Chirurgia della valvola cardiaca – Meccanica Vs. Bioprotesi – Qual è meglio?

Ci sono quasi 100 000 interventi di sostituzione della valvola cardiaca negli Stati Uniti ogni anno. Questo include i più comuni che sono la sostituzione della valvola mitrale e la sostituzione della valvola aortica. In generale ci sono 2 scelte per il tipo di sostituzione chirurgica della valvola cardiaca, valvole meccaniche o valvole bioprotesiche. Quando si sceglie il tipo di valvola è importante considerare i vantaggi e gli svantaggi delle valvole cardiache meccaniche e bioprotesiche.

Chirurgia di sostituzione della valvola cardiaca – Valvole cardiache artificiali o bioprotesiche

Quando le valvole cardiache sono gravemente malate il trattamento è la chirurgia di sostituzione della valvola con valvole cardiache artificiali o bioprotesiche. Allo stato attuale non ci sono farmaci che possono invertire la malattia delle valvole cardiache e quindi la sostituzione della valvola o la riparazione della valvola è necessaria. Le valvole cardiache artificiali sono spesso conosciute come valvole cardiache meccaniche e fatte di leghe metalliche o materiali plastici. Nelle valvole cardiache bioprotesiche, il tessuto della valvola è tipicamente da una specie animale e montato su un telaio, noto come una bioprotesi.

Sostituzione della valvola cardiaca meccanica o bioprotesica – Qual è la migliore?

C’è una vasta gamma di opzioni per i chirurghi da scegliere quando si tratta di chirurgia di sostituzione della valvola cardiaca. La parte più attraente di una sostituzione della valvola cardiaca meccanica è il fatto che in genere ha una durata a vita. Il più grande svantaggio della sostituzione della valvola cardiaca meccanica è la necessità di farmaci anticoagulanti per tutta la vita (anticoagulazione). Il trattamento anticoagulante comporta il rischio di complicazioni emorragiche. La parte più attraente di una valvola cardiaca bioprotesica è che in genere non richiede farmaci anticoagulanti. Il più grande svantaggio di una valvola cardiaca bioprotesica è che inevitabilmente degenera nel tempo e fallisce, richiedendo quindi procedure ripetute in coloro che sopravvivono abbastanza a lungo da garantirlo.

Valvole cardiache meccaniche

Quali sono le comuni valvole cardiache meccaniche?

Le 2 valvole meccaniche più comuni usate sono le valvole a disco inclinabile e le valvole bileaflet. Entrambe richiedono farmaci anticoagulanti per tutta la vita e hanno una durata e risultati comparabili.

Quali sono i vantaggi delle valvole cardiache meccaniche?

Il vantaggio principale di una valvola cardiaca meccanica è la sua durata. Le valvole cardiache meccaniche dovrebbero durare > 20-30 anni mentre le valvole cardiache bioprotesiche possono durare solo 10-15 anni prima di degenerare. Questo significa che i pazienti con valvole cardiache meccaniche hanno meno probabilità di aver bisogno di un nuovo intervento o di ripetere la procedura della valvola.

Quali sono gli svantaggi delle valvole cardiache meccaniche?

Le valvole cardiache meccaniche hanno anche degli svantaggi. Il flusso di sangue intorno a una valvola cardiaca meccanica è sottoposto a uno stress maggiore rispetto a una valvola bioprotesica, il che può portare a un’anomalia della coagulazione del sangue e potenzialmente allo sviluppo di un coagulo sulla valvola. Per questo motivo, i pazienti che si sottopongono alla sostituzione della valvola cardiaca meccanica hanno bisogno di un farmaco fluidificante del sangue per tutta la vita. Il tipico farmaco usato per questo è il Warfarin. Naturalmente questo richiede un monitoraggio a vita, una possibile modifica della dieta e un maggior rischio di sanguinamento. Rispetto ai pazienti che si sottopongono alla sostituzione della valvola bioprotesica, quelli con una valvola meccanica hanno un aumento di parecchie volte del rischio di sanguinamento. Questo è particolarmente vero per i pazienti più anziani, che è il motivo per cui con l’aumentare dell’età, una valvola cardiaca bioprotesica è più spesso favorita.

Fattori da considerare per quanto riguarda i farmaci fluidificanti del sangue

Come menzionato sopra, coloro che assumono farmaci fluidificanti del sangue per tutta la vita devono fare un significativo adattamento dello stile di vita. C’è la necessità di visite potenzialmente frequenti alle strutture sanitarie per monitorare i livelli di spessore del sangue. Le modifiche alla dieta possono essere necessarie per mantenere i livelli coerenti di vitamina K. I pazienti dovranno anche evitare attività con più di un rischio ordinario di sanguinamento come gli sport di contatto.

