A szakirodalom átfogó áttekintése alapján az agresszív TSH-szuppresszió kevés vagy semmilyen előnnyel nem jár a differenciált pajzsmirigyrákos betegeknél, akiknél a kiújulás és a halálozás kockázata alacsony.
A David S. Cooper, MD, és Bryan R. Haugen, MD
A teljes tireoidektómián vagy pajzsmirigylobektómián átesett betegek esetében a normális szérum pajzsmirigy-stimuláló (TSH) hormonszint fenntartásához szükséges hosszú távú pajzsmirigyhormon-pótlás a legjelentősebb műtét utáni mellékhatás.
A differenciált pajzsmirigyrákban (DTC) szenvedő betegeket viszont terápiás stratégiaként pajzsmirigyhormon-szuppresszióval lehet kezelni a TSH-szint csökkentése érdekében, az eredmények javítása céljából.
A TSH-pótló terápiával kapcsolatos haszonvizsgálatok ide-oda járnak, és ellentmondásos eredmények születtek e stratégia értékét illetően, mondta David S. Cooper, a baltimore-i Johns Hopkins Egyetem Orvosi Karának endokrinológiai, diabétesz és anyagcsere részlegének orvosprofesszora.
Elmondása szerint évek óta ez a pártállás: “Alacsony TSH-t akarunk, hogy ne serkentsük a rák növekedését”. Úgy tűnik azonban, hogy talán túlságosan leegyszerűsítettük a kezelési stratégiát, így az Endocrinology and Metabolism Clinics of North America című szaklapban közzétett szisztematikus kutatási áttekintésből1 Dr. Cooper szerint az eredmények a terápia egyénre szabásának szükségességére utalnak.
Dissenting opinions on Suppressing and Replacing TSH
“Kiderült, hogy a legtöbb differenciált pajzsmirigyrákos egyénnek eleve alacsony a kockázata, és nincs maradványa” – mondta. “Tehát ezeknél a betegeknél nem lenne ok az alacsony TSH-szint fenntartására. Az előrehaladottabb pajzsmirigyrákban szenvedő betegek kis hányadánál azonban van némi bizonyíték arra, hogy a TSH-terápia jobb kilátásokat eredményezhet. De a betegek túlnyomó többségénél a TSH-terápia tényleg nem fog számítani” – mondta Dr. Cooper az EndocrineWebnek.
A Dr. Cooper által idézett számos tanulmány között szerepel egy 10 tanulmányból álló metaanalízis, amelyen a kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a szuppressziós terápia segít csökkenteni a megbetegedések és a halálozás (relatív kockázat 0,71, P < 0,05) a betegség progressziójával/visszaesésével és a halállal kapcsolatos kombinált nemkívánatos események tekintetében. Ezek a régebbi vizsgálatok azonban nem különböztették meg a pajzsmirigyhormon-pótlást a pajzsmirigyhormon-szuppressziótól; továbbá hiányzott a modern technológia, például az ultrahang és a tiroglobulin mérése, mondta.
A National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group égisze alá tartozó vizsgálatok eredményei szerint a legagresszívabb szuppressziós terápia ”nem volt értékes a kiújulás szempontjából alacsony kockázatú betegeknél, de előnyös volt a magas kockázatú betegeknél.”3,4
Egy újabb kutatási elemzésben5 azonban közel 5000 pajzsmirigyrákos beteget követően a mérsékelt szuppresszió (0,1-4 mU/L) a pajzsmirigyrák progressziójának minden stádiumában jobb kimenetelhez vezetett a normális vagy emelkedett tartományban tartott TSH-szintekhez képest. Az esetleges előnyök azonban az ötéves követés után eltűntek.
A lehetséges nemkívánatos események között figyelembe kell venni a levothyroxinnal végzett szuppresszív terápia hatásait. Amikor a DTC-ben szenvedő betegek túlzott L-T4 adagokat kaptak, a szérum szabad tiroxin (fT4) gyakran a referencia tartomány felső határán volt, vagy akár emelkedett is.6-8
Ezt az állapotot exogén szubklinikai hyperthyreosisnak nevezik, amely a hyperthyreosis tüneteivel és jeleivel járhat, beleértve a cardiovascularis morbiditás és mortalitás, valamint a csontritkulás és a csonttörések fokozott kockázatát9.
Pajzsmirigyhormon-szuppresszió pajzsmirigyrák esetén
A szuppressziós terápia mellett és ellen felhalmozott bizonyítékok értékelése és a lehetséges mellékhatások figyelembevétele után dr. Cooper szerint mivel az átlagos DTC-s betegnél alacsony a kiújulás kockázata, a klinikusok számára az a tanulság, hogy ezeknek a betegeknek a TSH-ját nem kell szuppresszálni.
