Inkrementelles Kosten-Effektivitäts-Verhältnis

DEFINIEREN DES INKREMENTELLEN KOSTEN-EFFEKTIVITÄTSVERHÄLTNISSES

Für viele Kliniker kann die Kosten-Effektivitäts-Analyse etwas schwer verständlich erscheinen; sie ist jedoch einfach ein Verhältnis, das die Menge an Ressourcen widerspiegelt, die benötigt wird, um das Ergebnis eines Patienten zu verändern. Mit anderen Worten, sie wird verwendet, um die Intensität der Behandlung im Verhältnis zu einem bestimmten Ergebnis zu reflektieren. Ziel einer Kosten-Wirksamkeits-Analyse ist es, die klinische Entscheidungsfindung widerzuspiegeln, bei der Ärzte ihre Entscheidungen auf der Grundlage des Informationsgehalts und im Allgemeinen des invasiven Charakters des Verfahrens treffen (d. h. ein Surrogat für die Kosten). Ein Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER) wird in der Regel als Kosten pro gerettetes Lebensjahr oder, wenn es um den Funktionsgewinn des Patienten bereinigt wird, in einer Abwandlung als Kosten pro gerettetes qualitätsbereinigtes Lebensjahr angegeben. Bei den ICER werden die Kosten pro gerettetes Lebensjahr schnell zu einer gängigen Kennzahl für Vergleiche mit anderen medizinischen Interventionen. Ein Kompendium von ICER-Daten kann in Form einer Rangliste für Vergleiche mit anderen medizinischen und nicht-medizinischen Verfahren, Therapien usw. zusammengestellt werden.32-57 Solche Vergleiche mögen für den Analysten der Gesundheitspolitik relevanter sein, aber für den Kliniker ist die Verbindung zu einer ICER für einen bestimmten diagnostischen Test am besten durch eine Kombination von Faktoren zu verstehen, die die Genauigkeit und die daraus resultierende Behandlungswirksamkeit sowie die Intensität und den Zeitpunkt der Behandlung einbeziehen. Das heißt, dass ein diagnostischer Test, der wirksam ist, um Patienten zu identifizieren, deren Risiko durch eine aggressive therapeutische Intervention verändert werden kann, zu einer Abneigung gegen eine kostspieligere Behandlung im Endstadium führt, was wiederum eine kosteneffektive Behandlung für ähnliche Patienten zur Folge hat.

Die theoretischen Ansätze für einen Mehrwert und eine verbesserte Kosteneffektivität durch nichtinvasive Tests sind in Tabelle 24-2 aufgeführt. Tests, die unwirksam sind, führen zu überflüssigen Tests mit steigender Kostenineffektivität. Einfach ausgedrückt: Diagnostische Tests mit hohen Raten falsch-negativer und falsch-positiver Testergebnisse verursachen übermäßige Kosten und führen zu ICERs, die für die Gesundheit und das Wohlergehen unserer Gesellschaft wirtschaftlich nicht attraktiv sind. Hohe Raten falsch-positiver Tests führen zu einem verstärkten Einsatz unnötiger Koronarangiographien, und hohe falsch-negative Raten führen zu höheren Raten akuter Koronarsyndrome bei Patienten mit zunächst negativen Ergebnissen. Diese Ineffizienz führt zu einer Patientenversorgung, die das Ergebnis nicht verbessert und kostenineffizient ist.

Ein inkrementelles oder marginales Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis beinhaltet einen Vergleich der Unterschiede in den Kosten und der Wirksamkeit von mehr als einer bildgebenden Methode. Wie bereits erwähnt, umfasst eine ICER die Berechnung der Unterschiede bei den vor- und nachgelagerten Kosten sowie der Unterschiede bei den kurzfristigen und/oder langfristigen Ergebnissen (d. h. der Lebenserwartung). Auf der Grundlage früher Arbeiten zur Bewertung von Nierendialyseprogrammen wird der Schwellenwert für die wirtschaftliche Effizienz auf weniger als 50.000 $ pro gerettetem Lebensjahr (LYS) festgelegt, wobei viele Länder Schwellenwerte von weniger als 20.000 $ pro LYS festlegen.7,3257 Es hat den Anschein, dass die Standards für eine ICER eher für die Bewertung von Therapien und in einigen Fällen von Screening-Programmen geeignet sind.7

