Introduzione
La fistola carotideo-cavernosa (CCF) è una connessione anormale tra l’arteria carotide e/o i suoi rami e una grande vena chiamata seno cavernoso. Il seno cavernoso si trova dietro l’occhio e riceve sangue dal cervello, dall’orbita e dalla ghiandola pituitaria. Una fistola carotideo-cavernosa può essere diretta (ad alto flusso) o spontanea (indiretta/basso flusso)
La CCF può svilupparsi sia a causa di un trauma che per cause spontanee. La CCF traumatica può verificarsi dopo lesioni alla testa in cui l’arteria carotidea intracavernosa è lacerata. Le lesioni alla testa possono variare da cadute minori a gravi ferite penetranti. La CCF traumatica può anche risultare da una terapia endovascolare. La CCF spontanea di solito deriva dalla rottura di un aneurisma carotideo cavernoso; tuttavia queste fistole possono essere connessioni artero-venose congenite che si aprono spontaneamente nell’impostazione della malattia vascolare collagenica, malattia aterosclerotica, ipertensione o parto.
Sintomi
La CCF diretta spesso si verifica giorni o settimane dopo un trauma cranico chiuso. I pazienti si presentano con la classica triade di chemosi (sindrome dell’occhio rosso), esoftalmo pulsatile (protrusione anormale del bulbo oculare), e bruit oculare (suoni di flusso di sangue provenienti dall’occhio). Proptosi, diplopia e perdita visiva possono risultare con queste fistole.
La CCF indiretta ha solitamente un esordio graduale, con una presentazione generalmente più lieve. Spesso non dimostrano la classica triade di sintomi. I pazienti con queste fistole hanno di solito occhi cronicamente rossi come risultato dell’arterializzazione tortuosa della congiuntiva. Un bruciore oculare spesso non si sente.
Trattamento
Le FCCF possono essere trattate con tecniche neurochirurgiche microvascolari o endovascolari. La tecnica preferita è quella dell’approccio endovascolare a causa della minore morbilità e mortalità. Tuttavia, non tutte le CCF sono suscettibili di entrambe le forme di trattamento.
Terapia endovascolare
Le CCF dirette sono state tradizionalmente trattate occludendo la fistola con palloncini staccabili distribuiti transarterialmente, con conservazione dell’arteria carotide interna. Poiché i palloncini staccabili non sono attualmente disponibili, altre opzioni di trattamento hanno incluso il posizionamento di uno stent coperto e l’avvolgimento della fistola da una via transarteriosa con assistenza stent per preservare l’arteria carotide interna. Se una via transarteriosa è impossibile o inefficace, può essere giustificato un approccio transvenoso utilizzando bobine di platino. Questo può essere ottenuto sia per via femorale attraverso il seno petroso inferiore o chirurgicamente attraverso la vena oftalmica superiore.
Le CCF indirette possono talvolta risolversi spontaneamente. La compressione manuale della carotide può essere tentata nelle CCF a basso rischio, perché questo può curare quasi il 30% delle fistole. Nei pazienti con riempimento retrogrado del sistema venoso corticale la compressione non è indicata a causa del rischio di emorragia intracranica. Questi pazienti dovrebbero essere trattati da un approccio transarterioso o transvenoso.
Trattamento chirurgico
Le FCC sono trattate chirurgicamente con una craniotomia e poi occludendo l’arteria carotide interna distale e prossimale alla fistola con clip chirurgiche. Il seno cavernoso viene poi confezionato con colla acrilica, fascia o Surgicel per occludere il deflusso venoso. Un ramo dell’arteria carotide esterna può anche dover essere collegato all’arteria cerebrale media con una vena o un’arteria a seconda del flusso di sangue al cervello per evitare il verificarsi di un ictus.
