A gyorsított megoldási terápia (ART) a PTSD és más pszichiátriai állapotok új, hatékony terápiája. Az Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) módszeréből származik, de szigorúbb protokollal rendelkezik, direktívabb, procedurálisabb és könnyebben tanulható. (Lásd Kip et al.1; a saját ART protokoll általános leírását.) Az ART-ről azt jelentették, hogy hatékony, eredményes, könnyű a betegek számára és könnyű a klinikusok számára.2;
Kutatás
Az egyetemi vagy kutatási környezetben kifejlesztett pszichoterápiákkal ellentétben az ART protokollt egy tapasztalt, mester szintű gyakorló magánpraxisban dolgozó szakember alkotta meg.³ Emiatt az ART nem rendelkezik annyi kutatáson alapuló validációval, mint az EMDR, a hosszan tartó expozíció és a kognitív feldolgozó terápia (CPT). Három nagy klinikai vizsgálatot végeztek az ART-ről a PTSD kezelésére, amelyek közül csak az egyikben volt kontrollcsoport.4-6
Mindamellett, hogy következetesen lenyűgöző eredményeket mutattak, az ezekből a vizsgálatokból származó adatokat óvatosan kell értelmezni. Mindhárom vizsgálatot ugyanaz a kutatócsoport végezte a Dél-Floridai Egyetemen, mindhárom vizsgálat a betegek önbevallására támaszkodott az eredmények mérésekor, és csak egy vizsgálat tartalmazott kontrollcsoportot. A Cincinnati Veteran’s Affairs (VA) kórházban jelenleg is folyik egy nagyobb, magas színvonalú, randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyben az ART-et a CPT-vel hasonlítják össze, bár ennek a vizsgálatnak a publikált adatai csak 2019-ben vagy később várhatók.7 . Mindazonáltal a jelenlegi PTSD arany standard kezelési módszereink hátterében, amelyek magas lemorzsolódási arányt, alacsony remissziós arányt és a képzés utáni szolgáltatói igénybevétel alacsony arányát mutatták, az ART legalábbis érdemesnek tűnik arra, hogy megvizsgáljuk.
A randomizált, kontrollált ART vizsgálatban a veteránok vagy aktív szolgálatot teljesítők randomizáltak, hogy legfeljebb öt ART ülésben vagy két ülésben részesüljenek egy fitneszedzővel vagy egy karrier-tanácsadóval. A kezelési szándékot követő (ITT) elemzés alapján az ART 61%-os válaszadási arányt (a PTSD ellenőrző listán legalább 10 pontos csökkenésként definiálva) és 94%-os befejezési arányt mutatott.5 Ezek lenyűgöző eredmények, tekintve, hogy a bevett PTSD terápiák válaszadási aránya 49% és 70% között van, a befejezési arány pedig csak 60% és 65% között.8,9 Továbbá, a vizsgálatban szükséges ART ülések száma 3,7 ± 1,1 volt. Ez a szám nemcsak azért jelentős, mert kevesebb, mint a hagyományos, bizonyítékokon alapuló PTSD-terápiák által megkövetelt 8-15 ülés, hanem azért is, mert az ilyen kezelésekből kieső betegek akár 83%-a az ötödik ülés előtt kilép.
elmélet
Az ART hatékonyságának kulcsa feltehetően a természetes emlékezeti konszolidációs mechanizmusok kihasználásában rejlik. Az emlékek minden egyes alkalommal, amikor felidézzük őket, kisebb módosításokon mennek keresztül, és ez a memóriaaktiválás kritikus fontosságú a hatékony PTSD-terápia szempontjából.10,11 Bizonyítékok utalnak arra, hogy egy emlék aktiválása, érzelmi valenciájának megváltoztatása egy új érzés vagy inger bevezetésével az aktiválás során, majd újbóli megszilárdítása (“eltüntetése”) diszkrét időn belül módosíthatja az emléknyomokat a DNS-átírás szintjén, lényegében tartósan rögzítve a változásokat.¹² Ez az időtartam, vagy “rekonszolidációs ablak” emberekben 1-6 óra lehet.
A többi rekonszolidációs terápiához hasonlóan az ART protokoll nemcsak a páciens félelemválaszát oltja ki, hanem a szorongató érzelmeket az azokat létrehozó események tényszerű emlékeiből is kioldja. Másképpen fogalmazva, a rekonsolidációs terápiák “teljesítik az agy azon követelményeit, hogy az új tanulás átírhassa és kitörölhesse a régi, nem kívánt tanulást – és ne csupán elnyomja és versenyezzen a régi tanulással. “13
Klinikai alkalmazás
Az ART sok szempontból talán könnyebben integrálható a pszichiátriai gyakorlatba, mint a hagyományos PTSD-terápiák (1. táblázat). Minden egyes ART ülés önálló beavatkozás, és az ülések közötti időt nem írják elő. Az ART más traumaközpontú terápiákkal együtt is alkalmazható. Az ART például hasznos kiegészítő lehet, ha a páciens túlságosan eltereli a figyelmét egy konkurens probléma ahhoz, hogy részt vegyen a tervezett ülésen, ha nagyon érzékeny, nem tud beszélni, ha a trauma egy különösen érzelmi aspektusán dolgozik, vagy ha a következő hagyományos pszichoterápiás ülés előtt nem lesz képes könnyen elvégezni a házi feladatot.
