La terapia di risoluzione accelerata (ART) è una terapia emergente ed efficace per PTSD e altre condizioni psichiatriche. Deriva dall’Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), ma ha un protocollo più stretto, è più diretto, più procedurale e più facile da imparare. (Vedere Kip et al.1; per una descrizione generale del protocollo proprietario ART.) ART è stato segnalato per essere efficace, efficiente, facile per i pazienti e facile per i clinici.2;
Ricerca
A differenza delle psicoterapie sviluppate in ambienti universitari o di ricerca, il protocollo ART è stato creato da un operatore esperto di livello master nella pratica privata.³ Per questo motivo, ART non ha avuto tanta convalida basata sulla ricerca come EMDR, Esposizione prolungata, e Terapia di elaborazione cognitiva (CPT). Ci sono stati tre grandi studi clinici sull’ART per il PTSD, solo uno dei quali ha coinvolto un gruppo di controllo.4-6
Anche se mostrano costantemente risultati impressionanti, i dati di questi studi devono essere interpretati con cautela. Tutti e tre gli studi sono stati condotti dallo stesso team di ricerca della University of South Florida, tutti e tre si sono basati sull’auto-rapporto del paziente per la misurazione dei risultati, e solo uno studio ha incluso un gruppo di controllo. Uno studio controllato randomizzato più ampio e di alta qualità che confronta ART con CPT è attualmente in corso presso l’ospedale Cincinnati Veteran’s Affairs (VA), anche se i dati pubblicati da questo studio non sono previsti fino al 2019 o più tardi.7 Tuttavia, sullo sfondo dei nostri attuali trattamenti gold standard per il PTSD, che hanno dimostrato alti tassi di abbandono, bassi tassi di remissione e bassi tassi di utilizzo del fornitore dopo la formazione, ART sembra almeno degno di uno sguardo.
Nello studio controllato randomizzato ART, i veterani o i membri del servizio attivo sono stati randomizzati a ricevere fino a cinque sessioni di ART o due sessioni con un allenatore di fitness o un consulente di carriera. Usando un’analisi intention-to-treat (ITT), ART ha dimostrato un tasso di risposta del 61% (definito come almeno un calo di 10 punti sulla PTSD Checklist) e un tasso di completamento del 94%.5 Questi sono risultati impressionanti, dato che le terapie PTSD stabilite hanno un tasso di risposta del 49% – 70% e un tasso di completamento solo del 60% – 65%.8,9 Inoltre, il numero di sessioni ART necessarie in questo studio era 3,7 ± 1,1. Questo numero è significativo non solo perché è inferiore alle 8-15 sessioni richieste dalle tradizionali terapie basate sull’evidenza per il PTSD, ma perché fino all’83% dei pazienti che abbandonano questi trattamenti lo fanno prima della quinta sessione.
Teoria
Si ritiene che la chiave dell’efficienza di ART risieda nel suo sfruttamento dei meccanismi naturali di consolidamento della memoria. I ricordi subiscono piccole modifiche ogni volta che li richiamiamo, e l’attivazione della memoria è fondamentale per un’efficace terapia del PTSD.10,11 Ci sono prove che suggeriscono che attivare un ricordo, cambiare la sua valenza emotiva introducendo una nuova sensazione o stimolo durante l’attivazione, e riconsolidarlo (“metterlo via”) entro un discreto periodo di tempo può modificare le tracce della memoria a livello della trascrizione del DNA, essenzialmente bloccando i cambiamenti in modo permanente.Questo periodo di tempo, o “finestra di riconsolidamento”, si ritiene che vada da 1 a 6 ore negli esseri umani.
Come altre terapie di riconsolidamento, il protocollo ART non solo estingue la risposta di paura del paziente, ma anche scollega le emozioni angoscianti dai ricordi effettivi degli eventi che le hanno create. Detto in un altro modo, le terapie di riconsolidamento “soddisfano i requisiti del cervello per permettere al nuovo apprendimento di riscrivere e cancellare un vecchio apprendimento indesiderato – e non semplicemente sopprimere e competere contro il vecchio apprendimento. “13
Applicazione clinica
In molti modi, ART può essere più facile da integrare nella pratica psichiatrica rispetto alle tradizionali terapie PTSD (Tabella 1). Ogni sessione ART è un intervento autonomo e il tempo tra le sessioni non è prescritto. ART può anche essere usato insieme ad altre terapie focalizzate sul trauma. Per esempio, ART può essere un utile complemento quando un paziente arriva troppo distratto da un problema concorrente per impegnarsi nella sessione pianificata, quando è altamente emotivo, non è in grado di parlare, sta lavorando su un aspetto particolarmente emotivo del trauma, o non sarà in grado di fare facilmente i compiti prima della prossima sessione di psicoterapia tradizionale.
