HIV-Schnelltests für zu Hause: Ein Interview mit der FDA

Anmerkung des Herausgebers:
Am 3. Juli 2012 hat die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) das erste HIV-Schnelltestkit für den Heimgebrauch zugelassen, den OraQuick® In-Home HIV Test. Im Gegensatz zu anderen Tests, die für die Probenentnahme und/oder die Durchführung des Tests die Hilfe eines Labors erfordern, weist dieser neue Test HIV-Antikörper aus einem vom Patienten entnommenen Mundschleimhautabstrich nach und liefert innerhalb von 20-40 Minuten Ergebnisse, wodurch Risikopersonen eine weitere Möglichkeit zur Bestimmung ihres HIV-Status geboten wird.

In einem Interview mit Medscape erläutert Elliot Cowan, PhD, Leiter der Produktprüfungsabteilung in der Abteilung für neu auftretende und durch Transfusionen übertragene Krankheiten im Center for Biologics Evaluation and Research der FDA, die Hintergründe des Zulassungsverfahrens für den Test und erörtert Schlüsselfragen, die eine wichtige Rolle bei der Maximierung des Nutzens dieser Art von Teststrategie spielen.

Medscape: Beginnen wir mit einigen Hintergrundinformationen über die Rolle von Heimtests für HIV-Infektionen. Welche Überlegungen waren ausschlaggebend dafür, dass ein solcher Test zugelassen wurde? Wer könnte am meisten von seiner Anwendung profitieren?

Dr. Cowan: Wenn wir einen neuen Test bewerten, achten wir normalerweise auf Sensitivität und Spezifität. Aber wir haben zusätzlich eine Risikoanalyse durchgeführt. Wir wollten verstehen, welchen potenziellen Nutzen und welche potenziellen Risiken die Einführung eines solchen Tests mit sich bringen könnte.

Der Test zeigte eine geringere Empfindlichkeit als andere verfügbare Tests. Er erfüllt nicht die Erwartungen an die Sensitivität, die der Beratende Ausschuss für Blutprodukte im Jahr 2006 empfohlen hatte, nämlich 95 % an der unteren Grenze des 95 %-Konfidenzintervalls. Die Gesamtsensitivität liegt bei 92 %, verglichen mit über 99 % für den Test für den professionellen Gebrauch, und die untere Grenze des Konfidenzintervalls für diesen Test lag bei etwa 84 %.

Obwohl es sich bei diesem rezeptfreien Test um genau dasselbe Testgerät handelt wie bei dem Test für den professionellen Gebrauch, bei dem orale Flüssigkeit verwendet wird, gab es einen Abfall der Sensitivität bei Personen, die sich selbst testen, aus Gründen, auf die wir später noch eingehen können. In Bezug auf die Spezifität war er genauso gut wie ein professioneller Test.

Angesichts der verringerten Sensitivität haben wir beschlossen, eine formale Risiko-Nutzen-Bewertung durchzuführen, um die Auswirkungen eines Tests auf die öffentliche Gesundheit bei diesem speziellen Sensitivitätsniveau zu untersuchen.

Als wir diese Risikoanalyse durchführten, stellten wir fest, dass es potenziell einen erheblichen Nutzen für die öffentliche Gesundheit gibt. Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention sind in den Vereinigten Staaten etwa 1,2 Millionen Menschen mit HIV infiziert, und schätzungsweise 18 % von ihnen wissen es nicht. Anhand eines von der FDA erstellten Modells haben wir gezeigt, dass dieser Test das Potenzial hat, etwa 44.000 weitere Menschen, die nicht wissen, dass sie mit HIV infiziert sind, darüber zu informieren, dass sie tatsächlich HIV-positiv sind. Und dies würde wiederum voraussichtlich etwa 4000 neue HIV-Übertragungen verhindern, und zwar im ersten Jahr der Anwendung.

Das bringt uns zu der Frage, wer am meisten von einem solchen Test profitieren würde? Die kurze Antwort lautet: Menschen, die das höchste Risiko für eine HIV-Infektion haben. Und je mehr Menschen mit einem höheren Risiko für eine HIV-Infektion den Test tatsächlich nutzen, desto größer dürfte der Nutzen für die öffentliche Gesundheit sein.

Damit einher geht aber auch ein individuelles Risiko: das individuelle Risiko eines falsch-negativen Ergebnisses, wenn jemandem gesagt wird, dass er oder sie nicht infiziert ist, aber in Wirklichkeit HIV-positiv ist.

