Hypertensive Retinopathie

Einführung

Hypertension kann zu vielfältigen nachteiligen Auswirkungen auf das Auge führen. Hypertonie kann Retinopathie, Optikusneuropathie und Choroidopathie verursachen. Dieser Artikel befasst sich in erster Linie mit der hypertensiven Retinopathie, die die häufigste Augenerkrankung darstellt.

Erkrankung

Die arteriosklerotischen Veränderungen der hypertensiven Retinopathie werden durch chronisch erhöhten Blutdruck verursacht. Das American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) hat 2017 die folgenden Definitionen für Bluthochdruck vorgeschlagen.

Die hypertonische Retinopathie umfasst zwei Krankheitsprozesse. Die akuten Auswirkungen der systemischen arteriellen Hypertonie sind eine Folge von Vasospasmen zur Autoregulation der Perfusion. Die chronischen Auswirkungen des Bluthochdrucks werden durch Arteriosklerose verursacht und prädisponieren die Patienten für einen Sehverlust durch Gefäßverschlüsse oder Makroaneurysmen.

Epidemiologie

In den Vereinigten Staaten leiden 33 % der Erwachsenen an Bluthochdruck und nur 52 % haben einen kontrollierten Blutdruck. Die hypertensive Retinopathie liegt bei Nichtdiabetikern zwischen 2 und 17 %, wobei die Prävalenz nach demografischen Gruppen variiert. Die hypertensive Retinopathie tritt häufiger bei Afroamerikanern und Menschen chinesischer Abstammung auf. Außerdem steigt die Inzidenz des Blutdrucks mit dem Alter. Männer sind in Altersgruppen unter 45 Jahren häufiger betroffen als Frauen, und Frauen sind in Altersgruppen über 65 Jahren häufiger betroffen.

Etiologie

Die arteriosklerotischen Veränderungen der hypertensiven Retinopathie werden durch chronisch erhöhten Blutdruck verursacht, der als systolisch über 140 mmHg und diastolisch über 90 mmHg definiert ist. Die Hypertonie ist in der Regel essenziell und nicht sekundär zu einem anderen Krankheitsprozess. Die essenzielle Hypertonie ist eine polygene Erkrankung, zu der mehrere veränderbare Umweltfaktoren beitragen. Eine sekundäre Hypertonie kann jedoch bei Phäochromozytom, primärem Hyperaldosteronismus, Cushing-Syndrom, Nierenparenchym-Erkrankungen, Nierengefäßerkrankungen, Aortenisthmusstenose, obstruktiver Schlafapnoe, Hyperparathyreoidismus und Hyperthyreose auftreten. Viele junge Patienten mit sekundärem Bluthochdruck stellen sich beim Augenarzt mit beidseitigem Sehverlust aufgrund von seröser Makulaablösung, beidseitigem Sehnervenödem und exsudativer Netzhautablösung vor. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass genetische Faktoren mit einem höheren Risiko für eine hypertensive Retinopathie verbunden sind.

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für essentiellen Bluthochdruck gehören salzreiche Ernährung, Übergewicht, Tabakkonsum, Alkohol, familiäre Vorbelastung, Stress und ethnischer Hintergrund. Das Hauptrisiko für die arteriosklerotische hypertensive Retinopathie ist die Dauer des erhöhten Blutdrucks. Der Hauptrisikofaktor für maligne Hypertonie ist die Höhe des Blutdruckanstiegs gegenüber dem Normalwert.

Pathophysiologie

Die hypertensive Retinopathie durchläuft eine vasokonstriktive, sklerotische und exsudative Phase. In der vasokonstriktiven Phase kommt es aufgrund des erhöhten Luminaldrucks durch autoregulatorische Mechanismen zu einer Verengung der retinalen Arteriolen und zu Vasospasmen, die den Blutfluss verringern. In der sklerotischen Phase kommt es zu Veränderungen in den Schichten der Endothelwand, z. B. zu einer Verdickung der Intima, die die Verengung der Arteriolen weiter verschlimmert, zu Veränderungen der AV-Kreuzung und zu Silber- und Kupferverdrahtung. In der exsudativen Phase kommt es zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke und zum Austritt von Plasma und Blut, was zu Netzhautblutungen, harten Exsudaten und Netzhautischämie führt.

