Zúzódásos sérülés, zúzódásos szindróma, traumás rabdomiolízis, izom-reperfúziós szindróma

A probléma leírása

A zúzódásos sérülés a zúzódásból eredő közvetlen sérülés.

A crush szindróma a nyomás vagy összenyomás következtében kialakuló izomsejtkárosodás szisztémás megnyilvánulása.

Először Bywaters és Beall írta le 1941-ben egy betegnél, aki kezdetben sértetlennek tűnt, de később veseelégtelenségben meghalt.

Crush Injury: Végtagok vagy más testrészek összenyomása, amely izomduzzanatot és/vagy neurológiai zavarokat okoz.

Crush-szindróma: Szisztémás manifesztációkkal járó zúzódásos sérülés. A szisztémás manifesztációkat az izmok reperfúziós sérülése miatti traumás rabdomiolízis okozza, amikor a szövetekre ható kompressziós erők felszabadulnak. ez helyi szöveti sérülést, szervi diszfunkciót és metabolikus rendellenességeket okozhat, beleértve az acidózist, hiperkalémiát és hipokalémiát.

Klinikai jellemzők

A következő klinikai jelek és tünetek közül néhány vagy mindegyik jelen lehet:

• Kardiovaszkuláris instabilitás

  Hypotenzió és hipovolémiás sokk. Ezt okozhatja az extracelluláris folyadéktérből a sérült sejtekbe történő masszív folyadékáthelyeződés s vagy a vérveszteséget okozó társuló sérülések.

  Arrhythmia és negatív inotrópia másodlagos hiperkalémia, hipokalémia és hiperfoszfatémia miatt

  Kardiomyopátia

• Veseelégtelenség

  Szekunder keringési sokk és intravaszkuláris térfogatcsökkenés, ami vesekéreg ischaemiához vezet.

  A myoglobin, urát, foszfát és purin felszabadulása az izomsejtekből a distalis convoluted tubulusokban kicsapódást okoz, ami tubuláris obstrukciót okoz.

• Metabolikus acidózis tejsavas acidózissal

• Disseminált intravaszkuláris koagulopátia

• Hypotermia

.

• Myoglobinuria

• Bőrsérülés és duzzanat

• Paralízis és paresztézia

• Pulzusok előfordulhatnak vagy nem.

• Kompartment szindróma

• Akut tüdősérülés / ARDS

Főbb kezelési pontok

Főbb felmérés a légutakra, légzésre és keringésre összpontosítva.

A zúzott végtag felszabadítása előtt intravénás hozzáférés kialakítása és a folyadék újraélesztés megkezdése, különösen, ha a beszorulás ideje > 4 óra.

Ha a kiszabadítás nem lehetséges, az érintett végtagon rövid távú érszorító használata javasolt, amíg intravénás hozzáférést nem lehet biztosítani.

A végtag akut amputációját kerülni kell, amíg a kiszabadítás nem lehetséges.

Folyadék újraélesztés folytatása, amíg az egészségügyi intézménybe történő átszállítás megkezdődik.

A zúzott végtag megfigyelése az 5 P-nek megfelelően:

A hipotenzió elleni küzdelem agresszív hidratálással.

A veseelégtelenség megelőzése fontos. Lúgos diurézis és mannitolterápia ajánlott. Akut veseelégtelenség esetén hemodialízis is javasolt.

Az elektrolit-rendellenességeket (hipokalémia / hipokalcémia / hiperfoszfatémia) figyelemmel kell kísérni és ennek megfelelően kell kezelni.

A szívritmuszavar monitorozása ajánlott.

Az acidózis korrigálása a vizelet lúgosításával kritikus.

A kompartment-szindróma monitorozása szintén ajánlott. Ha jelen van, fasciotómiával kell kezelni. Fasciotomiát nem szabad végezni, ha a kompartment-szindróma > 24 órája fennáll.

A nyílt sebeket antibiotikummal, tetanusz toxoiddal és a nekrotikus szövetek eltávolításával kell kezelni.

A hiperbár oxigénterápia hasznos lehet.