Altri fattori importanti per quanto riguarda l’uso delle valvole cardiache meccaniche

È anche importante considerare le condizioni esistenti e i fattori del paziente. Anche se possono essere giovani, una donna che desidera rimanere incinta può avere bisogno di una sostituzione della valvola bioprotesica in modo da evitare farmaci fluidificanti del sangue che possono essere dannosi durante la gravidanza. Allo stesso modo, i pazienti più giovani che hanno già problemi di sanguinamento possono optare per una sostituzione della valvola cardiaca bioprotesica. Alcuni pazienti possono già avere condizioni che richiedono l’uso di farmaci anticoagulanti come la fibrillazione atriale o una storia di coaguli di sangue. In questi pazienti può avere più senso utilizzare una valvola cardiaca meccanica dal momento che stanno già prendendo il farmaco anticoagulante.

Valvole cardiache bioprotesiche

Quali sono le comuni valvole cardiache bioprotesiche?

Le valvole cardiache bioprotesiche sono più comunemente fatte di tessuto bovino (mucca) o suino (maiale). Naturalmente il vantaggio principale di una valvola bioprotesica è che non c’è tipicamente la necessità di farmaci anticoagulanti per tutta la vita e quindi un rischio significativamente inferiore di sanguinamento.

Quali sono gli svantaggi delle valvole cardiache bioprotesiche?

Anche se le valvole cardiache bioprotesiche hanno un rischio inferiore di sanguinamento non durano così a lungo. Il tessuto della valvola stessa subisce una degenerazione e col tempo la valvola si guasta. Il deterioramento strutturale inizia in genere dopo circa 5 anni e da 10-15 anni un numero significativo di pazienti ha un deterioramento che interferisce con una funzione accettabile della valvola. A 15 anni questo arriva fino al 40% dei pazienti.

Un deterioramento maggiore significa un aumento del rischio di reintervento o di ripetere la procedura. Nei pazienti con una valvola bioprotesica, il rischio di aver bisogno di un nuovo intervento è di circa il 25%. Nei pazienti di età superiore ai 60 anni, viene spesso utilizzata una valvola bioprotesica, in quanto la durata della vita prevista del paziente può essere inferiore a quella della valvola.

Attuali raccomandazioni sulla scelta della sostituzione della valvola cardiaca

Attualmente, la raccomandazione generale sulla scelta della valvola favorisce una valvola bioprotesica in quelli di età superiore ai 60-65 anni, e una valvola meccanica in quelli di età inferiore ai 60-65 anni. Tuttavia, i fattori medici possono influenzare questa decisione. Quelli con condizioni che diminuiscono significativamente l’aspettativa di vita e possibilmente aumentano il sanguinamento, come la malattia renale dipendente dalla dialisi, possono trovarsi meglio con una valvola bioprotesica. Quelli con condizioni come l’iperparatiroidismo che possono accelerare il deterioramento della valvola possono trovarsi meglio con una valvola meccanica.

Fattori chirurgici

Ovviamente il rischio di un’operazione al cuore e un possibile reintervento stesso influenza la decisione. I pazienti possono anche avere bisogno di altre procedure allo stesso tempo, come la sostituzione della radice aortica, che possono influenzare la scelta della valvola. Anche le condizioni coesistenti che un paziente può avere, come menzionato sopra, giocano un ruolo importante.

Il processo decisionale del paziente

Quando discuto le scelte della valvola con i pazienti, esamino attentamente i fattori che sono alla base delle raccomandazioni generali, in modo che abbiano una comprensione decente del processo decisionale. La scelta della sostituzione della valvola è tanto una decisione sullo stile di vita quanto una decisione medica.

Pongo le seguenti domande e discuto i fattori che possono influenzarle.

• Quali sono i suoi pensieri sulla possibilità di aver bisogno di un’altra operazione un giorno rispetto al rischio di un’emorragia?
• Nelle pazienti di sesso femminile, si discute la possibilità di una gravidanza e il suo impatto sulla scelta della valvola.

A mio parere è fondamentale che il paziente sia istruito su questi fattori e abbia un ruolo nel processo decisionale.

La nuova tecnologia di sostituzione della valvola sta cambiando il nostro modo di pensare?

L’esempio più lampante di questo è la procedura TAVR, abbreviazione di sostituzione transcatetere della valvola aortica. In questa procedura la valvola aortica viene sostituita senza la necessità di un intervento a cuore aperto, di solito attraverso i vasi della gamba. La procedura è stata il più grande progresso degli ultimi decenni nella sostituzione della valvola. Mentre inizialmente era usata solo per i pazienti ad altissimo rischio, la procedura TAVR viene ora utilizzata in sottogruppi di pazienti a rischio minore e più basso. La procedura TAVR può essere eseguita come una procedura di valvola nella valvola, in cui una valvola TAVR viene posizionata all’interno di una valvola bioprotesica esistente, evitando così la necessità di ripetere un intervento a cuore aperto. Prima di poter formulare una raccomandazione definitiva, saranno necessari ulteriori studi, tuttavia la procedura TAVR sarà quasi certamente una forte influenza nella decisione di utilizzare una valvola bioprotesica in sottogruppi di pazienti più giovani nei prossimi anni.