Netzhautblutungen (Abbildung 1-3) entstehen, wenn nekrotische Gefäße entweder in die Nervenfaserschicht (flammenförmige Blutung) oder in die innere Netzhaut (punktförmige Blutung) bluten. Watteflecken (Abbildung 1 & 3) werden durch Ischämie der Nervenfaserschicht infolge fibrinöser Nekrose und luminaler Verengung verursacht. Die Ischämie der Nervenfasern führt zu einem verminderten axoplasmatischen Fluss, einer Schwellung des Nervs und schließlich zu einer flaumigen Trübung. Exsudate (Abbildung 2) treten später im Krankheitsverlauf in der Umgebung von Blutungen als Folge von Lipidansammlungen auf. Bösartige Hypertonie kann ein Papillenödem (Abbildung 3) verursachen, das durch Leckage und Ischämie der den Sehnervenkopf versorgenden Arteriolen entsteht, die eine fibrinöse Nekrose erleiden. Die Ischämie verursacht eine Schwellung des Sehnervs und verschwommene Papillenränder, während die Leckage Blutungen und ein Papillenödem verursacht.

Primärprävention

Routinemäßige Blutdruckkontrolle und -behandlung verhindern die Entwicklung einer hypertensiven Retinopathie.

Diagnose

Die Diagnose der hypertensiven Retinopathie basiert auf dem klinischen Erscheinungsbild bei der dilatativen fundoskopischen Untersuchung und dem gleichzeitig bestehenden Bluthochdruck.

Anamnese

Die Anamnese sollte sich auf die Krankheitsgeschichte des Bluthochdrucks, die Symptome des Bluthochdrucks und die Vorgeschichte der Komplikationen konzentrieren. Um den Schweregrad der Hypertonie zu beurteilen, sollten die Patienten nach dem Schweregrad und der Dauer des Bluthochdrucks sowie nach den eingenommenen Medikamenten und der Compliance gefragt werden. Zu den Symptomen des Bluthochdrucks, nach denen gefragt werden sollte, gehören Kopfschmerzen, Augenschmerzen, verminderte Sehschärfe, fokale neurologische Defizite, Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, Dyspnoe bei Anstrengung, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Orthopnoe und Herzklopfen. Die Patienten sollten nach den Komplikationen des Bluthochdrucks befragt werden, z. B. nach einem Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke, einer koronaren oder peripheren Gefäßerkrankung oder einer Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte. Viele Patienten können asymptomatisch sein.

Physische Untersuchung

Abbildung 1. Kupferdrähte, arteriovenöse Einkerbungen und Silberdrähte bei einem Patienten mit hypertensiver Retinopathie. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Die körperliche Untersuchung eines Patienten mit Bluthochdruck umfasst Vitalparameter, kardiovaskuläre Untersuchung, pulmonale Untersuchung, neurologische Untersuchung und Fundoskopie mit Erweiterung. Bei den Vitalzeichen sollte der Schwerpunkt natürlich auf dem Blutdruck liegen. Zu den Schlüsselelementen der kardiovaskulären Untersuchung gehören Herztöne (Gallops oder Herzgeräusche), Carotis- oder Nierenblutergüsse und periphere Pulse. Die Lungenuntersuchung kann Anzeichen einer Herzinsuffizienz aufzeigen, wenn Rasselgeräusche vorhanden sind. Anzeichen einer zerebralen Ischämie lassen sich durch eine gute neurologische Untersuchung feststellen. Und schließlich ist eine Fundusdilatation für das Staging der hypertensiven Retinopathie erforderlich.

Anzeichen

Zu den Anzeichen einer malignen hypertensiven Retinopathie gehören verengte und gewundene Arteriolen, Netzhautblutungen (Abbildung 1-3), harte Exsudate (Abbildung 2), Watteflecken (Abbildung 1 & 3), Netzhautödeme und Papillenödeme (Abbildung 3). Zu den Anzeichen einer chronischen arteriellen Hypertonie in der Netzhaut gehören eine Verbreiterung des Arteriolenreflexes, arteriovenöse Kreuzungszeichen und Kupfer- (Abbildung 1 & 3) oder Silberdrahtarteriolen (kupfer- oder silberfarbener Arteriolenlichtreflex). Hypertonie verursacht Aderhautentzündung. Eine schlechte Perfusion der Choriocapillaris verursacht Elschnig-Flecken, definiert als hyperpigmentierte Flecken in der Aderhaut, die von einem Ring aus Hypopigmentierung umgeben sind, oder Siegrist-Streifen, definiert als lineare hyperpigmentierte Läsionen über den Aderhautarterien. Die hypertensive Choroidopathie kann eine fokale Ablösung des Pigmentepithels verursachen, die zu einer exsudativen Netzhautablösung führt. Bluthochdruck kann zu einer Optikusneuropathie führen (Abbildung 3). Zu den Anzeichen einer Optikusneuropathie gehören flammenförmige Blutungen am Papillenrand, verschwommene Papillenränder, verstopfte Netzhautvenen, Papillenödem und sekundäre Makulaexsudate. Harte Exsudate können sich in der Makula ablagern und einen Makulastern verursachen.