Sürgősségi kezelés

A zúzódásos szindróma kezelésének a szindróma szisztémás szövődményeinek megelőzésére kell összpontosítania. Fontos, hogy megértsük a folyamat patofiziológiáját és ennek megfelelően kezeljük.

Extrakció

Az extrakciónak gyorsnak kell lennie, mivel a végtag beszorulásának ideje egyenesen arányos a crush-szindróma kialakulásával. Az alapvető életmentő intézkedéseket a légutak, a légzés és a keringés értékelésével, különösen az intravénás hozzáférés kialakításával kell megkezdeni. Ha lehetséges, a folyadékpótlást még a kiszabadítás előtt meg kell kezdeni, különösen a > 4 órán át beszorult végtagok esetében. Figyelmet kell fordítani a kísérő sérülések (törések, szervi károsodás, gerincsérülés és nyilvánvaló vérzés) lehetőségére is. Nagy áramlású oxigént kell alkalmazni, és a beteget a lehető leghamarabb egészségügyi intézménybe kell szállítani.

Az érszorítók 2 óránál hosszabb ideig történő alkalmazása rabdomiolízist és neurovaszkuláris károsodást okozhat, ezért a jelenlegi konszenzus szerint kerülni kell az érszorítók használatát. Az érszorítókötés alkalmazásának vannak bizonyos elméleti előnyei, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a beszorult végtag kihúzása előtt nem lehet intravénás hozzáférést biztosítani. Az érszorítókötés késleltetheti a reperfúziós szindróma kialakulását az összezúzott végtagban, valamint szabályozhatja a vérzést. De ha alkalmazzák, az érszorítót nem szabad feloldani, mielőtt az orvosi eszközök rendelkezésre állnak.

Minden kísérletet meg kell tenni az összezúzott végtag megőrzésére. Amputáció csak életmentő intézkedésként jöhet szóba. Ha a kihúzás nem lehetséges, a zúzódási erő felszabadulása előtti amputáció késleltetné a reperfúziós szindróma és a zúzódási szindróma szisztémás hatásainak kialakulását.

Folyadék újraélesztés

A kezelés fő pillére az intravénás hozzáférés és a folyadék újraélesztés. Ezt még az extrakció és a reperfúziós szindróma kezdete előtt meg kell kezdeni. A metabolikus acidózis visszafordítása, az alvadási kaszkád javítása és a veseelégtelenség megelőzése érdekében a meleg normál sóoldattal történő agresszív újraélesztés ajánlott. A Ringer-laktátot kerülni kell, mivel káliumot tartalmaz. A sokk megszűnéséig és a normovolémiás állapot kialakulásáig kerülni kell a dextróz alkalmazását. A Foley-katétert a lehető leghamarabb be kell vezetni.

A folyadékpótlás néhány általános irányelve:

– 1-1,5 l/h fiatal felnőtteknél

– 20 cc/kg/h gyermekeknél

– 10 cc/kg/h időseknél

cél vizeletürítés

– Felnőttek: > 2cc/kg/h

A zúzódásos sérülés kezelésének algoritmusa

A kiszabadítás során

Ez 4-6 óráig vagy tovább is eltarthat. Indítsa el az intravénás folyadékpótlást (lehetőleg normál sóoldatot) 1 l/h mennyiségben.

Kihúzás után:

Kórházba szállítás előkészítése.

Invazív monitorozás (centrális és artériás véna) és Foley-katéter behelyezése. Figyelemmel kísérje a vérnyomást és a vizeletürítést.

Folytassa az újraélesztést normál sóoldattal 1 l/h-ban.

Amint normovolémiát ér el, váltogassa 5%-os dextróz oldattal.

A folyadékpótlásra vonatkozó néhány általános irányelv:

– 1-1,5 l/h fiatal felnőtteknél

– 20 cc/kg/h gyermekeknél

– 10 cc/kg/h időseknél

Célzott vizeletürítés

– Felnőtteknél: > 2 cc/kg/h

Kórházi felvétel után:

Nátrium-bikarbonátot (50 meq/L) adunk minden második vagy harmadik dextrózos üveghez, hogy a vizelet pH-ja > 6,5 maradjon. Mindig figyelemmel kell kísérni a cél vizeletürítést.

