Introduction
La fistule carotide-caverneuse (CCF) est une connexion anormale entre l’artère carotide et/ou ses branches et une grosse veine appelée sinus caverneux. Le sinus caverneux est situé derrière l’œil et reçoit le sang du cerveau, de l’orbite et de la glande pituitaire. Une fistule carotido-caverneuse peut être directe (haut débit) ou spontanée (indirect/faible débit)
La FCC peut se développer soit en raison d’un traumatisme, soit de causes spontanées. Une CCF traumatique peut se produire après un traumatisme crânien dans lequel l’artère carotide intracaverneuse est déchirée. Les traumatismes crâniens peuvent aller de chutes mineures à des blessures pénétrantes graves. La FCC traumatique peut également résulter d’un traitement endovasculaire. La FCC spontanée résulte généralement d’une rupture d’anévrisme de la carotide caverneuse ; cependant, ces fistules peuvent être des connexions artério-veineuses congénitales qui s’ouvrent spontanément dans le cadre d’une maladie vasculaire du collagène, d’une maladie athérosclérotique, d’une hypertension ou d’un accouchement.
Symptômes
La FCC directe survient souvent quelques jours ou semaines après un traumatisme crânien fermé. Les patients présentent la triade classique du chémosis (syndrome des yeux rouges), de l’exophtalmie pulsatile (protrusion anormale du globe oculaire) et du bruit oculaire (bruits d’écoulement du sang provenant de l’œil). Ces fistules peuvent entraîner une proptose, une diplopie et une perte visuelle.
Les CCF indirects ont généralement un début progressif, avec une présentation généralement plus légère. Souvent, elles ne présentent pas la triade classique de symptômes. Les patients atteints de ces fistules ont généralement des yeux chroniquement rouges en raison de l’artérialisation tortueuse de la conjonctive. Un bruit oculaire n’est souvent pas entendu.
Traitement
Les FCC peuvent être traitées soit par des techniques neurochirurgicales microvasculaires, soit par des techniques endovasculaires. La technique préférée est celle de l’approche endovasculaire en raison de la morbidité et de la mortalité plus faibles. Cependant, tous les CCF ne se prêtent pas aux deux formes de traitement.
Traitement endovasculaire
Les CCF directs ont été traditionnellement traités en occluant la fistule avec des ballons détachables déployés par voie transartérielle, avec préservation de l’artère carotide interne. Les ballons détachables n’étant pas disponibles à l’heure actuelle, les autres options thérapeutiques comprennent la mise en place d’une endoprothèse couverte et l’enroulement de la fistule par voie transartérielle avec l’assistance d’une endoprothèse pour préserver l’artère carotide interne. Si la voie transartérielle est impossible ou inefficace, une approche transveineuse utilisant des bobines de platine peut être justifiée. Cela peut être réalisé soit par la voie fémorale à travers le sinus pétreux inférieur, soit chirurgicalement par la veine ophtalmique supérieure.
Les CCF indirects peuvent parfois se résoudre spontanément. La compression carotidienne manuelle peut être tentée dans les CCF à faible risque, car elle permet de guérir près de 30% des fistules. Chez les patients présentant un remplissage rétrograde du système veineux cortical, la compression n’est pas indiquée en raison du risque d’hémorragie intracrânienne. Ces patients doivent être traités par une approche transartérielle ou transveineuse.
Traitement chirurgical
Les FCC sont traitées chirurgicalement par une craniotomie puis une occlusion de l’artère carotide interne distale et proximale de la fistule avec des clips chirurgicaux. Le sinus caverneux est ensuite emballé avec de la colle acrylate, du fascia ou du Surgicel afin d’occlure la sortie veineuse. Il peut également être nécessaire de rattacher une branche de l’artère carotide externe à l’artère cérébrale moyenne avec une veine ou une artère en fonction de la circulation sanguine dans le cerveau pour éviter la survenue d’un accident vasculaire cérébral.
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