Un paziente può tornare per la prossima sessione ART tra una settimana o sei settimane, e generalmente non perderà i guadagni ottenuti nel frattempo. Questo può rendere ART un’opzione attraente per i pazienti che viaggiano frequentemente, hanno orari di lavoro impegnativi, hanno significativi doveri di cura di bambini/anziani, o che devono percorrere lunghe distanze per i loro appuntamenti.
Le sessioni individuali di ART richiedono tempo, tuttavia. Un paziente esperto di ART può spesso completare una sessione in 50-60 minuti, ma i fornitori dovrebbero stanziare da 90 a 120 minuti per le sessioni iniziali. Molti fornitori hanno scoperto che programmare i loro nuovi pazienti ART alla fine della giornata lavorativa fornisce loro la massima flessibilità e successo.
Gestire le aspettative del paziente sull’ART è fondamentale, forse perché l’ART è così diversa dalle psicoterapie tradizionali; un paziente demotivato non dovrebbe essere offerto ART.
Ci sono diversi punti essenziali da coprire come parte del consenso informato per ART:
– ART usa i movimenti oculari.
– Non è ipnosi.
– Implica poco parlare.
– Non ci sono compiti a casa.
– Richiede una revisione mentale di 10-15 minuti di esperienze di vita dolorose.
– Il paziente può condividere tanto o poco di queste esperienze quanto lui o lei sceglie.
– Permette al paziente di scegliere e sostituire le immagini negative con quelle positive.
– I pazienti conserveranno i fatti degli eventi che elaborano, potenzialmente anche ricordando più dettagli che prima di iniziare ART.
Nella mia precedente istituzione, con più di 50 fornitori addestrati ART che lavoravano in 10 diverse impostazioni di trattamento, abbiamo visto molti modelli di attuazione. Per i nuovi invii, il nostro modello di maggior successo prevedeva l’istituzione di una clinica ART. Ad ogni paziente inviato era richiesto di leggere un opuscolo, firmare un modulo che riconosceva ogni elemento del consenso informato, e fissare i primi 4 appuntamenti. Questo modello ha funzionato bene perché le aspettative erano chiare fin dall’inizio e i pazienti erano meno legati al loro terapeuta (e quindi meno propensi a richiedere un trattamento continuato).
I pazienti trattati con ART dai loro fornitori stabiliti tendono ad essere più difficili. Possono scivolare nel ritmo delle loro sessioni pre-ART, aggiungendo dettagli eccessivi, diventando tangenziali, resistendo al cambiamento, ecc. Questo a volte può rendere le sessioni meno efficienti e i risultati clinici meno drammatici. Tuttavia, anche se un paziente non raggiunge la remissione del PTSD, l’ART può ancora catalizzare significativamente le terapie non-ART, spostare i pazienti oltre i “punti bloccati” e migliorare l’insight. I miei pazienti consolidati hanno fatto cambiamenti di vita potenzianti, diminuito la loro dipendenza dai farmaci, e diminuito la loro frequenza di appuntamenti dopo diversi
VIGNETTE DI CASI
Un soldato maschio di 44 anni con grave PTSD legato al combattimento è stato indirizzato alla clinica ART dal suo psichiatra curante a causa della mancanza di risposta ai farmaci. Ha ricevuto quattro sessioni ART nel corso di 5 settimane. Il suo punteggio PCL pre-ART era di 72 ed è sceso a 55 dopo due sedute, durante le quali aveva elaborato un evento legato al combattimento e un’intensa discussione con sua moglie. Il suo punteggio balzò a 77 appena prima della sua quarta seduta, in cui scelse di elaborare un’aggressione sessuale infantile. Questa fu una seduta impegnativa, ma portò un evidente sollievo. Poco dopo si trasferì dalla zona e non fu più possibile seguirlo. Fummo in grado di contattarlo via e-mail 5 mesi dopo, e riferì che aveva smesso di prendere le medicine, stava divorziando da sua moglie e si era circondato di persone positive. Ha completato un PCL finale e il suo punteggio era 26.
