I. Quello che ogni medico deve sapere.
L’infezione gonococcica disseminata (DGI) è una causa comune di poliartralgia acuta, poliartrite o oligoartrite in pazienti giovani e sani. La gonorrea è la seconda malattia infettiva più comunemente riportata negli Stati Uniti. È la causa principale della malattia infiammatoria pelvica che può portare all’infertilità e al dolore pelvico cronico. Si ritiene che le infezioni gonococciche possano facilitare la trasmissione del virus dell’immunodeficienza umana (HIV).
II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che il tuo paziente abbia la gonorrea disseminata?
La DGI si presenta come due sindromi: 1) una forma batteremica che include una triade di tenosinovite, dermatite e poliartralgia senza artrite purulenta e 2) una forma di artrite settica caratterizzata da un’artrite purulenta senza lesioni cutanee associate. Molti pazienti avranno caratteristiche sovrapposte di entrambe le sindromi. Il tempo dall’infezione alle manifestazioni cliniche può variare da 1 giorno a 3 mesi.
A. Storia Parte I: Riconoscimento del modello:
Il tipico paziente con DGI è giovane (meno di 40 anni), con poliartralgie migratorie asimmetriche, tenosinovite e dermatite. Di solito c’è una storia recente di attività sessuale, specialmente nelle donne durante le mestruazioni, la gravidanza o l’immediato periodo post-partum. La carenza congenita o acquisita di complemento così come il lupus eritematoso sistemico, che è associato alla carenza di complemento, possono aumentare il rischio di sviluppare la DGI. Possono essere presenti lesioni cutanee come piccole papule, pustole o vescicole con base eritematosa, eritema nodoso o eritema multiforme.
B. Storia Parte 2: Prevalenza:
Ci sono 2 milioni di casi di Neisseria gonorrhoeae nel mondo ogni anno. Nel 2013 ci sono stati più di 330.000 casi segnalati negli Stati Uniti dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Si pensa che il numero effettivo di casi durante il periodo sia di 820.000. La diffusione può avvenire nello 0,5%-3% dei casi. Le donne sono colpite più degli uomini (3:1). Molte donne colpite non avevano sintomi precedenti di infezioni.
C. Storia Parte 3: diagnosi concorrenti che possono simulare la gonorrea disseminata
DGI può essere confusa con l’artrite batterica (specialmente l’artrite meningococcica), epatite B, artrite reattiva, artrite reumatoide, artrite psoriasica, lupus, febbre reumatica acuta, endocardite infettiva, infezione HIV acuta, e sifilide secondaria. I medici dovrebbero anche considerare il parvovirus, il morbillo, la rosolia, alcune infezioni arbovirali, la malattia di Lyme e la gotta e altre malattie del cristallo nella diagnosi differenziale.
D. Risultati dell’esame fisico.
L’esame fisico dovrebbe essere accurato e spesso può aiutare a confermare la diagnosi. Le lesioni tipiche viste nella DGI sono piccole papule indolori, pustole o vescicole con base eritematosa. Il numero di lesioni può variare da poche a 50. La maggior parte dei pazienti ha tra 2 e 10 lesioni. Altri reperti cutanei possono includere lesioni orticarie, eritema nodoso ed eritema multiforme. Le lesioni cutanee sono transitorie. Possono durare fino a 4 giorni e si risolvono con o senza trattamento. L’esame muscoloscheletrico può mostrare una tenosinovite che può essere identificata in base al gonfiore della guaina tendinea con dolore al movimento. Può essere presente un gonfiore articolare. Può verificarsi una poliartrite asimmetrica. Le articolazioni più comunemente coinvolte sono i polsi, le dita, le caviglie e le dita dei piedi.
E. Quali test diagnostici dovrebbero essere eseguiti?
Se disponibile e convalidato per il campione specifico da testare, un test di amplificazione dell’acido nucleico (NAAT) è il test diagnostico preferito per l’infezione gonococcica (così come clamidia). Un NAAT può essere usato per testare campioni raccolti dall’endocervice (donne), dalla vagina (donne), dall’uretra (uomini) e dalle urine (uomini e donne). Se una NAAT non è disponibile, la coltura è l’alternativa preferita.
La coltura del sangue tende ad essere positiva nella forma batteremica, mentre la coltura sinoviale è positiva spesso nella forma di artrite settica. Il sangue dovrebbe essere messo in coltura in un brodo arricchito. Il liquido sinoviale dovrebbe essere sottoposto a Thayer-Martin media. L’artrocentesi dell’articolazione coinvolta dovrebbe essere eseguita insieme all’analisi del fluido, compresa la conta delle cellule, l’analisi dei cristalli e la coltura.
Oltre all’analisi del liquido sinoviale e alla coltura su Thayer-Martin media, un paziente con sintomi suggestivi di DGI dovrebbe avere colture cutanee, orofaringee, uretrali (uomini), cervicali (donne) e rettali eseguite su Thayer-Martin media. Il test di gravidanza dovrebbe essere eseguito.
Quali studi di laboratorio (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?