A megfelelő vizeletürítés bizonyítása után:

A 20%-os mannitol (1-2 g/ttkg testsúly) adagolásának megkezdése 4 órán keresztül.

A vizeletürítést 8 L/nap szinten kell tartani (kivéve időseknél), és 12 L/nap infúzióra lehet szükség.

Metabolikus alkalózis:

Ha az artériás vér pH-ja > 7,45 (másodlagos a bikarbonát beadása miatt), az acetazolamid 500 mg-os intravénás boluszként adható.

Az elektrolit-rendellenességek agresszív korrekciója:

Az hyperkalaemiát, a hyperfoszfatémiát és a hypokalkaemiát agresszívan kell kezelni.

Végpont:

Általában a 3. napra – a myoglobin eliminálódik a vizeletből.

FIGYELEM:

Mannitot nem szabad anuriás betegeknek adni.

A vér ozmoláris rését 55 mOsm/kg alatt kell tartani (kevesebb, mint 1000 mg/d mannit a vérben).

A mannit adagját 200 g/d alatt kell tartani (nagyobb dózisban akut veseelégtelenséghez vezet).

Diagnózis

Diagnosztikai kritériumok

A korai diagnózis döntő fontosságú a betegeknél, különösen, ha rabdomiolízis alakul ki. A lágyrészsérülést vagy iszkémiás-reperfúziós sérülést elszenvedő betegeknél fennáll a rhabdomiolízis, a myoglobinuria és a veseelégtelenség kialakulásának kockázata. A betegek fájdalmas, duzzadt végtagokkal jelentkezhetnek, és figyelemmel kell kísérni a rekeszszindróma kialakulását. A fizikális vizsgálat általában nehéz és megbízhatatlan. A sötét, teaszínű vizelet, amely a mikroszkópos vizsgálat során vörösvérsejtek hiánya ellenére vérre pozitív, myoglobinuriára és rabdomiolízisre utal.

Azoknak a betegeknek, akikről a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján úgy gondolják, hogy veszélyeztetettek, ellenőrizni kell a vizeletürítést és sorozatos szérum kreatin-kináz szinteket kell venni. További fontos laboratóriumi vizsgálatok a szérum vér karbamid nitrogén, kreatinin, húgysav, kálium, foszfor és kalcium.

A mioglobin felszabadulása a keringésbe a jelentős izomkárosodás fontos mutatója. Normális szintje kevesebb, mint 85 ng/ml (de függ a normál laboratóriumi értékektől). Kezdetben a szérum myoglobin értékek magasabbak, mint a vizelet értékek. Amint a mioglobin kiürül a szervezetből, ezek az eredmények megfordulnak. Ezért a legjobb, ha a betegség folyamata során mindkét értéket figyelemmel kísérjük. A kreatinin-foszfokináz értékek az izomkárosodás markerei, és zúzódásos sérülések esetén nagyon magasak lehetnek.

Normális laborértékek

A laboratóriumi eltérések általában a következők:

Kreatin-kináz > 10,000 U/L

Oliguria (vizeletürítés) < 400 ml/24 óra

Vér karbamid nitrogén > 40 mg/dl

Szérum kreatinin > 2 mg/dl

Húgysav. > 8 mg/dL

Kálium > 6 meq/L

Foszfor > 8 mg/dL

Kálcium < 8 mg/dL

Normális értékek

Kreatinkináz:

Foszfor: 2,5-4,8 mg/dl

Kálcium: 8,8-10,3 mg/dl

A mioglobin felszabadulása a keringésbe a jelentős izomsérülés fontos mutatója. Normális szintje kevesebb, mint 85 ng/ml (de függ a normál laboratóriumi értékektől). Kezdetben a szérum myoglobin értékek magasabbak, mint a vizelet értékek. Amint a mioglobin kiürül a szervezetből, ezek az eredmények megfordulnak. Ezért a legjobb, ha a betegség folyamata során mindkét értéket követjük.

