播種性淋菌

I. すべての医師が知っておくべきこと

播種性淋菌感染症（DGI）は、健康な若い患者における急性多関節炎、多関節炎、または小関節炎を引き起こす一般的な原因です。 淋病は，米国で2番目に多く報告されている感染症である。 淋病は、不妊症や慢性骨盤痛の原因となる骨盤内炎症性疾患の主な原因です。 淋菌感染症は、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）の感染を促進すると考えられています。 診断の確認 あなたの患者が播種性淋菌であることは確かですか？

DGI は2つの症候群を呈します。 1）化膿性関節炎を伴わない腱鞘炎、皮膚炎、多関節炎を含む菌血症型、2）化膿性関節炎を特徴とし、皮膚病変を伴わない敗血症性関節炎型がある。 多くの患者は、両症候群の特徴を重複して持っている。 感染から臨床症状発現までの期間は、1日から3ヶ月と幅があります。 典型的なDGI患者は若年（40歳未満）で、非対称性移動性多関節炎、腱鞘炎、および皮膚炎を有する。 特に女性では月経時、妊娠時、産後間もない時期に性行為の既往があるのが普通である。 先天性または後天性の補体欠乏症、および補体欠乏症を伴う全身性エリテマトーデスは、DGI発症のリスクを高める可能性があります。 皮膚病変は、紅斑を基調とした小さな丘疹、膿疱、小水疱、結節性紅斑、多形紅斑などがみられることがあります。 歴史その2：有病率：

淋菌は、世界中で毎年200万人の患者がいる。 2013年には、米国疾病管理予防センター（CDC）から33万件以上の症例が報告されています。 この間の実際の症例数は82万人と考えられています。 0.5%〜3%の症例で播種が起こる可能性があります。 女性の罹患率が男性より高い（3：1）。 罹患した女性の多くは、感染症の前兆がなかった。

C. 病歴その3：播種性淋菌を模倣する競合診断

DGI は、細菌性関節炎（特に髄膜炎菌性関節炎）、B 型肝炎、反応性関節炎、関節リウマチ、乾癬性関節炎、ループス、急性リウマチ熱、感染性心内膜炎、急性 HIV 感染、二次梅毒と混同することがあります。 また、パルボウイルス、麻疹、風疹、いくつかのアルボウイルス感染症、ライム病、痛風やその他の水晶体疾患も鑑別診断に考慮すべきである。 身体検査所見

身体検査は徹底的に行うべきであり、しばしば診断の確定に役立つことがある。 DGIで見られる典型的な病変は、痛みのない小さな丘疹、膿疱、または紅斑の底を持つ小水疱である。 病変の数は数個から最大50個に及ぶことがあります。 多くは2～10個です。 その他、蕁麻疹、結節性紅斑、多形紅斑などの皮膚所見を伴うことがあります。 皮膚病変は一過性です。 最大で4日間持続し、治療の有無にかかわらず治癒します。 筋骨格系の検査では、運動時の痛みを伴う腱鞘の腫脹により、腱鞘炎が確認されることがあ ります。 関節の腫脹が見られることもあります。 非対称性多発性関節炎が生じることがあります。 最も一般的な関節は、手首、指、足首、足指です。

E. どのような診断検査を行うべきか？

検査する特定の検体について利用可能で有効であれば、核酸増幅検査（NAAT）は淋菌（クラミジアと同様）感染症の診断検査として好ましいものである。 NAATは、子宮頸管内（女性）、膣（女性）、尿道（男性）、尿（男性および女性）から採取した検体を検査するために使用することができます。

血液培養は菌血症型で陽性になりやすく、滑膜培養は敗血症性関節炎型で陽性になることが多い。 血液は濃縮ブロス培地で培養する。 滑膜液はThayer-Martin培地で提出する。

滑液の分析とThayer-Martin培地での培養に加えて、DGIを示唆する症状を持つ患者は皮膚、口腔咽頭、尿道（男性）、頸部（女性）、直腸の培養をThayer-Martin培地で行う必要がある。

診断を確定するために、どのような検査が必要ですか？ その結果はどのように解釈すべきか。

DGIが疑われる患者は、HIVや梅毒など他の性感染症にかかるリスクがある。 DGIの治療には、クラミジア・トラコマティスとの同時感染の可能性を考慮した治療が必要であるため、クラミジア感染の検査は必要ありません。

診断を確定するためにどのような画像検査（もしあれば）をオーダーすべきですか。 その結果はどのように解釈すべきでしょうか。

レントゲン写真による関節の変化には、腫脹と関節液の貯留が含まれます。 軟骨の破壊や骨髄炎がある場合は、DGIの診断を再考する必要がある。 超音波検査は、腫脹した関節に浸出液や炎症があるかどうかを評価するのに有用である。 腱鞘炎も超音波検査で確認することができる。 この診断に関連する過剰使用または「無駄な」診断検査

なし

III. デフォルトの管理.

患者は、特定のコミュニティで見られる耐性をカバーするために、N. gonorrhoeaeの非経口抗生物質療法で治療する必要があります. 患者が入院を拒否した場合でも、初回投与は非経口投与で行うようにする。 淋菌はセファロスポリン系非経口薬以外の薬剤にも広く耐性があるため、初期治療にはセフトリアキソン1g/日または他の第3世代セファロスポリン（ペニシリンアレルギー患者にはスペクチノマイシンが使われ、米国以外でも入手可能）を使用することが推奨される。 β-ラクタム薬に対するIgE介在性過敏症患者は、非経口セファロスポリンで治療できるように減感作を受けるべきである。

