Kezelés / kezelés
A kritikusan beteg betegek kezelésének alapelvei továbbra is a légutakra, a légzésre és a keringésre való kezdeti figyelemre összpontosítanak. A toxicitás romló jeleivel és tüneteivel rendelkező betegeknél a gyors hemodinamikai romlás veszélye miatt fontolja meg az endotracheális intubációt – egyesek a laryngoszkópia során a vagálisan közvetített hipotenzió és bradikardia ellensúlyozására atropin előzetes beadását javasolják.
Ha a gyors romlás nem nyilvánvaló, a beteget továbbra is folyamatos szívmonitorozáson kell tartani, szoros, intenzív megfigyelés mellett. A kórtörténetnek az alapbetegségekre, az elfogyasztott készítmény típusára (azonnali vs. retardált hatóanyag-leadás), a társbetegségekre és az elfogyasztás időpontjára kell összpontosítania. Készítsen EKG-t a vezetési rendellenességek azonosítására. Az atropin többnyire hatástalan a súlyos CCB-toxicitásban.
A kezdeti újraélesztés során használjon intravénás kristalloidokat, miközben tudatában kell lennie a gyógyszer okozta inotrop inotróp elégtelenséggel járó folyadéktúlterhelés kockázatának. Ezért érdemes lehet a folyadékreakció dinamikus értékelése a pulzusnyomás-változással vagy a lüktetési térfogat-változással.
Végezetül keressen mielőbb konzultációt egy orvosi toxikológussal vagy a mérgezéselhárító központtal. A kardiológiai konzultáció szintén bölcs dolog, figyelembe véve a transzvénás pacemaker vagy intraaorta ballonpumpa valószínűségét súlyos túladagolás esetén.
A hagyományos dekontaminációs intézkedések, mint a vizelet lúgosítása, hemodialízis vagy hemofiltráció hatástalanok CCB-toxicitás esetén a nagy megoszlási térfogat és a lipofil jelleg miatt. A teljes bélöblítés az elnyújtott hatóanyag-leadású készítmények esetében az elimináció fő támasza.
Gasztrointesztinális detoxifikáció
A GI dekontamináció hasznosságával kapcsolatban vita van a korai beavatkozásban részesülő betegeknél. Nem szabad elsőbbséget élveznie az újraélesztéssel szemben, és instabil betegeknél kerülni kell.
A maximális előnyök elérése érdekében 1-2 órán belül 1 g/ttkg dózisban adjunk aktív szenet. Egy önkéntes vizsgálatban a szén beadása 2 órával az amlodipin bevétele után 49%-kal csökkentette a felszívódást a kontrollokhoz képest. A fertőtlenítés előnyben részesített módszere a teljes bélöblítés (WBI). A retard készítmények nagy mennyiségű lenyelése esetén fontolja meg az aktív szén alkalmazását akár 4 órán keresztül és/vagy a WBI alkalmazását. Az aktív szén 2-4 óránként 0,5 mg/kg dózisban folytatható, feltéve, hogy vannak bélhangok és nincs bizonyíték elzáródásra vagy perforációra.
Farmakológiai terápiák
Kalcium
A kalcium adagolása mögött az áll, hogy a megnövekedett extracelluláris koncentráció elősegíti a kalcium beáramlását a nem blokkolt L típusú kalciumcsatornákon keresztül. A válaszok azonban változóak és szuboptimálisak, súlyos toxicitással járnak. A kalcium javíthatja a hipotenziót és a vezetési zavarokat, de kevésbé hatékony a bradikardia kezelésében. Az optimális dózis a beszámolók alapján 4,5 és 95,3 mEq/L között mozog, és úgy tűnik, hogy nincs azonosítható dózis-válasz kapcsolat.
A kalcium-klorid tömegarányosan háromszor annyi elemi kalciumot tartalmaz, mint a kalcium-glükonát. (10% kalcium-klorid: 272 mg elemi kalcium vagy 13,6 mEq/1g ampulla; 10% kalcium-glükonát: 90 mg elemi kalcium vagy 4,5 mEq/1g ampulla). A CaCl-t azonban ideális esetben központi vezetéken keresztül kell beadni, mivel extravázió esetén fennáll a bőrelhalás veszélye. A kezdeti ajánlott adag 10-20 ml 10%-os kalcium-klorid (30-60 ml kalcium-glükonát esetében), amelyet 10-20 percenként 3 vagy 4 további adagban ismételni kell, ha a klinikai válasz nem megfelelő. A bólusokat 5 perc alatt kell adni, mivel a gyorsabb adagolás hipotenziót, atrioventrikuláris disszociációt és kamrafibrillációt okozhat.