Abbildung 2. Hypertensive Retinopathie Grad 3-4. Ein 56-jähriger Patient stellte sich mit einem akut einsetzenden Sehverlust vor. Bei der Fundusuntersuchung wurden Veränderungen der hypertensiven Retinopathie des Grades 3-4 festgestellt, darunter arterio-venöse Kreuzungsveränderungen, Makulastern und Watteflecken. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Symptome

Bei akuter maligner Hypertonie klagen die Patienten über Augenschmerzen, Kopfschmerzen oder verminderte Sehschärfe. Chronische arteriosklerotische Veränderungen durch Bluthochdruck verursachen allein keine Symptome. Die Komplikationen der arteriosklerotischen Veränderungen des Bluthochdrucks führen jedoch dazu, dass die Patienten die typischen Symptome von Gefäßverschlüssen oder Makroaneurysmen zeigen.

Klinische Diagnose

Die Anzeichen einer malignen Hypertonie sind in der modifizierten Scheie-Klassifikation der hypertensiven Retinopathie gut zusammengefasst:

• Grad 0: Keine Veränderungen
• Grad 1: Kaum nachweisbare arterielle Verengung
• Grad 2: Deutliche arterielle Verengung mit fokalen Unregelmäßigkeiten (Abbildung 1)
• Grad 3: Grad 2 plus Netzhautblutungen, Exsudate, Watteflecken oder Netzhautödeme (Abbildung 3)
• Grad 4: Grad 3 plus Papillenödem (Abbildung 4)

Die Anzeichen einer chronischen arteriosklerotischen Hypertonie werden auch in der Scheie-Klassifikation zusammengefasst.

• Stadium 1: Verbreiterung des Arteriolenreflexes
• Stadium 2: Arteriovenöses Kreuzungszeichen (Abbildung 3)
• Stadium 3: Kupferdraht-Arterien (kupferfarbener Arteriolenlichtreflex)
• Stadium 4: Silberdraht-Arterien (silberfarbener Arteriolenlichtreflex).

Ein weiteres Klassifikationsschema ist die Keith-Wagner-Barker-Klassifikation.

• Gruppe 1: Leichte Verengung der retinalen Arteriolen
• Gruppe 2: Gruppe 1 + fokale Verengung der retinalen Arteriolen + AV-Nicking
• Gruppe 3: Gruppe 2 + flammenförmige Blutungen + Watteflecken + harte Exsudate
• Gruppe 4: Gruppe 3 + Sehnervenkopfschwellung

Von besonderem Interesse ist die Klassifizierung der hypertensiven Retinopathie von Wong und Mitchell, bei der die sich verschlechternden Grade der Retinopathie stärker mit systemischen Problemen in Verbindung gebracht wurden. Die Klassifizierung lautet wie folgt:

• Keine: keine erkennbaren Anzeichen
• Mild: generalisierte Arteriolenverengung, fokale Arteriolenverengung, arteriovenöse Einstiche, Trübung („Kupferdraht“) der Arteriolenwand oder eine Kombination dieser Anzeichen
• Moderat: Blutung (Fleck, Punkt oder flammenförmig), Mikroaneurysma, Wattefleck, hartes Exsudat oder eine Kombination dieser Zeichen
• Bösartig: Zeichen einer mittelschweren Retinopathie plus Schwellung des Sehnervenkopfes

Abbildung 3. Häufige hypertensive Netzhautveränderungen sind flammenförmige Blutungen in den oberflächlichen Schichten der Netzhaut und watteartige Flecken, die durch einen Verschluss der präkapillären Arteriolen mit ischämischem Infarkt der inneren Netzhaut verursacht werden. Langjähriger Bluthochdruck kann arterioläre sklerotische Gefäßveränderungen hervorrufen, wie z. B. eine Kupfer- oder Silberverdrahtung der Arteriolen, wie durch die beiden Pfeile rechts dargestellt, oder arteriorvenöse Einkerbungen. Ein weiteres Zeichen für chronischen Bluthochdruck sind Lipidexsudate, die aus einer abnormen Gefäßpermeabilität resultieren, wie der Pfeil links zeigt. Noch bedrohlicher ist in dieser Aufnahme die Schwellung des Sehnervenkopfes, hier zu erkennen an der Verwischung der temporalen Papillenränder. Dies ist das Kennzeichen einer bösartigen Hypertonie, die unbehandelt eine schlechte Prognose für den Gesundheitszustand des Patienten hat. Der Blutdruck muss umgehend kontrolliert werden, um das Risiko der Entwicklung einer Herz- und Niereninsuffizienz und einer hypertensiven Enzephalopathie sowie eines Schlaganfalls und eines dauerhaften Sehkraftverlusts zu verringern.