DGIの敗血症性関節炎の患者は、再発針吸引または外科的排液を用いた病変関節の排液とともに7～14日の治療が必要である。 菌血症型は3日以内に効果が出る可能性があり、培養で特定の抗生物質に対する完全な感受性が示されれば、その時点でセフィキシム、シプロフロキサシン、または他のキノロン系の経口療法に変更することができ、そうでなければ非経口療法を継続する必要がある。 DGIが髄膜炎を合併している場合は、非経口療法で10-14日間治療する。 心内膜炎を合併している場合は、少なくとも4週間の非経口療法を行う必要があります。 妊娠中の女性へのドキシサイクリンの使用は避けること。 即時の管理。

即時の管理は以下を含むべきである。

• 関節液の穿刺

• 血液培養（新生菌の増殖を抑制するポリアネトールスルホン酸ナトリウムではなく強化ブロス培地を使用）

感染部位の培養（滑膜・漿膜・漿膜など）

• 感染部位を特定した培地での培養

  の実施

感染部位の培養（滑膜・漿膜など）。 皮膚病変、尿道、頸部、咽頭、直腸）

• 適切な抗生物質治療

B. 身体診察のコツ

古典的な病変を特定するための徹底した皮膚診察は、正しい診断を導くのに役立ちます

C. DGIの敗血症性関節炎の患者には、関節穿刺の再発が必要である。 胸水、激しい関節痛、発熱、白血球の上昇が続く場合は、関節鏡下または開腹手術によるドレナージが必要である

D. 長期的な管理：

無症状であっても、患者のすべての性的パートナーは治療する必要があります。 症状がある場合は、DGIとして治療する。 無症状の患者には、セフトリアキソン125mgの筋肉内投与（IM）またはセフィキシム400mgの経口投与（PO）を7日間行い、クラミジア感染症治療としてアジスロマイシン1gの経口投与またはドキシサイクリン100mgのPOを1日2回投与する

E. 管理上のよくある落とし穴と副作用

DGI患者は、クラミジア、梅毒、HIVに重複感染している可能性がある。 クラミジアに感染している可能性がある場合の治療は、標準的なものである。 患者はHIV、梅毒、違法薬物の使用について評価されるべきである。

DGIに対する初期治療は以下のいずれかである。

• セフトリアキソン1gを毎日24時間ごとに静脈内投与

• セフォタキシム1gを8時間ごとに静脈内投与

• セフトゾキシム 1g 8時間ごと

• スペクトノマイシン2g 12時間ごとペニシリン系抗真菌剤の静脈内投与

  の静脈内投与

  の静脈内投与アレルギー患者（これは2006年に米国で中止されたが、他の国では利用できる）

臨床症状の改善後24-48時間、DGIを親元で治療する。 セフィキシム400mg1日2回、シプロフロキサシン500mg1日2回、ドキシサイクリン100mg1日2回（妊娠していない場合）、アモキシシリン500mg1日4回、7～10日間など、経口剤への感受性が培養から確認されれば切り替える。

iv. 併存疾患の管理

併存疾患はDGIの標準的な管理を変更する必要はない。 DGIに起因する可能性のある合併症は、以下のセクションに記載されている。 腎不全：

まれに見られる淋菌性心内膜炎の合併症が発生した場合、腎臓への塞栓が生じる可能性があります。 肝不全：

フィッツ・ヒュー・カーティス症候群または淋菌性肝周囲炎は、触診による肝臓の圧痛および肝機能検査の上昇を伴う急性の腹痛として現れます。 男性に多く見られる血行性感染、または後腹膜リンパ系を介した感染によって生じる可能性があり、NAATは女性の卵管に使用することができます。 収縮期および拡張期心不全

DGIに対する抗生物質療法以前は、淋菌性心内膜炎が見られ、細菌性心内膜炎症例の4分の1を占めていた。 現在では、淋菌性心内膜炎はまれですが、合併症は重篤です。 患者さんには、多数の皮膚病変や、脳、腎臓、四肢などさまざまな部位への塞栓が生じることがあります。 まれに心筋炎、心膜炎、摩擦音、膿性の心嚢液を生じることがあります

D. 冠動脈疾患または末梢血管疾患

患者は、DGIのまれな合併症である淋菌性心内膜炎の結果として、四肢への塞栓を起こす可能性があります

E. 糖尿病または他の内分泌問題

なし

F. 悪性腫瘍

なし

G. 免疫抑制（HIV、慢性ステロイドなど）

なし

H.免疫抑制（HIV、慢性ステロイドなど）

なし

G. 原発性肺疾患（COPD、喘息、ILD）

None

I. 胃腸または栄養の問題

なし

J. 血液学的または凝固の問題

なし

K. 認知症または精神疾患/治療

None

A. 入院中のサインアウトについて

入院中、患者が発熱を続けていたり、抗生物質治療にもかかわらず症状が続いている場合は、診断を疑うか、関節破壊を防ぐために患部の関節の外科的ドレナージが必要かもしれません

B. 予想される入院期間

臨床症状が治まった後、24～48時間の保護者療法を継続できるように、少なくとも2～3日

C. いつ退院できるか

患者は症状が治まってから1～2日後に退院できる

D.

抗生物質治療終了後、1週間後に外来で経過観察を行う。

経過観察はいつ、誰と行うべきか？

経過観察は抗生物質治療終了後1週間後に行い、以前の培養陽性部位は再培養する。

退院前にHIVと梅毒の評価を受けるべきです。

外来患者として、診療前または診療当日にどのような検査を依頼すべきでしょうか？ 配置の検討

None

F. 予後と患者へのカウンセリング：

予後は良好である。 コンドームと殺精子剤の使用による再感染予防の必要性を患者に指導する必要がある。

A. コア・インジケータの基準と文書化

N/A

B. 再入院を防ぐための適切な予防とその他の措置.

DGIの再発を防ぐために、患者は性感染症の予防方法について教育を受けるべきである.

VII.

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