Treatment / Management
重症患者管理の基本は、気道、呼吸、循環への初期注意に引き続き焦点が当てられている。 急速な血行動態の悪化の危険性から、毒性の徴候や症状が悪化した患者には気管内挿管を考慮する-喉頭鏡検査中の迷走神経性の低血圧と徐脈を相殺するためにアトロピンの前投与を提唱している者もいる
急速な悪化が明らかではない場合、患者は集中治療の監視下で心臓モニターに継続的にアクセスする必要がある。 病歴は、基礎疾患、摂取した製剤の種類（即時放出型か徐放型か）、共存薬、摂取時間に焦点を当てるべきである。 伝導異常を特定するために心電図を取得する。 アトロピンは重度のCCB毒性にはほとんど効果がない。
薬物誘発性強心剤障害による体液過剰のリスクを認識しながら、初期蘇生中は結晶質の静脈内投与を使用する。 したがって、脈圧変動または脳卒中量変動による体液反応の動的評価は価値があるかもしれない。
最後に、医療毒物学者または毒物管理センターと早期に相談する。
尿アルカリ化、血液透析、血液濾過などの従来の汚染除去措置は、CCB毒性では分布量が大きく親油性であるため、効果がない。 全腸洗浄が徐放性製剤の除去の主な手段である。
消化管解毒
早期介入患者における消化管解毒の有用性については、議論が存在する。 活性炭を1gm/kgの用量で1～2時間以内に投与することで最大の効果が得られる。 ボランティア研究では、アムロジピン摂取の2時間後に木炭を投与すると、対照群と比較して吸収が49%減少した。 除染方法としては、全腸洗浄（WBI）が望ましい。 徐放性製剤を大量に摂取した場合は、最大4時間までの活性炭の使用および/またはWBIを考慮する。 腸の音があり、閉塞や穿孔の証拠がなければ、活性炭を2～4時間ごとに0.5mg/kgの用量で継続することができる。
薬理療法
カルシウム
カルシウム投与の理論的根拠は、細胞外濃度の増加が、ブロックされていないL型カルシウムチャネルを介してカルシウムの流入を促進するというものである。 しかし、その効果はさまざまであり、重篤な毒性を伴う最適とはいえない。 カルシウムは低血圧および伝導障害を改善する可能性があるが、徐脈の管理にはあまり効果がない。 最適投与量は、報告に基づいて4.5～95.3mEq/Lの範囲にあり、識別可能な用量反応関係はないようである。
塩化カルシウムは、グルコン酸カルシウムに比べて重量ベースで3倍の元素カルシウムを含んでいる。 (10％塩化カルシウム：元素状カルシウム272mgまたは13.6mEq/1gアンプル；10％グルコン酸カルシウム：元素状カルシウム90mgまたは4.5mEq/1gアンプル）。 ただし、CaClは、血管外遊出による皮膚壊死のリスクがあるため、理想的には中心ラインから投与する。 推奨される初期投与量は、10％塩化カルシウムで10～20ml（グルコン酸カルシウムでは30～60ml）であり、臨床反応が不十分な場合は10～20分ごとにボーラスを繰り返し、さらに3～4回投与する。 カルシウムの効果は一過性であるため、一部の施設では、効果に応じて塩化カルシウムを滴定し、通常0.2～0.4ml/kg/時のカルシウム値をモニタリングしながら点滴することが推奨されている。 Kernsらは、点滴開始30分後および点滴中は2時間ごとにカルシウム値をモニタリングすることを推奨している。 グルコン酸カルシウムは末梢静脈からの投与が安全であるが、同じカルシウム量を達成するためにはより多くの量を必要とする。 CCBの過量投与時のカルシウムの過度の使用に関連し、急性尿細管壊死、肝壊死、脾梗塞およびカルシウムフィラキシーによる皮膚病変を伴う多臓器不全の症例が存在する。 ほとんどの開業医は、初期措置としてカルシウムを投与するが、毒性が再発または悪化した場合は、他の介入に切り替える。
インスリン
高リン血性ユーグリセミア（HIE）は、重度のカルシウムチャンネル遮断薬毒性に対する強力な治療として出現している。 実験モデルでは、CCB毒性により心筋の基質が遊離脂肪酸から炭水化物にシフトし、心筋の基質供給が損なわれることが示されている。 CCBはまた、インスリン分泌を減少させ、組織のインスリン抵抗性を生じさせ、グルコースの異化を妨げ、乳酸アシドーシスや代謝性アシドーシスを引き起こす。 このような状況下でインスリンを投与すると、これらの代謝の異常をすべて回復させることができる。 CCB中毒で使用されるインスリンの基礎は、ベラパミルの過量投与でプラセボ、エピネフリン、グルカゴン、カルシウムと比較して、心機能と生存率の改善を示したいくつかのイヌの研究に由来している。 高用量は通常必要で、低血糖と細胞内のカリウムシフトによる低カリウム血症という明らかな課題をもたらす。