I pazienti con sospetto di DGI sono a rischio per altre malattie a trasmissione sessuale come l’HIV e la sifilide. Il test per l’infezione da clamidia non è necessario poiché il trattamento per la DGI dovrebbe includere un trattamento concomitante per la possibile coinfezione da Chlamydia trachomatis.
Quali studi di imaging (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?
Le alterazioni radiografiche delle articolazioni possono includere gonfiore e versamento articolare. Se c’è distruzione della cartilagine o osteomielite, la diagnosi di DGI dovrebbe essere riconsiderata. L’ecografia può essere utile nella valutazione delle articolazioni gonfie per evidenziare l’effusione e l’infiammazione. Anche la tenosinovite può essere identificata sull’ecografia.
F. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.
Nessuno
III. Gestione predefinita.
I pazienti dovrebbero essere trattati con terapia antibiotica parenterale per N. gonorrhoeae per coprire la resistenza vista nella comunità specifica. Se un paziente si rifiuta di essere ricoverato, provare comunque a dare la dose iniziale per via parenterale. C’è una diffusa resistenza di N. gonorrhoeae ad agenti diversi dalle cefalosporine parenterali, quindi si raccomanda che la terapia iniziale sia ceftriaxone 1grammo (g) al giorno o un’altra cefalosporina di terza generazione (la spectinomicina è usata per pazienti allergici alla penicillina ed è disponibile fuori dagli Stati Uniti). I pazienti con reazione di ipersensibilità IgE-mediata ai beta-lattamici devono ricevere la desensibilizzazione in modo che possano essere trattati con cefalosporine parenterali.
I pazienti con la forma di artrite settica della DGI richiedono 7-14 giorni di terapia insieme al drenaggio dell’articolazione coinvolta tramite agoaspirato ricorrente o drenaggio chirurgico. I pazienti con la forma batteremica possono rispondere entro 3 giorni di terapia e a quel punto possono essere convertiti alla terapia orale con cefixime, ciprofloxacina, o un altro chinolone se le colture mostrano la piena suscettibilità all’antibiotico specifico; in caso contrario, la terapia parenterale deve essere continuata. Se la DGI è complicata da meningite, trattare per 10-14 giorni con terapia parenterale. Se è complicata da endocardite il paziente deve ricevere almeno 4 settimane di terapia parenterale.
Ci dovrebbe essere un trattamento concomitante con un corso di 7 giorni di doxiciclina 100 milligrammi (mg) due volte al giorno o una dose di azitromicina 1 g per trattare per la possibile coinfezione con Chlamydia trachomatis. Evitare l’uso di doxiciclina in donne incinte.
A. Gestione immediata.
La gestione immediata dovrebbe includere:
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Arthrocentesis di qualsiasi effusione articolare
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Colture di sangue usando un mezzo di brodo arricchito e non il sodio polianetolo solfonato che inibisce la crescita neisseriale
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Cultura di possibili siti di infezione usando mezzi Thayer-Martin (sinoviale, lesione cutanea, uretrale, cervicale, gola e rettale)
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Terapia antibiotica appropriata
B. Consigli per l’esame fisico per guidare la gestione.
Un esame approfondito della pelle per identificare le lesioni classiche può aiutare a portare alla diagnosi corretta.
C. Esami di laboratorio per monitorare la risposta e gli aggiustamenti nella gestione.
L’artrocentesi ricorrente è richiesta per quei pazienti con la forma di artrite settica della DGI. Se il paziente continua ad avere versamento, grave dolore articolare, febbre o globuli bianchi elevati (WBC), allora il paziente può richiedere un drenaggio chirurgico artroscopico o aperto.
D. Gestione a lungo termine.
Tutti i partner sessuali del paziente dovranno essere trattati anche se asintomatici. Se sintomatico, allora trattare come DGI. I pazienti asintomatici devono ricevere ceftriaxone 125mg intramuscolare (IM) o cefixime 400mg per os (PO) per 7 giorni con una terapia di coinfezione da clamidia di una dose di azitromicina 1 g per via orale o doxiciclina 100 mg PO due volte al giorno.
E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione
I pazienti con DGI possono essere coinfettati con clamidia, sifilide e/o HIV. Il trattamento per la possibile coinfezione da clamidia è standard. I pazienti dovrebbero essere valutati per HIV, sifilide e uso di droghe illecite.
Il trattamento iniziale per DGI è uno dei seguenti:
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Ceftriaxone 1 g al giorno per via endovenosa (IV)/(IM) ogni 24 ore
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Cefotaxime 1 g IV ogni 8 ore
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Ceftizoxime 1 g IV ogni 8 ore
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Spectinomycin 2 g IM ogni 12 ore per pazienti allergici alla penicillina(questo è stato interrotto negli USA nel 2006 ma è disponibile in altri paesi)
Trattare la DGI con i genitori per 24-48 ore oltre il miglioramento dei sintomi clinici, poi passare se le colture mostrano suscettibilità all’agente orale, come cefixime 400 mg due volte al giorno, ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno, doxiciclina 100 mg due volte al giorno (se non incinta), o amoxicillina 500 mg quattro volte al giorno, per 7-10 giorni.