A kreatinin-foszfokináz értékek az izomkárosodás egyik markere, és zúzódásos sérülések esetén nagyon magasak lehetnek.

Egyéb lehetséges diagnózisok

Tumorlízis szindróma

Hőguta

Elterheléses rabdomiolízis

Magas…feszültségű elektromos sérülés

Diagnosztikai vizsgálatok

Szérum és vizelet myglobin

Kreatinin-foszfokináz

Szokásos vizeletmintás teszt (a vörösvértestek hiányában hem-pozitív vizelet myoglobinuriára utal. Ez a teszt csak az esetek 50%-ában pozitív, ezért a normális vizeletmintás teszt nem zárja ki a myoglobinuriát).

Specifikus kezelés

Extrakció

Extrakciónak gyorsnak kell lennie, mivel a végtag beszorulásának ideje egyenesen arányos a crush-szindróma kialakulásával. Az alapvető életmentő intézkedéseket a légutak, a légzés és a keringés értékelésével, különösen az intravénás hozzáférés kialakításával kell megkezdeni. Ha lehetséges, a folyadékpótlást még a kiszabadítás előtt meg kell kezdeni, különösen a > 4 órán át beszorult végtagok esetében. Figyelmet kell fordítani a kísérő sérülések (törések, szervi károsodás, gerincsérülés és nyilvánvaló vérzés) lehetőségére is. Nagy áramlású oxigént kell alkalmazni, és a beteget a lehető leghamarabb egészségügyi intézménybe kell szállítani.

Az érszorítók > 2 órán át történő alkalmazása rabdomiolízist és neurovaszkuláris károsodást okozhat, ezért a jelenlegi konszenzus szerint kerülni kell az érszorítók használatát. Az érszorítókötés alkalmazásának van néhány elméleti előnye, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a beszorult végtag kihúzása előtt nem lehet intravénás hozzáférést biztosítani. Az érszorítókötés késleltetheti a reperfúziós szindróma kialakulását az összezúzott végtagban, valamint szabályozhatja a vérzést. De ha alkalmazzák, az érszorítót nem szabad feloldani az orvosi eszközök rendelkezésre állása előtt.

Minden kísérletet meg kell tenni az összezúzott végtag megőrzésére. Amputáció csak életmentő intézkedésként jöhet szóba. Ha a kihúzás lehetetlen. a zúzódási erő felszabadulása előtti amputáció késleltetné a reperfúziós szindróma és a zúzódási szindróma szisztémás hatásainak kialakulását.

Folyadék újraélesztés

A kezelés fő pillére az intravénás hozzáférés és a folyadék újraélesztés. Ezt még az extrakció és a reperfúziós szindróma kezdete előtt meg kell kezdeni. A metabolikus acidózis visszafordítása, az alvadási kaszkád javítása és a veseelégtelenség megelőzése érdekében a meleg normál sóoldattal történő agresszív újraélesztés ajánlott. A Ringer-laktátot kerülni kell, mivel káliumot tartalmaz. A sokk megszűnéséig és a normovolémiás állapot kialakulásáig kerülni kell a dextróz alkalmazását. A Foley-katétert a lehető leghamarabb be kell vezetni.

A folyadékpótlás néhány általános irányelve:

– 1-1,5 l/h fiatal felnőtteknél

– 20 cc/kg/h gyermekeknél

– 10 cc/kg/h időseknél

cél vizeletürítés

– Felnőttek: > 2 cc/kg/h

Extrakció alatt

Ez 4-6 óráig vagy tovább is eltarthat. Intravénás folyadékpótlás megkezdése (lehetőleg normál sóoldat) 1 l/h.

Kihúzás után

Kórházba szállítás előkészítése.

Invazív monitorozás (centrális és artériás vezeték) és Foley-katéter behelyezése. Figyelemmel kísérje a vérnyomást és a vizeletürítést.

Folytassa az újraélesztést normál sóoldattal 1 l/h-ban.

Amint normovolémiát ér el, váltogassa 5%-os dextróz oldattal.