A cél az kell legyen, hogy a TSH-szint a normál tartomány alsó határán legyen, mondta az EndocrineWebnek. Dr. Cooper ezért azt javasolja, hogy kövessük az Amerikai Pajzsmirigy Társaság (ATA) irányelveiben idézett fokozatos algoritmust, figyelembe véve a terápia lehetséges előnyeit az esetleges egyéni kardiovaszkuláris és csontrendszeri kockázatokkal szemben.10
Az ATA irányelvei szerint10 a szérum TSH-szintet 0,5 és 2 mU/L között kell tartani az alacsony és közepes kockázatú betegeknél, a kezelésre való kiváló válasz várható. Enyhe TSH-szuppresszió ajánlott, ha a TSH 0,1-0,5 mU/L értéken van a nagy kockázatú, kiváló válaszreakciót mutató betegeknél, ami negatív képalkotást és nem kimutatható szupprimált tiroglobulint jelent.
A biokémiailag nem teljes válaszreakciót mutató betegeknél enyhe szuppresszió is ajánlott. Különösen a maradék strukturális betegséggel vagy biokémiailag nem teljes válasszal rendelkező betegeknél, ha fiatalok vagy alacsony a szövődmények kockázata, erőteljesebb TSH-szuppresszióra lehet szükség – 0,1 mU/L-nél kevesebbre, de nem feltétlenül kimutathatatlanra.10
Az egyénre szabott kezelési stratégia meghatározásakor figyelembe veendő egyéb tényezők: a beteg életkora, menopauzális státusz, csontritkulás diagnózisa vagy CVD diagnózis.1
Szabályozott pajzsmirigyhormon-szuppressziós terápia differenciált pajzsmirigydaganatos betegeknél
A jelentés ”nagyon szép összefoglalása a TSH-szuppresszív pajzsmirigyhormon-terápia alkalmazásának lehetséges előnyeinek és ártalmainak differenciált pajzsmirigydaganatos betegeknél” – mondta Dr. Bryan Haugen, az orvosi és patológiai professzor, valamint a denveri Colorado Egyetem endokrinológiai, anyagcsere- és cukorbetegség osztályának vezetője. Az EndocrineWeb számára áttekintette a jelentést, és ő volt az ATA 2015-ös pajzsmirigy-irányelveinek elnöke. Szerinte az ebben a dokumentumban megfogalmazott ajánlások “a pajzsmirigyrák kezelésének megalapozott áttekintését nyújtják, amelyet a terület számos szakértője támogat.”
Az üzenetek világosak, mondta, mind az endokrinológusok, mind az alapellátást nyújtó szolgáltatók (PCP) számára. Az endokrinológusok számára, mondta Dr. Haugen az EndocrineWebnek, a lényeg az, hogy ”az egyforma pajzsmirigyhormon-terápia és TSH-céltartományok nem illenek minden differenciált pajzsmirigyrákos betegre. A TSH-célértéknek a betegség súlyosságán kell alapulnia, és ami a legfontosabb, a terápiára adott válasznak a pajzsmirigyhormon-terápia túlzott szedésének egyéni kockázati tényezőivel súlyozva.”
A PCP-k számára, mondta, a klinikai tanulság az, hogy “a pajzsmirigyrákos betegeknek más lehet a TSH-célértékük, mint azoknak a betegeknek, akiknek nincs rákjuk, de pajzsmirigyhormon-terápiát szednek”. Dr. Haugen szerint a PCP-knek nem szabad beállítaniuk a pajzsmirigsterápiát a DTC-s betegnél, hacsak nem ismerik az ATA irányelveit. “Ha bizonytalanok, működjenek együtt a beteg endokrinológusával a pajzsmirigyhormon-terápia beállítása érdekében” – mondta.
Dr. Cooper utolsó megjegyzése: “Eredményeink alátámasztják, hogy egy átlagos pajzsmirigyrákos személy esetében a pajzsmirigy-szuppressziós terápia nem szükséges.”
Sem Dr. Cooper, sem Dr. Haugen nem rendelkezik releváns pénzügyi közzététellel e tanulmány kapcsán.
Források
- Cooper DS, Biondi B. Thyroid Hormones Suppression Therapy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2019;48(1):227-237.
- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L,et. al. A pajzsmirigyhormon-szuppressziós terápia hatása a pajzsmirigyrák káros klinikai kimenetelére. Annals Med. 2002; 34:554-664.
- Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid. 1998; 8(9):737-744.
- Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D, et al. Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. Thryoid.2006;16(12);1229-42.
- Carhill AA, Litofsky DR, Ross DS, et. al. Differenciált pajzsmirigyrák terápiáját követő hosszú távú eredmények: NTCTCS Registry Analysis. 1987-2012. J Clinical Endocrinol Metab. 2015;100(9):3270-3279.
- Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, et. al. Trijódtironinszintek athyreotikus egyénekben Levothyroxin terápia során. JAMA 2008; 299:769-777.
- Gullo D, Latna A, Frasca F, et al. Levothyroxine monotherapy cannot guarantee euthyroidism in all athyreotic patients. PLoS One. 2011; 6:e2255.
- Ito M, Miyauchi A, Morita S, et. al. TSH-szuppresszív dózisú levothyroxin szükséges a műtét előtti natív szérum trijódtironinszint eléréséhez totális tireoidektómián átesett betegeknél. Eur J Endocrinol. 2012; 167(3):373-378.
- Biondi B, Cooper DS. A tirotropin-szuppresszió előnyei a mellékhatások kockázatával szemben differenciált pajzsmirigyrákban. Thyroid. 2010; 20(2):135-146.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodule and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26(1):1-133.