Diagnostische Verfahren

Die Fluorescein-Angiographie (FA) bei akuter maligner Hypertonie zeigt in der Frühphase eine Nichtperfusion der Netzhautkapillaren, die Bildung von Mikroaneurysmen und ein dendritisches Muster der Aderhautfüllung. In der Spätphase ist eine diffuse Leckage zu beobachten. Die Indocyaningrün-Angiographie bei maligner Hypertonie zeigt ein mottenzerfressenes Aussehen der Choriocapillaris. Mit der Fluorescein-Angiographie kann eine hypertensive Choroidopathie nachgewiesen werden. Die FA zeigt eine fokale Hypoperfusion der Aderhaut in den frühen Phasen und eine subretinale Leckage in den späteren Phasen.
Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose für hypertensive Retinopathie mit diffusen Netzhautblutungen, Watteflecken und harten Exsudaten umfasst vor allem die diabetische Retinopathie. Die diabetische Retinopathie kann von der hypertensiven Retinopathie unterschieden werden, indem die einzelnen systemischen Erkrankungen untersucht werden. Zu den anderen Erkrankungen mit diffusen Netzhautblutungen, die der hypertensiven Retinopathie ähneln können, gehören die Strahlenretinopathie, Anämie und andere Blutdyskrasien, das okulare ischämische Syndrom und der Verschluss von Netzhautvenen. Zu den Erkrankungen mit Sehnervenödemen gehören auch die diabetische Papillopathie, die anteriore ischämische Optikusneuropathie und die Neuroretinitis.

Management

Die Behandlung der hypertensiven Retinopathie konzentriert sich in erster Linie auf die Senkung des Blutdrucks. Es ist wichtig, mit dem Hausarzt des Patienten zusammenzuarbeiten, um eine rechtzeitige Untersuchung und Behandlung zu gewährleisten, um okuläre und systemische Schäden zu reduzieren.

Allgemeine Behandlung

Die Behandlung einer mittelschweren bis schweren hypertensiven Retinopathie besteht darin, den mittleren arteriellen Druck in der ersten Stunde um 10-15 % zu senken. Dabei ist zu beachten, dass der Blutdruck bis zum Ende des ersten Behandlungstages kontrolliert und um nicht mehr als 25 % gegenüber dem Ausgangswert gesenkt werden sollte, um weitere ischämische Schäden an den Endorganen zu verhindern. Zu Beginn der Behandlung werden häufig parenterale blutdrucksenkende Mittel eingesetzt, die dann auf orale Mittel umgestellt werden. Das Ziel ist ein systolischer Blutdruck von < 130 mmHG und ein diastolischer Druck von < 80 mm Hg in den nächsten 2-3 Monaten.

Medikamentöse Therapie

Zu den Medikamenten, die üblicherweise ambulant zur Blutdrucksenkung eingesetzt werden, gehören Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, Kalziumkanalblocker und Diuretika. Andere, weniger häufig verwendete Medikamente sind α-adrenerge Blocker, direkte Vasodilatatoren und zentrale α2-adrenerge Agonisten. Der Patient sollte von seinem Hausarzt engmaschig bei der Behandlung des Bluthochdrucks überwacht werden. Befindet sich der Patient in einer hypertensiven Krise, sollte er zur akuten Behandlung des Blutdrucks in eine Notaufnahme überwiesen werden.

In Studien wurde die intravitreale Gabe von antivaskulärem endothelialem Wachstumsfaktor bei akuter hypertensiver Retinopathie untersucht und eine Verringerung des Makulaödems und der Netzhautblutung nachgewiesen. Der Einsatz dieser Mittel ist jedoch weder bewiesen noch akzeptiert.

Medizinische Nachsorge

Die Nachsorge ist abhängig vom Grad der Hypertonie und der Medikamentenresistenz. Ein enger Kontakt zwischen dem Augenarzt und dem Hausarzt ist für eine konsequente, individuell auf den Patienten abgestimmte Nachsorge unerlässlich.

Chirurgie

Es gibt keine chirurgische Behandlung der essentiellen Hypertonie oder ihrer okulären Komplikationen. Bei sekundärem Bluthochdruck kann eine chirurgische Behandlung je nach Ätiologie wirksam sein.