IV. Gestione con comorbilità
Le comorbilità non richiedono alcun cambiamento nella gestione standard della DGI. Le possibili complicazioni derivanti dalla DGI sono esposte nelle sezioni seguenti.
A. Insufficienza renale.
Emboli ai reni possono risultare se la complicazione raramente vista di endocardite gonococcica si verifica.
B. Insufficienza epatica.
La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis o periepatite gonococcica si presenta come un dolore addominale acuto con tensione epatica alla palpazione e test di funzionalità epatica elevati. Può derivare da diffusione ematogena, che si vede di più negli uomini, o dalla diffusione dell’infezione attraverso il sistema linfatico retroperitoneale NAAT può essere usato le tube di Falloppio nelle donne.
C. Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica
Prima della terapia antibiotica per DGI l’endocardite gonococcica era vista e costituiva un quarto dei casi di endocardite batterica. Ora l’endocardite gonococcica è rara ma le complicazioni possono essere gravi. I pazienti possono avere numerose lesioni cutanee così come emboli in varie aree come il cervello, i reni e le estremità. Raramente i pazienti possono sviluppare miocardite, pericardite, sfregamento e liquido pericardico di natura purulenta.
D. Malattia coronarica o malattia vascolare periferica
Un paziente può sviluppare emboli alle estremità come risultato dell’endocardite gonococcica, una rara complicazione della DGI.
E. Diabete o altri problemi endocrini
Nessuno
F. Malignità
Nessuno
G. Immunosoppressione (HIV, steroidi cronici, ecc.).
Nessuno
H. Malattia polmonare primaria (BPCO, asma, ILD)
Nessuno
I. Problemi gastrointestinali o di nutrizione
Nessuno
J. Problemi ematologici o di coagulazione
Nessuno
K. Demenza o malattia psichiatrica/trattamento
Nessuno
A. Considerazioni sull’uscita durante il ricovero.
Durante il ricovero, se un paziente continua ad essere febbrile o i sintomi persistono nonostante la terapia antibiotica, allora la diagnosi dovrebbe essere messa in discussione o il paziente potrebbe aver bisogno di un drenaggio chirurgico dell’articolazione interessata per prevenire la distruzione dell’articolazione.
B. Durata prevista della degenza.
Almeno 2-3 giorni per permettere la continuazione della terapia parentale per 24-48 ore dopo la risoluzione dei sintomi clinici.
C. Quando il paziente è pronto per la dimissione.
I pazienti possono essere dimessi 1-2 giorni dopo la risoluzione dei sintomi.
D. Organizzare il follow-up in clinica
Il paziente dovrebbe essere seguito in ambulatorio 1 settimana dopo il completamento della terapia antibiotica.
Quando dovrebbe essere organizzato il follow-up in clinica e con chi?
Il follow-up dovrebbe essere organizzato per una settimana dopo il completamento della terapia antibiotica, e le precedenti colture positive dovrebbero essere ricolte. Il paziente dovrebbe vedere l’ortopedia per la valutazione e l’ulteriore gestione dell’articolazione infetta.
Quali test dovrebbero essere condotti prima della dimissione per consentire la migliore prima visita in clinica?
Prima della dimissione il paziente dovrebbe avere la valutazione dell’HIV e della sifilide.
Quali test dovrebbero essere ordinati come paziente esterno prima, o il giorno della visita in clinica.
Nessuno
E. Considerazioni sul posizionamento.
Nessuno
F. Prognosi e consulenza al paziente.
La prognosi è buona. I pazienti dovrebbero essere istruiti sulla necessità di prevenire la reinfezione usando preservativi e spermicida.
A. Standard degli indicatori di base e documentazione.
N/A
B. Profilassi appropriata e altre misure per prevenire la riammissione.
Per evitare la ricorrenza di DGI, i pazienti dovrebbero essere educati sui modi per prevenire le malattie sessualmente trasmissibili.
VII. Quali sono le prove?
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Garcia-De LaTorre, I, Nava-Zavala, A. “Artrite gonococcica e non gonococcica”. Rheum Dis Clin N Am. vol. 35. 2009. pp. 63-73.
Tapsall, JW. “e resistenza emergente alle cefalosporine a spettro esteso”. Curr Opin Infect Dis. vol. 22. 2009. pp. 87-91.
Hochberg, MC. “Reumatologia”. 2014.
Rice, PA. “Artrite gonococcica (infezione gonococcica disseminata)”. Infect Dis Clin North Am. vol. 19. Dec 2005. pp. 853-61.
Rapp, JR, Schacter, J. “Centers for Disease Control and Prevention. Raccomandazioni per la rilevazione basata su laboratorio di e 2014”. MMWR Recomm Rep. vol. 63. 2014. pp. 1
Lancaster, J. “Aggiornamento sulle opzioni di trattamento per le infezioni gonococciche”. Farmacoterapia. vol. 35. 2015. pp. 856-868.
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