A folyadékpótlásra vonatkozó néhány általános irányelv:

– 1-1,5 l/h fiatal felnőtteknél

– 20 cc/kg/h gyermekeknél

– 10 cc/kg/h időseknél

Célzott vizeletürítés

– Felnőtteknél: > 2 cc/kg/h

Kórházi felvétel után

Nátrium-bikarbonátot (50 meq/L) adunk minden második vagy harmadik dextrózos üveghez, hogy a vizelet pH-ja > 6,5 maradjon. Mindig figyelemmel kell kísérni a cél vizeletürítést.

A megfelelő vizeletürítés bizonyítása után:

kezdje el a 20%-os mannitol adását (1-2 g/testsúlykilogramm) 4 órán keresztül.

A vizeletürítést 8 l/nap szinten kell tartani (kivéve időseknél), és 12 l/nap infúzióra lehet szükség.

A mannit szintén képes csökkenteni az intrakompartmentális nyomást a zúzott végtagokban.

A mannitot nem szabad anuriás betegeknek adni, és a vizeletürítés dokumentálása után kell elkezdeni.

A mannitol az oxigén szabadgyököket is elkapja, és segíthet megelőzni a vese parenchimájának, a szív- és vázizomzatnak a reperfúzió során esetlegesen bekövetkező károsodását.

Metabolikus alkalózis

Ha az artériás vér pH-ja > 7,45 (másodlagos a bikarbonát beadása következtében) acetazolamid adható I. sz.V. 500 mg-os boluszként.

Elektrolit-rendellenességek

Az hyperkalaemiát, a hyperfoszfatémiát és a hypocalcaemiát agresszíven kell kezelni.

Újramelegítés

A csapdába esett betegeknél nagy a hypothermia kockázata, mind elsődleges, mind másodlagos. Bár a hipotermia védő hatású lehet, a rendkívül alacsony maghőmérsékletet véralvadási rendellenességekkel, hiperkalémiával és szívritmuszavarokkal hozták összefüggésbe. Tanulmányok kimutatták, hogy a kevésbé agresszív újramelegítés fokozott halálozással jár. A lehető leghamarabb agresszív rewarming módszereket kell alkalmazni (meleg intravénás folyadékok, meleg légtakarók, hőlámpák, melegített légzőgázok, hólyag- és hashártyamosás jöhet szóba, mély hipotermia esetén meleg beöntések és végül kardiopulmonális bypass is szóba jöhet).

Analgesia

A fájdalom általában késői jel. (Korán az összezúzott végtagok csak enyhén fájdalmasak a neuropraxiának köszönhetően, és elfedhetik a rekeszszindrómákat.)

Káliumkötők

A hiperkalémia a zúzódásos sérülések egyik leghalálosabb szövődménye. Nátrium-polisztirol-szulfonátot kell adni szájon át vagy rektálisan a reperfúzió alatti hiperkalémia megelőzésére. Az alkalmazott szokásos adag 15 g naponta.

Allopurinol

Az allopurinol egy xantin-oxidáz gátló és csökkenti az oxigén szabadgyökök termelését is. A húgysavtermelés csökkentése szintén védő hatású lehet, és segíthet megelőzni a vese parenchimakárosodást.

Egyéb vízhajtók

Egyéb vízhajtókat (furoszemid, dopamin, angiotenzin konvertáló enzim gátlók) nagyon korlátozott sikerrel használtak.

Amilorid: káliumkímélő vízhajtó, amely gátolja a nátrium-hidrogén és nátrium-kalcium cserét. Az intracelluláris kalciumszint csökkentése javítja a kontraktilis és metabolikus helyreállítást az iszkémiás reperfúzió utáni időszakban.

Benzamil: Az amilorid analógja, amely még erősebben gátolja a nátrium-kalciumcserét

Kalcium

A hipokalcémia gyakori. A beadott kalcium gyorsan szekvenálódik a sérült izomban, és nem korrigálja a szérumkalciumot. Emellett a betegség előrehaladtával és a myociták elhalásával kalcium szabadul fel a szisztémás keringésbe, ami rebound hiperkalcémiát okoz. Ezért a hipokalcémia korrekciója és kalcium adása nem javasolt, kivéve, ha a szívritmuszavarok és a hiperkalémia miatt szükséges.