A páciens egy hét vagy hat hét múlva visszatérhet a következő ART-kezelésre, és általában nem veszíti el az időközben elért eredményeket. Ez vonzóvá teheti az ART-et olyan betegek számára, akik gyakran utaznak, akiknek zsúfolt a munkarendjük, akiknek jelentős gyermek-/idősgondozási kötelezettségeik vannak, vagy akiknek nagy távolságokat kell utazniuk a találkozóikra.
Az egyéni ART-ülések azonban időt igényelnek. Egy tapasztalt ART-páciens gyakran 50-60 perc alatt végig tud csinálni egy ülést, de a szolgáltatóknak 90-120 percet kell szánniuk a kezdeti ülésekre. Sok szolgáltató úgy találta, hogy az új ART-páciensek beütemezése a munkanap végére biztosítja számukra a legnagyobb rugalmasságot és sikert.
A páciens ART-tal kapcsolatos elvárásainak kezelése kritikus fontosságú, talán azért, mert az ART annyira különbözik a hagyományos pszichoterápiáktól; egy motiválatlan páciensnek nem szabad ART-ot felajánlani.
Az ART-ra vonatkozó tájékozott beleegyezés részeként több lényeges pontra is ki kell térni:
– Az ART szemmozgásokat használ.
– Ez nem hipnózis.
– Kevés beszéddel jár.
– Nincs házi feladat.
– A fájdalmas élettapasztalatok 10-15 perces mentális áttekintését igényli.
– A páciens olyan sokat vagy olyan keveset oszthat meg ezekből az élményekből, amennyit csak akar.
– Lehetővé teszi a páciens számára, hogy negatív képeket válasszon és pozitív képekkel helyettesítsen.
– A páciensek megőrzik az általuk feldolgozott események tényeit, esetleg még több részletre is emlékeznek, mint az ART megkezdése előtt.
A korábbi intézményemben, ahol több mint 50 ART-képzett szolgáltató dolgozott 10 különböző kezelési környezetben, a megvalósítás számos modelljét láttuk. Az új beutalók esetében a legsikeresebb modellünk egy ART-klinika létrehozását foglalta magában. Minden beutalt betegnek el kellett olvasnia egy brosúrát, alá kellett írnia egy formanyomtatványt, amely elismerte a tájékozott beleegyezés minden elemét, és be kellett osztania az első 4 időpontot. Ez a modell jól működött, mert az elvárások kezdettől fogva világosak voltak, és a betegek kevésbé kötődtek a terapeutájukhoz (és így kevésbé valószínű, hogy kérik a kezelés folytatását).
A már bevált szolgáltatóik által ART-tal kezelt betegek általában nagyobb kihívást jelentenek. Belesodródhatnak az ART előtti üléseik ritmusába, túlzott részletességgel, érintőlegesen, ellenállva a változásnak stb. Ez néha kevésbé hatékonnyá teheti az üléseket és kevésbé drámaivá a klinikai eredményeket. Azonban még ha a páciens nem is ér el remissziót a PTSD-ből, az ART akkor is jelentősen katalizálhatja a nem ART-terápiákat, a pácienseket a “megrekedt pontokon” túlra mozdíthatja, és fokozhatja a belátást. Megállapított pácienseim több
ESETISMERTETÉS
Egy 44 éves, súlyos, harccal kapcsolatos PTSD-ben szenvedő férfi katonát kezelő pszichiátere a gyógyszerekre való válasz hiánya miatt az ART klinikára irányított. Négy ART kezelésben részesült 5 hét alatt. Az ART előtti PCL-pontszáma 72 volt, és két ülés után 55-re csökkent, amely során feldolgozott egy harccal kapcsolatos eseményt és egy heves vitát a feleségével. Pontosan a negyedik ülés előtt, amikor egy gyermekkori szexuális bántalmazás feldolgozását választotta, pontszáma 77-re ugrott. Ez egy kihívást jelentő ülés volt, de nyilvánvaló megkönnyebbülést hozott. Röviddel ezután elköltözött a környékről, és a nyomon követés elmaradt. Öt hónappal később el tudtuk érni e-mailben, és arról számolt be, hogy leszoktatta magát a gyógyszerekről, elvált a feleségétől, és pozitív emberekkel vette körül magát. Kitöltötte a végső PCL-t, és a pontszáma 26 volt.