Für die SPECT-Bildgebung ist ein Maß für eine ICER, ob der Test einen Mehrwert in Form von niedrigeren Kosten oder einer verbesserten Effektivität bei der Behandlung von Patienten bringt oder nicht. Dieser wirtschaftliche Nutzen wird häufiger erreicht, wenn man sich eine Patientenversorgung vorstellt, die keine Tests beinhaltet. Das heißt, wenn ein Patient nicht zu einem diagnostischen Verfahren geschickt wird und unbehandelt bleibt, würde der Patient eine weiter fortgeschrittene, wenn nicht gar instabile Krankheit aufweisen, was zu wesentlich höheren Behandlungskosten führt. Ein Vergleich mit Strategien zur Früherkennung und Intervention führt daher zu einer ICER, die wirtschaftlich attraktiv ist. Der Hebel für diesen Vergleich ist, dass die SPECT-Bildgebung die Morbidität und möglicherweise die vorzeitige Mortalität ausgleichen würde, die mit einer nachgelagerten Präsentation einer weiter fortgeschrittenen Koronarerkrankung verbunden ist. Der ultimative Maßstab für den Wert eines Tests ist, dass die nachgelagerten Therapien (die aufgrund von SPECT-Anomalien eingeleitet werden) zu einer Verbesserung der Lebenserwartung sowie zu einer höheren Lebensqualität und – für die Gesellschaft – zu einer verbesserten Produktivität führen. Obwohl man sich eine günstige ICER vorstellen kann, wenn man SPECT mit keinem Test vergleicht, ergibt sich die wirkliche Herausforderung, wenn man SPECT mit vergleichbaren Modalitäten wie der Stressechokardiographie vergleicht. Das heißt, die meisten Modalitäten werden günstig sein, wenn man sie mit dem „Nichtstun“ vergleicht, aber die wirklichen Schwierigkeiten für die Gesundheitspolitik liegen im iterativen Vergleich von SPECT mit anderen häufig angewandten diagnostischen Verfahren; ein Überblick über die verfügbaren vergleichenden Nachweise wird später erörtert.

Für Kliniker sind die vorangegangenen Diskussionen über die Risikostratifizierung von besonderer Bedeutung und stellen die kritischen Punkte für die Beeinflussung der kosteneffektiven Versorgung von Patienten dar. Das heißt, wenn ein Test eine Risikostratifizierung vornimmt, ist dies auch ein Maß für die Intensität der Ressourcen, die für die Behandlung einer bestimmten Risikokohorte erforderlich sind, und gibt Aufschluss über die zu erwartenden Kosten der Versorgung. Es besteht eine direkt proportionale Beziehung zwischen Risiko und Kosten. Jedes Ereignis, das in den zahlreichen veröffentlichten Berichten geschätzt wird, sollte mit einem bestimmten „teuren“ Posten im Ressourcenverbrauch des Gesundheitswesens gleichgesetzt werden (ein Myokardinfarkt kostet im Durchschnitt 14.000 $; Krankenhausaufenthalt mit Brustschmerzen ≅ 6000 $, um nur einige zu nennen). In den Kapiteln 15 und 16 wird die umfangreiche Evidenz zur Risikostratifizierung anhand der Ergebnisse der SPECT-Bildgebung überprüft. Aus dieser Zusammenstellung von Daten geht hervor, dass die Gated-Myokardperfusionsbildgebung eine hohe Genauigkeit bei der Abschätzung der wichtigsten unerwünschten kardialen Ereignisse, einschließlich Herztod und nicht tödlicher Myokardinfarkte, aufweist. Diese Genauigkeit führt zu einer kosteneffektiven Versorgung, da die Notwendigkeit zusätzlicher Tests reduziert wird, was wiederum zu einer effizienteren Versorgung führt. In einer aktuellen Literaturübersicht von Underwood und Kollegen16 ist die Rate falsch-negativer Testergebnisse mit etwa 12 % minimal, während die Rate falsch-positiver Ergebnisse bei etwa 26 % liegt. Die Gegner der SPECT-Bildgebung haben diese höhere Rate falsch-positiver Ergebnisse (d. h. die geringere Spezifität) kritisiert. Man sollte bedenken, dass Flusseinschränkungen bei subkritischen Läsionen beobachtet werden und daher die Berechnung der diagnostischen Spezifität unter Verwendung eines Schwellenwerts für obstruktive Läsionen von 70 % oder mehr weniger wertvoll wäre als das Verständnis der daraus resultierenden Prognose im Zusammenhang mit einer bestimmten Testabnormalität. Dementsprechend ist die diagnostische Genauigkeit in vielen Fällen nicht hilfreich, um die klinische oder kosteneffiziente Wirkung eines Verfahrens zu verstehen. Die Risikostratifizierung hat jedoch einen enormen Wert für die tägliche Laborpraxis, in der die überwiegende Mehrheit der Patienten, die sich einer SPECT-Bildgebung unterziehen, normale Perfusions- und Funktionsergebnisse aufweisen und somit eine „kostengünstige“ Nachbehandlung erhalten. Das heißt, dass die Notwendigkeit zusätzlicher Tests bei normalen Gated-SPECT-Bildern minimal ist, und diese Information sollte für große Kostenträger und Gesundheitssysteme gleichermaßen wichtig sein.