Un marinaio maschio di 36 anni con PTSD da varie esperienze traumatiche come ufficiale degli affari mortuari era in pericolo di avere i suoi ordini all’estero cancellati perché era sotto farmaci psicotropi e richiedeva appuntamenti settimanali di psicoterapia. Dopo 8 mesi e 18 appuntamenti di trattamenti tradizionali di salute comportamentale, il suo punteggio PCL-5 era sceso solo da 54 a 46. Il suo terapeuta lo ha indirizzato alla clinica ART e ha completato tre sessioni ART in 4 settimane. Il suo punteggio PCL-5 al termine del trattamento era 10 e un mese dopo era 2. A quel punto, ha detto al suo terapeuta che “ART aveva cambiato tutto”. Ha riferito di sentirsi “felice” e “orgoglioso”, di aver perso la sua paura della morte, di bere meno e di aver dimezzato il suo consumo di sigarette. Più di un anno e mezzo dopo, è schierato all’estero, non prende più farmaci, e il suo utilizzo dell’assistenza sanitaria è significativamente diminuito. Mentre ha avuto 36 appuntamenti medici documentati nei 16 mesi precedenti l’ART, ha avuto solo 3 appuntamenti documentati da quando ha completato l’ART.
Conclusione
Anche se la sua base di ricerca sta ancora maturando, l’ART sembra essere un intervento promettente ed efficace per il PTSD e altri disturbi psichiatrici (Tabella 2). I lettori interessati ad essere formati o che vogliono indirizzare un paziente ad un terapeuta ART sono diretti al Rosenzweig Center for Rapid Recovery (www.acceleratedresolutiontherapy.com) o ART International (www.artherapyinternational.org) per ulteriori informazioni.
Disclaimer: Le opinioni espresse in questo articolo sono quelle dell’autore e non riflettono la politica ufficiale del Dipartimento dell’Esercito/Marina/Aeronautica, del Dipartimento della Difesa o del Governo degli Stati Uniti.
Disclosures:
Il dottor Waits è professore clinico associato, Uniformed Services University of the Health Sciences e direttore della Behavioral Health, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesday, MD. L’autore non ha conflitti di interesse riguardanti l’argomento di questo articolo.
1. Kip KE, Shuman A, Hernandez DF, et al. Case report e descrizione teorica della terapia di risoluzione accelerata (ART) per il disturbo da stress post-traumatico legato all’esercito. Mil Med. 2014;179:31-37.
2. Waits W, Marumoto M, Weaver J. Terapia di risoluzione accelerata (ART): una revisione e la ricerca ad oggi. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:18.
3. Rosenzweig, L. Sito web personale. Psychology Today. www.psychologytoday.com/us/therapists/laney-rosenzweig-west-hartford-ct/36496. Accessed July 3, 2018.
4. Kip KE, Elk CA, Sullivan KL, et al. Brief treatment of symptoms of post-traumatic stress disorder (PTSD) by use of accelerated resolution therapy (ART). Behav Sci. 2012;2:115-134.
5. Kip KE, Rosenzweig L, Hernandez DF, et al. Studio controllato randomizzato della terapia di risoluzione accelerata (ART) per i sintomi del disturbo da stress post-traumatico legato al combattimento (PTSD). Mil Med. 2013;178:1298-1309.
6. Kip KE, D’Aoust RF, Hernandez DF, et al. Valutazione del trattamento breve dei sintomi del trauma psicologico tra i veterani che risiedono in un rifugio per senzatetto con l’uso della terapia di risoluzione accelerata. Nurs Outlook. 2016;64:411-423.
7. Whitehurst C. Game-Changing PTSD Research Gets Greenlight Thanks to Major Donor: Chris T. Sullivan Foundation dà $1M per finanziare lo studio PTSD all’UC Gardner Neuroscience Institute. Università di Cincinnati Foundation News & Eventi. https://foundation.uc.edu/05-news–events/press-releases/ucgni-sullivan-foundation. Accessed July 3, 2018.
8. Steenkamp MS, Litz BL, Hoge CW, Marmar CR. Psicoterapia per il PTSD legato ai militari, una revisione degli studi clinici randomizzati. JAMA. 2015;314:489-500.
9. Gutner CA, Gallaghe MW, Baker AS, et al. Corso temporale di abbandono del trattamento nelle terapie cognitivo comportamentali per il disturbo post traumatico da stress. Psychol Trauma. 2016;8:115-121.
10. Redondo, Kim J, Arons AL, et al. Interruttore bidirezionale della valenza associata a un engramma di memoria contestuale ippocampale. Natura. 2014;513:426-430.
11. Schnyder U, Ehlers A, Elbert T, et al. Psicoterapie per PTSD: cosa hanno in comune? Eur J Psychotraumatol. 2015;6:1-10.
12. Schiller D, Monfils MH, Raio CM, et al. Prevenire il ritorno della paura negli esseri umani utilizzando meccanismi di aggiornamento di riconsolidamento. Natura. 2010;463:49-53.
13. Ecker B, Ticic R, Hulley L. Sbloccare il cervello emotivo: Eliminare i sintomi alle loro radici usando il riconsolidamento della memoria. New York: Routledge; 2012.
.