Als wir unserem beratenden Ausschuss diese Informationen vorlegten, wog er alle Beweise ab und entschied, dass der Nutzen für die öffentliche Gesundheit die individuellen Risiken überwiegt. Auch wenn ein gewisses Risiko besteht, scheint der Nutzen für diejenigen, die sich nicht testen lassen, größer zu sein. Wir hoffen, dass diese Art von Test einige dieser Menschen dazu bringen wird, sich testen zu lassen und ihren HIV-Status zu erfahren.

Medscape: Was wissen wir darüber, warum sich die Menschen nicht testen lassen? Warum wäre ein frei verkäuflicher Test wie dieser für sie wahrscheinlich attraktiver? Ist es eine Frage des Stigmas – dass es ihnen unangenehm ist, zu einem Arzt oder in eine Klinik zu gehen, so dass es wahrscheinlicher ist, dass sie sich testen lassen, wenn sie direkten Zugang zu dem Test haben?

Dr. Cowan: Ich vermute, dass es eine Reihe von Problemen gibt, die die Menschen davon abhalten, sich testen zu lassen, aber nach dem, was wir in den öffentlichen Sitzungen des Beratungsausschusses gehört haben, scheint das Stigma immer noch ein großes Problem zu sein. Viele Menschen sind sehr besorgt darüber, dass der Gang in eine Klinik oder eine Arztpraxis, um sich auf HIV testen zu lassen, in der Gemeinschaft bekannt wird, und das damit verbundene Stigma ist immer noch eine schwere Last, die sie zu tragen haben.

Mit einem Heimtest haben Sie die Möglichkeit, ihn direkt über das Internet oder in einem Geschäft zu kaufen und das Ergebnis sofort zu erfahren, so dass der gesamte Prozess völlig vertraulich und anonym sein kann. Ich sollte auch darauf hinweisen, dass das ebenfalls von der FDA zugelassene Home Access® HIV-1 Test System es Ihnen ermöglicht, ein Kit über das Internet oder in einem Geschäft zu kaufen und eine Blutprobe bei Ihnen zu Hause anonym zu entnehmen. Sie schicken die Probe dann per Post an ein professionelles Labor zur Untersuchung und erhalten die Ergebnisse in etwa einer Woche, und positive Ergebnisse wurden durch zusätzliche Tests bestätigt.

Medscape: Um noch einmal auf die Frage der falsch-negativen und falsch-positiven Ergebnisse zurückzukommen: Es gibt die Möglichkeit eines falsch-negativen Ergebnisses, bei dem jemand nicht merkt, dass er oder sie HIV-positiv ist, sich nicht in Behandlung begibt und sich des Risikos einer Übertragung vielleicht nicht so bewusst ist. Dann gibt es noch die Möglichkeit eines falschen Positivs, bei dem jemand denkt, dass er oder sie infiziert ist, es aber nicht ist. Wie wahrscheinlich ist es, dass jemand ein falsch-negatives Ergebnis erhält? Und was sollte man dagegen tun? Wie sollten Ärzte ihre Patienten über die Möglichkeit eines falsch-negativen Ergebnisses aufklären?

Dr. Cowan: Zunächst einmal ist es wichtig zu verstehen, dass ein negatives Ergebnis bei der Verwendung dieses Testkits nicht unbedingt bedeutet, dass die getestete Person nicht mit HIV infiziert ist, vor allem, wenn sie ein Verhalten an den Tag gelegt hat, das sie für eine HIV-Infektion anfällig macht. Besonders besorgniserregend wäre es, wenn ein Paar diesen Test anwendet, ein negatives Testergebnis erhält und dann, in der Annahme, nicht mit HIV infiziert zu sein, beispielsweise Sex ohne Kondom hat, wenn beide zuvor ein risikoreiches Verhalten an den Tag gelegt haben. Ein Test wie dieser sollte nicht dazu verwendet werden, um zu entscheiden, ob man sich auf ein Verhalten einlässt, das eine Person dem Risiko einer HIV-Infektion aussetzt.

Auf der Grundlage der Zahlen aus den klinischen Studien, die durchgeführt wurden, um die Zulassung des Tests zu unterstützen, würden wir bei Menschen, die mit HIV infiziert sind, 1 falsches Negativ auf 12 echte Positive erwarten.