Mivel a kalcium hatása átmeneti, egyes központok a hatásnak megfelelően titrált kalcium-klorid infúziót és a kalciumszintek ellenőrzését javasolják, általában 0,2-0,4 ml/kg/óránként. Kerns és munkatársai az infúzió megkezdése után 30 perccel és az infúzió alatt 2 óránként javasolják a kalciumszintek ellenőrzését. A kalcium-glükonát perifériás infúzión keresztül biztonságos, de nagyobb mennyiséget igényel ugyanannak a kalciumdózisnak az eléréséhez. Előfordult többszervi elégtelenség akut tubuláris nekrózissal, májnekrózissal, lépinfarktussal és a bőr érintettségével járó kalcifilaxisból eredő esetek, amelyek a CCB-túladagolásban alkalmazott kalcium túlzottan agresszív alkalmazásához kapcsolódtak. A legtöbb gyakorló orvos kezdeti intézkedésként kalciumot ad, de ha a toxicitás megismétlődik vagy súlyosbodik, más beavatkozásokra tér át.
Inzulin
A hiperinzulinémiás euglikémia (HIE) a súlyos kalciumcsatorna-blokkoló toxicitás hatékony terápiájaként jelent meg. Kísérleti modellek azt mutatják, hogy a CCB-toxicitás a szabad zsírsavakról a szívizom szubsztrátpreferenciáját a szénhidrátok felé tolja el; így a szív szubsztrátellátás károsodik. A CCB-k csökkentik az inzulinszekréciót is, szöveti inzulinrezisztenciát hoznak létre, és beavatkoznak a glükóz katabolizmusába, ami tejsavas akadémiához és metabolikus acidózishoz vezet. Az ilyen körülmények között beadott inzulin segít visszafordítani mindezen anyagcserezavarokat. Az inzulin közvetlen pozitív inotróp hatással rendelkezik, ami hozzájárul az itt betöltött klinikai szerepéhez.
A CCB-toxicitásban alkalmazott inzulin alapja több kutyás vizsgálatból származik, amelyek a szívműködés és a túlélési arány javulását mutatták placebóval, adrenalinnal, glükagonnal és kalciummal összehasonlítva verapamil-túladagolásban. Általában nagy dózisra van szükség, ami a kálium intracelluláris elmozdulásából eredő hipoglikémia és hipokalémia nyilvánvaló kihívásához vezet.
A jelenlegi inzulinadagolási ajánlás 1 egység/kg rendszeres inzulin intravénás bolus, amelyet 1-10 U/kg/óra folyamatos infúzió követ. Magasabb dózisok megengedettek refrakter esetekben. A terápia célja a hemodinamikai stabilitás elérése és a vazoaktív szerek megvonása.
Az inzulinterápia megkezdése előtt ellenőrizni kell a vércukorszintet és a káliumot. Ha kevesebb, mint 200 mg/dl, illetve 2,5 meq/L, akkor dextróz- és káliumpótlásra van szükség.
Metilénkék
A metilénkék a guanilát-cikláz gátlásával, így a ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP) csökkenésével és a nitrogén-oxid-szintézis gátlásával ellensúlyozhatja a koszorúér-bypass utáni vasoplegiát (alacsony szisztémás érellenállás). Sikeresen kezelte a CCB-túladagolás refrakter eseteit a vazopresszorok és a HIE terápia adjuvánsaként. A vizelet, a nyál és a bőr kékes elszíneződése átmeneti, csak 24 órán át tart.
Lipid emulziós terápia
Az intravénás lipidemulzió egy olaj a vízben emulzió, amely a plazmában lipidfázist hoz létre, és a lipidben oldódó gyógyszert a vérben lévő lipidfázisba húzza. A lipidemulzió infúziója szekvenálhatja az intenzíven lipofil gyógyszereket, mint a verapamil és a diltiazem, és így csökkentheti az eloszlási térfogatukat.