Dialízis és hemofiltráció

A kezelésre reagáló oliguria vagy anuria, folyadékterápia, volumentúlterhelés és emelkedő szérum kálium (47 mEq/L) a dialízis szükségességét jelzi. Dialízisre általában napi 2-3 alkalommal van szükség 13-18 napig a vesefunkció és a vizeletáramlás helyreállításához. A vese-helyettesítő terápia minden típusát (intermittáló hemodialízis, folyamatos vesepótló terápia és peritoneális dialízis) mérlegelni kell a rendelkezésre állástól függően.

Sepsis

A szepszis a zúzódásos sérülés okozta halálozás fő oka. A sebfertőzéseket, a hashártyagyulladást vagy tüdőgyulladást és a nyílt sérüléseket agresszíven kell kezelni, és magas kalóriatartalmú táplálást kell kezdeni a táplálkozási hiányosságok megelőzése érdekében.

Hyperbarikus oxigénterápia

A hyperbarikus oxigénterápia megelőzi a másodlagos sérüléseket és életképesen tartja a részben sérült szöveteket. Növeli a plazmában oldott oxigén mennyiségét. A hiperoxiának több előnye is van. A diffúziós sugár nagyobb, oxigénnel látja el az alulperfundált szöveteket. Emellett érszűkületet okoz, és csökkenti a kapilláris transzudátumot és az interstitialis ödémát, így lassítja a kompartment-szindróma kialakulását. Megakadályozza a neutrofil adhéziót is, és megelőzi a másodlagos sérülést. Közvetlenül baktériumölő hatású az anaerob organizmusokra. Fokozza továbbá a fibroblasztok differenciálódását, a kollagénszintézist és az angiogenezist, ami a hipoxiás szövetekben a sebzáródási arányok növekedéséhez vezet.

Topikus negatív nyomású terápia

Ez bizonyítottan javítja a sebgyógyulást. Állatkísérletekben megállapították, hogy jelentősen csökkenti a keringő myoglobin szintjét, és ezáltal megállítja a myglobinuriás akut veseelégtelenség (ARF) és a szisztémás crush szindróma progresszióját.

Gastric pentadecapeptide BPC 157

Ez egy kísérleti gyógyszer, amely segíti a sebgyógyulást. Hatásmechanizmusa azon a képességén alapul, hogy fokozza a retikulin és a kollagénképződést. Sajnos ez kereskedelmi forgalomban még nem kapható.

Végpont

Általában a 3. napra – a myoglobin kiürül a vizeletből.

Folyadék újraélesztés:

– 1 az 1-ig.5 l/h fiatal felnőtteknél

– 20 cc/kg/h gyermekeknél

– 10 cc/kg/h időseknél

Cél vizeletürítés:

– Felnőtteknél: > 50 cc/h

– Gyermekek: > 2 cc/kg/h

Nátrium-bikarbonátot (50 meq/L) adunk minden második vagy harmadik dextrózos üveghez, hogy a vizelet pH-ja > 6,5 maradjon. Mindig figyelemmel kell kísérni a cél vizeletürítést.

20% mannit (1-2 g/ttkg testsúly) 4 órán keresztül.

Ha az artériás vér pH-ja > 7,45 (másodlagos a bikarbonát adagolása miatt), acetazolamid adható I.-ként.V. 500 mg-os boluszként.

Kayexalate hyperkalaemia esetén – maximum 15G naponta.

A hidratálásra és erőltetett diurézisre nem reagáló betegek általában hemodialízist igényelnek. A legtöbb betegnél, akiknél a kezdeti szérumkreatinin értéke meghaladja az 1,7 mg/dl-t, és a rabdomiolízisben szenvedő betegek akár egyharmadánál hemodialízisre van szükség.

Betegségmegfigyelés, nyomon követés és diszpozíció

• A kezdeti szérum CPK meghatározása.