Es gibt eine Reihe von Faktoren, die dazu beitragen. Einer davon ist das Zeitfenster zwischen dem Zeitpunkt der Infektion und dem Nachweis von Antikörpern. Die Zeitspanne für diesen Test beträgt etwa 3 Monate. Das heißt, wenn jemand vor weniger als 3 Monaten mit HIV infiziert wurde, wird der Test die Infektion nicht so genau nachweisen. Und je näher der Zeitpunkt der Erstinfektion innerhalb dieses 3-Monats-Zeitraums liegt, desto unwahrscheinlicher ist es, dass der Test eine Infektion feststellt, einfach weil der Körper genügend Zeit braucht, um Antikörper gegen das Virus zu bilden.

Dieser 3-Monats-Zeitraum ist länger als das Zeitfenster bei anderen Arten von Tests; einige laborbasierte Tests können zum Beispiel ein viel kürzeres Zeitfenster haben, bis hinunter zu wenigen Wochen.

Die Botschaft, die jemandem gegeben werden sollte, der ein negatives Ergebnis mit diesem Test hat, ist also folgende: Wenn Sie in den letzten drei Monaten ein Verhalten an den Tag gelegt haben, das Sie dem Risiko einer HIV-Infektion aussetzt, und Ihr Test negativ war, sollten Sie sich zu einem späteren Zeitpunkt erneut testen lassen.

Medscape: Die Zeitspanne ist dieselbe, unabhängig davon, wie oft man den Test im Laufe von drei Monaten macht; die Wahrscheinlichkeit eines positiven Ergebnisses ist nicht größer, wenn man den Test innerhalb dieses Zeitraums wiederholt. Was sollten Ärzte ihren Patienten über Wiederholungstests sagen?

Dr. Cowan: Richtig; ein erneuter Test innerhalb desselben Zeitfensters würde nicht unbedingt die Möglichkeit eines falsch negativen Ergebnisses ausschließen. Wenn eine Person in den letzten drei Monaten ein Verhalten an den Tag gelegt hat, das sie dem Risiko einer HIV-Infektion aussetzt, kann der Arzt empfehlen, den Test mit einem anderen Testtyp zu wiederholen, der ein kürzeres Zeitfenster hat, insbesondere wenn es Anzeichen und Symptome einer Infektion gibt. Wenn zum Beispiel jemand grippeähnliche Symptome hat und sich risikoreich verhält, könnte es ratsam sein, diese Person mit einem Test zu testen, der ein viel kürzeres Zeitfenster hat, wie z. B. ein Test, der HIV-Antigene oder HIV-RNA nachweist.

Beachten Sie, dass die Zeitspanne des Zeitfensters nicht unbedingt der einzige Grund dafür ist, dass die Sensitivität dieses Tests relativ niedriger ist als die anderer Tests. Von den 8 falsch-negativen Ergebnissen, die während der klinischen Studien beobachtet wurden, wurde nur 1 offiziell auf den Test während des Zeitfensters zurückgeführt. Wir wissen nicht, was die Ursache für die verbleibenden 7 falsch-negativen Ergebnisse war, aber es scheint, dass sie nicht auf die Tests während des Zeitfensters zurückzuführen waren. Andere, unbekannte Faktoren könnten zu diesen falsch-negativen Fällen beigetragen haben; möglicherweise wurde der Test nicht ordnungsgemäß durchgeführt oder die Person hat den Test nicht richtig interpretiert.

Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, alle Anweisungen bei der Durchführung des Tests und der Interpretation der Ergebnisse genau zu befolgen. Es ist auch sehr wichtig, darauf zu achten, dass das Testkit richtig gelagert wird. Die maximale Lagertemperatur beträgt 80° F. Die Menschen neigen dazu, Dinge für längere Zeit in ihren Autos zu lassen, und das kann ein Problem sein, besonders im Sommer. Auch hier ist es sehr wichtig, alle Anweisungen zu befolgen und den Test ordnungsgemäß aufzubewahren, um sicherzustellen, dass es nicht zu Fehlern kommt, weil man etwas getan hat, was der vorgesehenen Verwendung des Tests zuwiderläuft.

Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass selbst dann, wenn jemand eine angemessene Zeit gewartet hat – und somit Antikörper vorhanden sind, die nachgewiesen werden können – immer noch die Möglichkeit eines falsch-negativen Ergebnisses besteht. Bei Personen, die ein hohes Risiko eingehen, wäre eine professionelle Nachuntersuchung angebracht.

Medscape: Die Kehrseite davon ist die Möglichkeit eines falsch-positiven Tests. Wie genau sind die positiven Ergebnisse, und was sollte man im Falle eines positiven Ergebnisses tun?