Komplikationen

Der Bluthochdruck prädisponiert die Patienten für viele andere Gefäßerkrankungen der Netzhaut, einschließlich des Verschlusses der Zentral- oder Zweigarterie der Netzhaut, des Verschlusses der Zentral- oder Zweigvene der Netzhaut und der Makroaneurysmen der Netzhautarterien. Die durch Gefäßverschlüsse bedingte Ischämie kann zu Neovaskularisation, Glaskörperblutung, epiretinaler Membranbildung und traktiver Netzhautablösung führen. Bluthochdruck führt auch zu einem fortgeschritteneren Verlauf der diabetischen Retinopathie. Eine hypertensive Optikusneuropathie kann ein chronisches Papillenödem verursachen, das zu einer Atrophie des Sehnervs und einem schweren Verlust der Sehschärfe führt und ein Risikofaktor für ein Glaukom sein kann. Kürzlich wurde der Begriff „proliferative hypertensive Retinopathie“ geprägt,

Prognose

Patienten mit schwerer hypertensiver Retinopathie und arteriosklerotischen Veränderungen haben ein erhöhtes Risiko für koronare Erkrankungen, periphere Gefäßerkrankungen und Schlaganfälle. Die Sterblichkeitsrate von Patienten mit unbehandelter maligner Hypertonie betrug 50 % in 2 Monaten und 90 % in 1 Jahr. Da sich arteriosklerotische Veränderungen der Netzhaut nicht zurückbilden, besteht für diese Patienten weiterhin ein erhöhtes Risiko für Netzhautarterienverschlüsse, Netzhautvenenverschlüsse und Netzhautmakroaneurysmen. Die meisten Netzhautveränderungen, die auf eine maligne Hypertonie zurückzuführen sind, bessern sich, sobald der Blutdruck eingestellt ist, aber AV-Veränderungen und Arteriolenverengungen bleiben bestehen. Eine Schädigung des Sehnervs und der Makula kann jedoch zu einer langfristigen Beeinträchtigung der Sehschärfe führen.

Zusätzliche Ressourcen

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001994/
• http://en.wikipedia.org/wiki/Hypertensive_retinopathy
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000999.htm
• http://emedicine.medscape.com/article/1201779-overview
• https://www.uptodate.com/contents/moderate-to-severe-hypertensive-retinopathy-and-hypertensive-encephalopathy-in-adults

1. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Erkennung, Bewertung und Behandlung von Bluthochdruck bei Erwachsenen: Ein Bericht der American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Lang, G.K. Ophthalmology: Ein Taschenlehrbuch-Atlas (Thieme, Stuttgart, 2007).
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 AAO. in Basic and Clinical Sciences Course (Lifelong Education for the Ophthalmologist, San Fransisco, CA, 2006).
4. 4.0 4.1 4.2 Harjasouliha A, Raiji V, Gonzalez J, Review of hypertensive retinopathy. Dis Mon. 2017 Mar;63(3):63-69.
5. T. Nwankwo, S.S. Yoon, V. Burt, Q. Gu Hypertension among adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011-2012 NCHS Data Brief, 133 (2013), S. 1-8
6. 6.0 6.1 6.2 Katakam, R., Brukamp, K. &amp;amp; Townsend, R.R. 2008. Was ist die richtige Untersuchung eines Patienten mit Bluthochdruck? Cleve Clin J Med 75: 663-72.
7. Pontremoli R, Sofia A, Tirotta A, et al. The deletion polymorphism of the angiotensin I-converting enzyme gene is associated with target organ damage in essential hypertension. J. Am. Soc. Nephrol. 1996 Dec;7(12):2550-8.
8. Modi P, Arsiwalla T. Hypertensive Retinopathie. StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020-.2020 Jan 8.
9. Garner, A. &amp; Ashton, N. 1979. Pathogenese der hypertensiven Retinopathie: ein Überblick. J R Soc Med 72: 362-5.
10. 10.0 10.1 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Einige verschiedene Arten der essentiellen Hypertonie: ihr Verlauf und ihre Prognose. Am. J. Med. Sci. 1974 Dec;268(6):336-45.
11. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra032865
12. Elliott W, Varon J. Moderate bis schwere hypertensive Retinopathie und hypertensive Enzephalopathie bei Erwachsenen. UpToDate. January 21. 2020
13. StryjewskiTP, Papakostas TD, Vavvas D. Proliferative hypertensive Retinopathie. JAMAOphthalmol 2016;:1. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.5583

1. Grosso, A., Veglio, F., Porta, M., Grignolo, F.M. & Wong, T.Y. 2005. Hypertensive Retinopathie revisited: einige Antworten, mehr Fragen. Br J Ophthalmol 89: 1646-54.