Table I
| 検査 | |
|---|---|
| 末梢塗抹審査付き完全血算 | |
| 間接ビリルビン | 増加 |
| LDH (lactate dehydrogenase) | 増加 |
| DAT（直接抗ビリルビ抗C3d（補体蛋白質C3dに対する抗体） | 現在 |
| ハプトグロビン | 減少 |
| 寒天凝集素価 | 現在 |
| C3.に対する抗体を測定する。 C4、CH50 | 減少 |
寒冷凝集素病の診断を下す、あるいは除外するために役立つ画像検査（もしあれば）を教えてください。
呼吸器系の愁訴を訴える患者さんでは、マイコプラズマ肺炎に続発する寒冷凝集素病が考えられるので、胸部X線検査を行う必要があります。
患者が寒冷凝集素病と判断した場合、どのような治療を直ちに開始すべきか
初期治療の推奨は、寒冷にさらされないようにすることである。 CADが感染症やリンパ増殖性疾患に続発する場合は、その根本的な原因を治療します。 重度の貧血を伴う症例では、輸血のサポートが必要な場合がある（上記の「血液銀行所見」を参照）。
より決定的な治療法
CADではステロイドへの反応はほとんどなく、脾臓摘出への反応もない。
最近では、リツキシマブの単独療法やフルダラビンなどの他剤との併用療法で、有望な結果が得られています。
単独療法と併用療法で、少なくとも輸血不能と定義される全奏効率は、それぞれ54%と76%となっています。
IgMは主に血管内タンパク質であるため、アフェレシスも時に有用である。
合併症を減らすために役立つ他の治療法は？
基礎疾患の感染は、感染後寒冷凝集病の管理のみならず、CADにおいても重要である。
CAD患者の75%で感染エピソード中に溶血が増加することが知られており、これはおそらく急性期反応中の補体レベルの上昇に起因すると考えられています。
予後について、患者や家族にどのように伝えるべきか
特発性CADの全予後は良好で、臨床症状発現から生存期間中央値は12.5年である。 最近、リツキシマブの使用により、治療効果は二次的に向上しています。 リツキシマブ単剤療法では、平均奏効期間が11カ月であった。 4484>
低悪性度リンパ増殖性疾患によるCAD患者は、稀ではあるが、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫に進行する可能性がある（全体で3～4％程度）。
“What if” scenarios.
IgM が検出されない場合は？
IgG と IgA（免疫グロブリン A と G）は寒冷凝集素疾患に関連することは稀ですが、記録されることはあります。 また、蛋白電気泳動でIgM（免疫グロブリンM）が検出されず、免疫固定で検出された症例が報告されています。 また、κ：λ比を調べることもできます。CADの90％以上の症例でκ：λ比が1：3.5以上でした。
CADの患者が肺炎に伴って突然溶血性貧血を悪化させたことがあります。
必要に応じて抗生物質による感染症の治療をすぐに開始する必要があります。 貧血の程度によっては輸血による治療も行います。
病態生理
IgM抗体は、感染に対するポリクローナル反応、または基礎疾患のリンパ増殖性疾患に伴うモノクローナル抗体のいずれかとして産生される。 IgM抗体は、赤血球表面の分枝状または非分枝状の糖鎖抗原を認識することができる。 CADの場合、IgM抗体はκ軽鎖に由来することが多く、抗I型に特異的で、再配列された重鎖遺伝子のVH 4-34セグメントによってコードされている。
IgMはそのサイズから赤血球上の複数の抗原部位に結合し、それによって凝集を引き起こすことができる。 IgMの結合は、体温の低い末梢部で起こります。 そして、Ab-Ag複合体は、赤血球表面にC3bを結合させる。 赤血球が中心循環に戻ると、温度が上昇し、IgM Abが剥離する。 しかし、C3bは結合したままであり、特に肝臓の細網内皮系による赤血球の破壊につながる。 破壊されなかった赤血球は、C3bがさらにC3cとC3dに切断される。 このC3dの生成が直接抗体検査で検出されるものである。
寒冷凝集素活性は、凝集が起こる温度範囲である熱振幅で決定される。 この温度の上限閾値が病原性の最も重要な情報です。
寒冷凝集素病の診断に役立つ他の臨床症状は何か？
寒さにさらされたときの赤藍症は明らかな関連症状で、感染後の寒冷凝集素病の場合は息切れや発熱が症状になることがあります。 息切れ、黄疸、濃い色の尿など、貧血や溶血の徴候や症状も見られることがあります。
他にどのような追加検査が必要ですか？
基礎疾患のリンパ増殖性疾患を除外するために骨髄生検が行われるべきです。
さらに、基礎にある低悪性度リンパ腫を評価するために、以下を確認する必要がある。
-
血清蛋白電気泳動法
-
血清免疫固定法によるモノクローン対ポリクローン鑑別
カッパ：ラムダ比
根拠は何ですか？
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