Dr. Cowan: Die Rate der falsch-positiven Ergebnisse ist recht niedrig, wenn man die klinischen Studien betrachtet, die durchgeführt wurden. Wie ich bereits erwähnt habe, wird bei HIV-Infizierten 1 von 12 Personen ein falsch-negatives Ergebnis erhalten. Bei Menschen, die nicht mit HIV infiziert sind, würde man 1 falsch-positives Ergebnis auf 5000 echte negative Ergebnisse erwarten, was im Wesentlichen dasselbe ist wie bei dem Test für den professionellen Gebrauch.

Allerdings ist kein Test perfekt und es wird falsch-positive Ergebnisse geben. Der Test ist als Screening-Test gedacht und muss bestätigt werden. Wenn man ein positives Ergebnis erhält, ist es sehr wichtig, weitere professionelle medizinische Tests durchzuführen.

Medscape: Die Verwendung dieses Tests kann die Art und Weise verändern, wie Patienten in die HIV-Behandlung kommen, da die Patienten zu einem Arzt gehen, der ihren HIV-Status bereits kennt. Was können Kliniker tun, um sich darauf vorzubereiten? Sollten sie sich mit dem Aufklärungsmaterial vertraut machen, das dem Test beiliegt, damit sie wissen, was der Patient sieht und was er zu erwarten hat, wenn er zu uns kommt?

Dr. Cowan: Ja, das wäre sicherlich eine gute Idee. Der Test wird mit einer Reihe von gedruckten Materialien geliefert. Es gibt eine Broschüre mit dem Titel „HIV, Testing & Me“ (HIV, Testing & Me), die als Vorabberatung dienen soll und Hintergrundinformationen zu HIV und Tests enthält. Eine weitere Broschüre mit dem Titel „Was Ihre Ergebnisse für Sie bedeuten“ ist für die Beratung nach dem Test gedacht und enthält Informationen über die nächsten Schritte und den Umgang mit den Testergebnissen. Das Kit enthält einen Stift für Notizen und eine Seite, auf der die Person ein Beispiel für das Testergebnis notieren kann, damit sie es im Falle eines positiven – oder negativen – Ergebnisses einem Arzt für die Nachsorge zeigen kann.

Es gibt auch eine Beilage im Q&A-Format mit Informationen über die Leistungsfähigkeit der Tests, einschließlich der Ergebnisse klinischer Studien, und darüber, wann der Test verwendet werden sollte und wann nicht. Es gibt eine Reihe von Hinweisen auf falsch-positive und falsch-negative Ergebnisse, auf die Bedeutung negativer und positiver Ergebnisse und auf die Zeitspanne, in der der Test angewendet werden sollte.

Am wichtigsten ist, dass es ein Verbraucherzentrum gibt, das rund um die Uhr besetzt ist und den Menschen hilft, wenn sie Fragen zu HIV oder zur Anwendung oder Interpretation des Tests haben. Sie sind auch in der Lage, die Menschen bei Bedarf an weitere Tests zu verweisen und sie je nach Wohnort in die Betreuung aufzunehmen. Alle Mitarbeiter des Callcenters werden zweisprachig sein, so dass sie in der Lage sind, Anrufe sowohl auf Spanisch als auch auf Englisch zu bearbeiten.

Medscape: Gibt es ein empfohlenes Alter, unter dem Personen diesen Test nicht verwenden sollten?

Dr. Cowan: Ja. Er ist für Personen ab 17 Jahren gedacht. Wenn jemand den Test z. B. im Laden kauft, weist der Barcode auf etwaige Altersbeschränkungen hin.

Medscape: Worin sehen Sie die größten Herausforderungen bei der weiteren Entwicklung dieses Tests?

Dr. Cowan: Es gibt Herausforderungen auf vielen Ebenen, die vor uns liegen. Die Menschen sind jetzt in der Lage, sich selbst auf HIV zu testen, aber sie übernehmen auch eine große Verantwortung. Sie müssen verstehen, wo die Grenzen des Tests liegen, wie der Test eingesetzt werden sollte und was die Ergebnisse tatsächlich bedeuten. Für die Kliniker besteht die Herausforderung darin, Personen mit erhöhtem Risiko dazu zu bewegen, sich regelmäßig testen zu lassen, und diejenigen, die HIV-positiv sind, in Behandlung zu nehmen. Eine weitere Herausforderung ist die Überwachung nach der Markteinführung, um festzustellen, wie gut der Test in den Händen der Menschen funktioniert, die ihn verwenden. Derzeit wird versucht, den größten Nutzen für die öffentliche Gesundheit durch HIV-Schnelltests zu Hause zu erzielen.