlich untersuchte die Gruppe von Shalev in einer Crossover-Studie die Häufigkeit von Vaginitis bei Frauen mit Hefepilzinfektionen, BV oder beidem, die nach dem Zufallsprinzip täglich etwa 8 Unzen Joghurt entweder mit oder ohne (pasteurisierte) lebende Lactobacillus-Kulturen (mindestens 108 KBE/ml L. acidophilus) zu sich nahmen.13 Die Patientinnen wurden in mindestens monatlichen Abständen von Ärzten untersucht, die gegenüber der Art des eingenommenen Joghurts verblindet waren. Candida-Vaginitis wurde wie in der Studie von Hilton definiert; BV wurde nach den Amsel-Kriterien definiert.

Nach zwei Monaten gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen der Candida-Vaginitis oder der Kolonisierung in den beiden Gruppen, aber die BV-Episoden waren bei denjenigen, die Lactobacillus-haltigen Joghurt zu sich nahmen, signifikant geringer (etwa 50 %). Von 46 Patienten, die jeder der beiden Gruppen zugeteilt wurden, schlossen jedoch nur sieben das gesamte Protokoll ab, und der Unterschied bei den BV-Infektionen zwischen den beiden Gruppen nahm mit der Zeit ab.

Nebenwirkungen, Allergien und Wechselwirkungen mit Arzneimitteln

Bislang wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen nach der Einnahme von Joghurt oder der Vaginaldusche mit Joghurt berichtet.14

Es wurden zwar einige Fälle von Laktobazillämie bei stark immunsupprimierten Personen berichtet, aber alle Fälle sprachen auf eine Standard-Antibiotikatherapie an.6 Spülungen, insbesondere Hochdruckspülungen, können Beckenentzündungen, Eileiterschwangerschaften und Bauchfellentzündungen verursachen.15 Lactobacillus acidophilus-haltiger Joghurt sollte 2-3 Stunden nach einer Antibiotikagabe eingenommen werden, um das Absterben der Bakterien zu verhindern. Die Wirksamkeit der Laktobazillen nimmt auch in Gegenwart von Alkohol ab.15 Schließlich kann Joghurt, der Milch oder Milchprodukte enthält, die nach der Fermentation zugesetzt werden (wie viele der in den Vereinigten Staaten erhältlichen Joghurtprodukte), bei Personen mit Laktoseintoleranz Magen-Darm-Störungen hervorrufen.16

Dosierung und Formulierung

Die Verabreichung von Laktobazillen durch Joghurt ist aus mehreren Gründen problematisch. Joghurt ist ein Lebensmittel, das in seiner Zusammensetzung nicht geregelt ist und über das noch nicht einmal ein vollständiges Verständnis besteht. Obwohl Joghurt Lactobacillus bulgaricus und Streptococcus thermophilus enthalten muss, um verkauft werden zu können,17 kann er lebende Bakterienkulturen enthalten (die trotz der Werbung L. acidophilus enthalten können oder auch nicht), pasteurisiert sein oder nach der Pasteurisierung mehrere zugesetzte Kulturen enthalten (das häufigste Szenario bei den heute im Handel erhältlichen Joghurts). Außerdem stimmen die Angaben der Hersteller von Milchprodukten über das Vorhandensein bestimmter Laktobazillenarten nicht immer, wenn sie mikrobiologisch untersucht werden.18

Joghurt mit dem größten therapeutischen Potenzial zur Behandlung von Vaginitis sollte nach der Pasteurisierung zugesetzte Kulturen von H2O2 produzierenden Laktobazillen enthalten, vorzugsweise L. acidophilus. Bei Personen mit Laktoseintoleranz können Joghurtprodukte, die weniger verarbeitet sind und H2O2-produzierende Laktobazillen enthalten, wie bulgarischer Joghurt und Kefir, die gastrointestinalen Symptome minimieren. Es ist nicht bekannt, wenn auch biologisch unwahrscheinlich, ob der Fettgehalt des Joghurts die Lactobacillus-Besiedlung signifikant beeinflusst.

Die hohen Abbruchraten in den oben genannten Studien, Die hohen Abbruchraten in den oben genannten Studien, die Abneigung der Patientinnen gegen eine unordentliche topische Joghurttherapie im Genitalbereich, In-vitro-Studien, die auf eine verminderte Adhärenz der aus Joghurt gewonnenen Laktobazillen an den Vaginalzellen hindeuten, sowie die potenziellen Gefahren und die medizinische Voreingenommenheit im Zusammenhang mit dem Eintauchen in die Scheide legen nahe, dass die tägliche orale Einnahme von Joghurt die optimale Art der Anwendung ist. Obwohl es nur wenige qualitativ hochwertige Studien gibt, die eine standardisierte Dosierung und Behandlungsdauer vorschlagen, wird der Verzehr von 8 Unzen Joghurt täglich für eine Woche bei akuter Vaginitis (und einen Monat bei chronischer Vaginitis) BV oder Candida-Symptome bei denjenigen Frauen beseitigen, bei denen eine Joghurttherapie wirksam ist.

Schlussfolgerung

Zwei Studien über Joghurt-Dusche und eine Studie über oral eingenommenen Joghurt lassen auf einen klinischen Nutzen bei BV schließen.

Die orale Einnahme von Joghurt kann sowohl Candidainfektionen als auch die bakterielle Vaginose verbessern und ist mit einem sehr geringen Risiko verbunden. Der Mangel an Studien, in denen die Joghurttherapie mit konventionellen Behandlungen verglichen wurde, die uneinheitliche Produktqualität, der Mangel an qualitativ hochwertigen Studien, auf deren Grundlage eine standardisierte Dosierung und Behandlungsdauer festgelegt werden kann, und die Tatsache, dass ein erheblicher Teil der Frauen mit Vaginitis fälschlicherweise eine Candida- oder BV-Diagnose stellt, obwohl sie stattdessen Gonorrhoe, Chlamydien und Trichomonaden haben, schränken die allgemeine Empfehlung für Joghurt ein.

Empfehlung

Patientinnen mit bestätigten Diagnosen von Hefevaginitis oder bakterieller Vaginose können von der täglichen Einnahme von 8 oz Joghurt mit lebenden H2O2 produzierenden Laktobazillen zur Behandlung ihrer aktuellen und chronischen Vaginalsymptome profitieren; Joghurt-Dusche ist wahrscheinlich auch vorteilhaft, aber mit potentiell größeren Risiken verbunden.

Dr. Assefi ist Oberarzt (Kliniker-Lehrer) in den Abteilungen für Medizin und Geburtshilfe/Gynäkologie, Liaison für Komplementär- und Alternativmedizin, School of Medicine, University of Washington in Seattle.

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18. Hughes VL, Hillier SL. Mikrobiologische Eigenschaften von Lactobacillus-Produkten, die zur Kolonisierung der Vagina verwendet werden. Obstet Gynecol 1990;75:244-248.