Egy fokozott metabolizmus elmélet is létezik, amely szerint a lipidemulzió infúziója tartós zsírsavas energiaforrást biztosít a myocyta számára toxikus metabolikus miliőben.
A lipidemulziós terápia szerepe és hatékonysága a CCB-toxicitásban többnyire állatkísérleteken és esetjelentéseken alapul, ezért csak refrakter sokk vagy a hagyományos kezelésekre nem reagáló súlyos toxicitás esetén ajánlott.
Az American Society of Regional Anesthesia 1,5 ml/kg 20%-os lipidemulzió kezdeti bolusát ajánlja, amelyet 30 percen keresztül 0,25-0,5 ml/kg/perc követ. Zavarhatja a vércukor és a magnézium elemzését, ezért infúziója előtt vérmintát kell gyűjteni, és monitorozni kell a szérum trigliceridszintjét.
A nagy dózisú és többszöri adagolású terápia bejelentett mellékhatásai közé tartozik az akut pancreatitis, az ARDS, a vazopresszorok interferenciája és a hepatosplenomegáliát, görcsöket, zsírembóliát és koagulopátiát kiváltó zsírtúlterhelési szindróma.
Glükagon
A hasnyálmirigy alfa-sejtjeiből szekretált glükagon az adenilát-cikláz G-proteineken keresztül történő aktiválásán keresztül hat, ami pozitív kronotrop és inotrop hatást eredményez. Bailey és munkatársai a CCB-túladagolás állatmodelljeiben glükagon alkalmazásával a szívfrekvencia és a szívteljesítmény javulását, valamint az AV-blokkok visszafordítását mutatták ki. Az 1-2 perc alatt 5-10 mg bólus adása megfelelő kezdeti adag. A beadás hatása 1-3 percen belül egyértelmű, és 10-15 percig tart. A rövid hatástartam miatt a kezdeti bólusadagot 2-10 mg/óra intravénás infúziónak kell követnie.
Emetikum és hányinger; 50 mikrogramm/kg feletti bólusadagok esetén hányás léphet fel. Hiperglikémiát, hipokalémiát és ileuszt is okozhat.
Katecholaminok
Súlyos CCB-toxicitás esetén mind a szív depressziója, mind a perifériás érrendszeri ellenállás csökkenése miatt refrakter hipotenzió és sokk alakulhat ki. Ilyen körülmények között az egyéb farmakológiai terápiák mellett katekolamin-infúzió válhat szükségessé. A dopamin, a noradrenalin, az adrenalin vagy akár a dobutamin között nem alakult ki egyetlen bevált szer. Az optimális választandó szer ezért nem egyértelmű. Így a sokk mechanizmusának és a szívműködés értékelésének kell irányítania a döntéseket. A Society of Critical Care Medicine konszenzusos irányelvei noradrenalin vagy adrenalin alkalmazását javasolják, a noradrenalin előnyben részesítve a noradrenalin alkalmazását értágító sokk esetén. (1D szintű ajánlás). Az esetsorozatokban tapasztalt következetlen hemodinamikai javulás miatt a munkacsoport a dopamin alkalmazását ellenezte.
Más szerek
A foszfodiészteráz-gátlók, mint a milrinon, inotrop támogatást nyújthatnak dekompenzált kardiogén sokkban. Hasonlóképpen, a levoszimendán egy inotróp szer, amely fokozza a myofilamentum kalciumra adott válaszát és növeli a szívizom összehúzódását, ezért előnyös lehet verapamil-mérgezésben.
A kezelés nem farmakológiai vonatkozásai
Amint már említettük, az intenzív osztályon történő kezelés és monitorozás alapvető fontosságú, és szükség esetén fejlett hemodinamikai beavatkozások, például transzvénás pacerek, intraaorta ballonpumpa vagy extrakorporális membránoxigenizáció állnak rendelkezésre.
A nagy dózisú inzulininfúziós terápia és a vénás-artériás extrakorporális membránoxigenizáció (VA-ECMO) dózisának fokozatos emelését fontolja meg a refrakter sokkban szenvedő beteg esetében.
A stabilizálódás után megfelelő pszichiátriai értékelés és viselkedés-egészségügyi konzultáció elrendelése lehet megfelelő.