Egy 36 éves férfi tengerész, aki a különböző traumatikus élményekből származó PTSD-ben szenvedett, mint halottasházi ügyekkel foglalkozó tiszt, veszélyben volt, hogy tengerentúli parancsát törlik, mert pszichotróp gyógyszereket szedett, és heti pszichoterápiás találkozókra volt szüksége. 8 hónap és 18 hagyományos viselkedés-egészségügyi kezelés után a PCL-5 pontszáma csak 54-ről 46-ra csökkent. Terapeutája beutalta az ART-klinikára, és 4 hét alatt három ART-kezelést végzett. PCL-5 pontszáma a kezelés befejezésekor 10 volt, egy hónappal később pedig 2. Ekkor azt mondta a terapeutájának, hogy “az ART mindent megváltoztatott”. Arról számolt be, hogy “boldognak” és “büszkének” érzi magát, elvesztette a halálfélelmét, kevesebbet iszik, és felére csökkentette a cigarettahasználatát. Több mint másfél évvel később a tengerentúlon van bevetésen, már nem szed gyógyszereket, és az egészségügyi ellátás igénybevétele jelentősen csökkent. Míg az ART-et megelőző 16 hónapban 36 dokumentált orvosi rendelésen vett részt, az ART befejezése óta csak 3 dokumentált rendelésen vett részt.
Következtetés
Bár a kutatási alap még érlelődik, az ART ígéretes és hatékony beavatkozásnak tűnik a PTSD és más pszichiátriai betegségek esetében (2. táblázat). Azokat az olvasókat, akik érdeklődnek a képzés iránt, vagy akik pácienst szeretnének ART-terapeutához irányítani, további információkért a Rosenzweig Center for Rapid Recovery (www.acceleratedresolutiontherapy.com) vagy az ART International (www.artherapyinternational.org) felé irányítják.
Kizáró nyilatkozat: A cikkben kifejtett nézetek a szerző sajátjai, és nem tükrözik a hadsereg/tengerészet/légierő, a védelmi minisztérium vagy az amerikai kormány hivatalos politikáját.
Tájékoztatás:
Dr Waits klinikai docens, Uniformed Services University of the Health Sciences és a Walter Reed National Military Medical Center, Bethesday, MD, viselkedési egészségügyi igazgatója. A szerzőnek nincs összeférhetetlensége a cikk témájával kapcsolatban.
1. Kip KE, Shuman A, Hernandez DF, et al. Esetjelentés és elméleti leírás a katonai vonatkozású poszttraumás stressz zavar gyorsított megoldási terápiájáról (ART). Mil Med. 2014;179:31-37.
2. Waits W, Marumoto M, Weaver J. Gyorsított feloldódási terápia (ART): áttekintés és az eddigi kutatások. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:18.
3. Rosenzweig, L. Személyes honlap. Psychology Today. www.psychologytoday.com/us/therapists/laney-rosenzweig-west-hartford-ct/36496. Hozzáférés 2018. július 3.
4. Kip KE, Elk CA, Sullivan KL, et al. A poszttraumás stressz zavar (PTSD) tüneteinek rövid ideig tartó kezelése a gyorsított feloldó terápia (ART) alkalmazásával. Behav Sci. 2012;2:115-134.
5. Kip KE, Rosenzweig L, Hernandez DF, et al. Randomized controlled trial of accelerated resolution therapy (ART) for symptoms of combat-related post-traumatic stress disorder (PTSD). Mil Med. 2013;178:1298-1309.
6. Kip KE, D’Aoust RF, Hernandez DF, et al. A pszichológiai trauma tüneteinek rövid kezelésének értékelése hajléktalanszállón lakó veteránok körében a gyorsított feloldó terápia alkalmazásával. Nurs Outlook. 2016;64:411-423.
7. Whitehurst C. Game-Changing PTSD Research Gets Greenlight Thanks to Major Donor: A Chris T. Sullivan Alapítvány 1 millió dollárt ad a PTSD-tanulmány finanszírozására a UC Gardner Idegtudományi Intézetben. University of Cincinnati Foundation News & Events. https://foundation.uc.edu/05-news–events/press-releases/ucgni-sullivan-foundation. Hozzáférés: 2018. július 3.
8. Steenkamp MS, Litz BL, Hoge CW, Marmar CR. A katonai vonatkozású PTSD pszichoterápiája, a randomizált klinikai vizsgálatok áttekintése. JAMA. 2015;314:489-500.
9. Gutner CA, Gallaghe MW, Baker AS, et al. A poszttraumás stressz zavarra irányuló kognitív viselkedésterápiák kezelésből való kiesés időbeli alakulása. Psychol Trauma. 2016;8:115-121.
10. Redondo, Kim J, Arons AL, et al. A hippokampális kontextuális emlékezeti engrammal kapcsolatos valencia kétirányú váltása. Nature. 2014;513:426-430.
11. Schnyder U, Ehlers A, Elbert T, et al. PTSD pszichoterápiái: mi a közös bennük? Eur J Psychotraumatol. 2015;6:1-10.
12. Schiller D, Monfils MH, Raio CM, et al. A félelem visszatérésének megakadályozása emberekben a rekonzolidációs frissítési mechanizmusok segítségével. Nature. 2010;463:49-53.
13. Ecker B, Ticic R, Hulley L. Az érzelmi agy feltárása: Eliminating Symptoms at Their Roots Using Memory Reconsolidation. New York: Routledge; 2012.