• A vizeletürítés óránkénti ellenőrzése.

• A vizelet pH-értékének óránkénti ellenőrzése.

• Arteriális vérgázok 4 óránként

• Serialis elektrolitok 6 óránként

• BUN és kreatinin 8 óránként

.

• Kompartment nyomás 4 óránként

• Szív- és tüdőbetegségben szenvedő betegeknél invazív monitorozásra (centrális vonal és tüdőartéria katéter) lehet szükség.

Intenzív ápolási támogatásra lehet szükség a crush-szindróma szövődményei miatt. Az oligurikussá vagy anurikussá váló betegek valószínűleg dialízisre szorulnak. Az akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél elhúzódó dialízisre lehet szükség, és nyomon követésre szorulhatnak.

Patofiziológia

A patofiziológia az izomsérüléssel és az izomsejtek pusztulásával kezdődik.

• közvetlen sejtszakadás.

• Közvetlen nyomás az izomsejtekre: A közvetlen nyomás hatására az izomsejtek iszkémiás állapotba kerülnek. Anaerob anyagcsere következik be, tejsav keletkezik. Az iszkémiától a sejtmembránok szivárognak.

• Vaszkuláris károsodás: A nagy erek összenyomódnak, ami az izomszövet vérellátásának elvesztéséhez vezet.

• A sérült izomszövet toxinokat bocsát ki. A nyomóerő védőmechanizmusként szolgálhat, megakadályozva, hogy ezek a toxinok elérjék a központi keringést.

• A kihúzódást követően a toxinok szisztémásan fejtik ki hatásukat.

  Aminosavak és más szerves savak – acidózis, aciduria és ritmuszavar

  Kreatin-foszfokináz – a zúzódásos sérülés markerei

  Szabad gyökök, szuperoxidok, peroxidok – az ischaemiás szövetbe visszavezetett oxigén hatására keletkeznek

  Hisztamin – értágulat, bronchokonstrikció

  Májsav – az acidózis és a ritmuszavarok fő okozója

  Leukotriének – tüdőkárosodás (felnőttkori légzési distressz szindróma) és májkárosodás

  Lysozimek

  Myoglobin – kicsapódik a vesetubulusokban, különösen alacsony vizelet pH-val járó acidózis esetén; veseelégtelenséghez vezet

  Nitrogén-oxid – vazodilatációt okoz, ami súlyosbítja a hemodinamikai sokkot

  Foszfát – a hyperfoszfatémia a szérum kalcium kicsapódását okozza, ami hipokalkaemiához és ritmuszavarokhoz vezet

  Kálium – a hyperkalaemia ritmuszavart okoz

  Prosztaglandinok – vazodilatáció, tüdőkárosodás

  Purinok (húgysav) – további vesekárosodást okozhatnak

  Thromboplastin – disszeminált intravaszkuláris véralvadás

• Harmadik térköz. A sejtmembránok és a kapillárisok szivárgása miatt a sérült szövetekben intravascularis folyadékok halmozódnak fel.

• Kompartment szindróma

• A sérülésig és a sejthalálig eltelt idő a nyomóerőtől függően változik.

• A vázizomzat akár 2 órán keresztül is elviseli az iszkémiát maradandó károsodás nélkül, 2-4 órán belül reverzibilis sejtkárosodás lép fel, 6 órán belül pedig irreverzibilis szöveti nekrózis kezdődik.

• A nyomóerők okozta közvetlen sérülés a sejtmembrán meghibásodását és az intracelluláris nátrium- és kalciumcsatornák megnyílását eredményezi.

• Ez a kalciumot és a nátriumot a hipoxikus sejtekbe tolja, és károsítja a myofibrillum fehérjéket, ami a sejtmembrán diszfunkciójának súlyosbodását és ATP-gátló nukleázok felszabadulását eredményezi.

• A zúzódásos sérülés hipovolémiát okozhat a vérzéses térfogatvesztés és az extracelluláris térfogatnak a sérült szövetekbe történő gyors eltolódása révén.