現在のインスリン投与推奨量は、通常のインスリン1単位/kg静脈内ボーラスに続いて、1～10U/kg/時間の持続点滴である。 難治例ではそれ以上の投与量も許容される。 治療の目標は血行動態の安定と血管作動薬の休薬である。
インスリン治療を開始する前に、血糖値とカリウムをチェックする。 それぞれ200mg/dl、2.5meq/L以下であれば、ブドウ糖とカリウムの補給が必要です。
メチレンブルー
メチレンはグアニル酸シクラーゼを阻害し、環状グアノシン一リン酸（cGMP）を減少させて一酸化窒素合成を阻害するので冠状動脈バイパス後の血管拡張（全身血管抵抗低下）に対応できるのです。 血管拡張薬やHIE療法の補助薬として、CCB過量投与による難治性症例の治療に成功している。 尿、唾液、皮膚の青色変色は一過性で、24時間しか持続しない。
脂質エマルジョン静注療法
脂質エマルジョンは、血漿中に脂質相を作り、脂溶性の薬剤を血中の脂質相に引き込む油中水型エマルジョンである。 脂質乳剤の点滴は、ベラパミルやジルチアゼムなどの親油性の強い薬物を封じ込め、分布容積を減少させることができる。
また、脂質乳剤の点滴は、毒性代謝環境下の筋細胞に対して、持続的に脂肪酸エネルギー源を提供するという代謝促進理論が存在する。
CCB毒性における脂質乳剤療法の役割と効果は、ほとんどが動物実験と症例報告に基づくため、難治性ショックまたは従来の治療に反応しない重度の毒性にのみ推奨される。
米国局所麻酔学会では、20%脂質乳剤の初回ボーラス1.5ml/kgと、その後30分かけて0.25から0.5ml/kg/minを行うことを推奨する。
高用量および複数回投与による治療の副作用として、急性膵炎、ARDS、血管圧迫剤との干渉、および肝脾腫、発作、脂肪塞栓症、凝固障害を引き起こす脂肪過負荷症候群が報告されています。
膵臓のα細胞から分泌されるグルカゴンは、Gタンパク質を介してアデニル酸シクラーゼを活性化し、正のクロノトロピック作用とイントトロピック作用を示します。 Baileyらは、CCBの過量投与動物モデルにおいて、グルカゴンを用いて心拍数、心拍出量、房室ブロックの反転を改善した。 5～10mgのボーラスを1～2分かけて投与するのが適切な初期用量である。 投与の効果は1～3分以内に明らかになり、10～15分持続する。 作用時間が短いため、初回ボーラス投与後は2～10mg/時間の点滴を行う。
催吐作用があり、50μg/kg以上のボーラス投与で嘔吐を起こすことがある。 また、高血糖、低カリウム血症、イレウスを誘発することがある。
カテコールアミン
重度のCCB毒性では、心臓抑制と末梢血管抵抗の損失の両方から難治性の低血圧およびショックが生じることがある。 このような状況では、他の薬理療法に加えてカテコラミン注入が必要になることがある。 ドパミン、ノルエピネフリン、エピネフリン、あるいはドブタミンの中から選択できる単一の薬剤が確立されているわけではない。 したがって、最適な薬剤の選択は不明である。 したがって、ショックの機序と心拍数の評価によって決定されるべきである。 クリティカルケア医学会のコンセンサスガイドラインでは、ノルエピネフリンまたはエピネフリンの使用を推奨しており、血管拡張性ショックがある場合はノルエピネフリンを優先的に使用するとしている。 (レベル1D推奨）。
その他の薬剤
ミルリノンのようなホスホジエステラーゼ阻害剤は、減圧心原性ショックにおいて強心薬のサポートを提供することができるかもしれない。 同様に、レボシメンダンはカルシウムに対する筋フィラメントの反応を高め、心筋収縮を増加させる強心薬であり、したがって、ベラパミル中毒に有益である可能性があります。
Non-Pharmacological Aspects Of Treatment
前述のように、ICU環境での管理とモニタリングは、必要であれば経静脈ペーサー、大動脈内バルーンポンプ、体外膜酸素化などの高度血行動態介入を利用できることが不可欠である。
難治性ショックの患者には、高用量インスリン注入療法や静脈動脈体外膜酸素療法（VA-ECMO）の投与量の漸増を検討する。
安定した後は、適切な精神科評価と行動医学の相談の手配が適切かも知れない。