• Az akut veseelégtelenséget a vesék hipoperfúziója okozza Ezt súlyosbíthatja a gipszképződés és a nefronok mechanikus elzáródása a myoglobin által.

• A reperfúzió fokozott neutrofil aktivitáshoz és szabad gyökök felszabadulásához vezet. A szuperoxid és a hidrogén-peroxid reakcióban hidroxilgyök (OH) képződik, amely károsítja a sejtmolekulákat és lipidperoxidációt okoz. ami a sejtmembrán pusztulásához és sejtlízishez vezet.

• A reperfúzió káliumot, foszfort és mioglobint is felszabadít. A mioglobin felelős a szindrómával járó ARF-ért.

Epidemiológia

A rabdomiolízis a traumás sérülésekben szenvedő betegek akár 85%-ánál is előfordul.

A rabdomiolízises betegek 10-50%-ánál alakul ki ARF.

A rhabdomiolízis okozta veseelégtelenségben szenvedő betegek mortalitása körülbelül 20%.

A halálozás magasabb a többszervi diszfunkciós szindrómában szenvedő betegeknél.

A természeti katasztrófák áldozatainál a jelentések szerint a zúzódásos sérülések előfordulási aránya 20%.

A szabadulás túlélőinek 40%-a szenved zúzódásos sérülést.

Prognózis

• Zúzott törzs – Növeli a halálozási arányt

• A “halálos traumahármas” (acidózis, koagulopátia, hipotermia) jelenléte -Növeli a halálozási arányt

• ARF kialakulása (vizeletürítés <20 ml/h, karbamid >40 mg/dl és kreatinin >200 mmol/L) -Növeli a halálozási arányokat

• Fiziológiai és anatómiai alapú pontozási rendszerek – Növeli a halálozási arányokat

• Zúzott végtagok száma (1 = 50%, 2 = 75%, 3 = 100%) – ARF kialakulásának valószínűsége

• Kezdeti szérum CK > 5000 U/L – ARF kialakulásának és hemodialízis szükségességének valószínűsége

• Dehidráció a megjelenéskor – ARF kialakulásának valószínűsége

• Szérum CK > 5000 U/L – ARF kialakulásának valószínűsége

• Serum foszfor – ARF kialakulásának valószínűsége

• Szérum bikarbonát < 17 mmol/l – ARF kialakulásának valószínűsége

• emelkedett karbamid és kreatinin a megjelenéskor – ARF kialakulásának valószínűsége és hemodialízis szükségessége

• Hypokalcémia – ARF kialakulásának valószínűsége

• Magas szérum húgysav csúcsérték – ARF kialakulásának valószínűsége

• Serum albumin – Normális alatt – Általános egészségi állapot és az ARF-re való hajlam

.

• Hyperkalaemia (+ hipokalcémia) – K > 7 mEq/L – Aritmiák és szívmegállás kockázata (korai jel) és az ARF kialakulásának előrejelzője

• Serumlaktát – Normál érték felett – Laktic acidosis jelenléte

• Serum vs. Vizelet myoglobin/idő – A crush szindróma klinikai lefolyása

• Mikroalbuminémia – ARF kialakulásának valószínűsége

• Serum amiláz – Bél iszkémia és a SIRS lehetséges kialakulása

Különös szempontok az ápoló és szövetséges egészségügyi szakemberek számára.

N/A

Mi a bizonyíték?

Jagodzinski, NA, Weerasinghe, C, Porter, K. “Crush injuries and crush syndrome – a review. Part 1: the systemic injury” (1. rész: a szisztémás sérülés). Trauma. 12. kötet. 2010. pp. 69-88.

Jagodzinski, NA, Weerasinghe, C, Porter, K. “Crush injuries and crush syndrome – a review. Part 2: the local injury”. Trauma. vol. 12. 2010. pp. 133-48.

Sever, MS, Vanholder, R, Lameire, N. “Management of crush-related injuries after disasters”. N Engl J. vol. 354. Med2006. pp. 1052-63.

Michaelson, M. “Crush injury and crush syndrome”. World J Surg. vol. 16. 1992. pp. 899-903.