Il y a près de 100 000 opérations de remplacement de valves cardiaques aux États-Unis chaque année. Cela inclut les plus courantes qui sont le remplacement de la valve mitrale et le remplacement de la valve aortique. En général, il y a deux choix pour le type de remplacement chirurgical de la valve cardiaque, les valves mécaniques ou les valves bioprothétiques. Lors du choix du type de valve, il est important de considérer les avantages et les inconvénients des valves cardiaques mécaniques et bioprothétiques.
Chirurgie de remplacement des valves cardiaques – valves cardiaques artificielles ou bioprothétiques
Lorsque les valves cardiaques sont gravement malades, le traitement consiste en une chirurgie de remplacement des valves par des valves cardiaques artificielles ou bioprothétiques. En l’état actuel des choses, il n’existe pas de médicaments capables d’inverser la maladie des valves cardiaques et il faut donc procéder à un remplacement ou à une réparation des valves. Les valves cardiaques artificielles sont souvent appelées valves cardiaques mécaniques et sont fabriquées à partir d’alliages métalliques ou de matières plastiques. Dans les valves cardiaques bioprothétiques, le tissu valvulaire provient généralement d’une espèce animale et est monté sur un cadre, appelé bioprothèse.
Remplacement de valve cardiaque mécanique vs bioprothétique – Quel est le meilleur ?
Il existe un large éventail d’options parmi lesquelles les chirurgiens peuvent choisir lorsqu’il s’agit de chirurgie de remplacement de valve cardiaque. La partie la plus attrayante d’un remplacement de valve cardiaque mécanique est le fait qu’il a généralement une durabilité à vie. Le plus gros inconvénient du remplacement valvulaire mécanique est la nécessité de prendre des médicaments anticoagulants à vie (anticoagulation). Le traitement anticoagulant s’accompagne d’un risque de complications hémorragiques. L’aspect le plus attrayant d’une valve cardiaque bioprothétique est qu’elle ne nécessite généralement pas de traitement anticoagulant. Le plus grand inconvénient d’une valve cardiaque bioprothétique est qu’elle va inévitablement dégénérer avec le temps et tomber en panne, nécessitant donc des interventions répétées chez ceux qui survivent assez longtemps pour le justifier.
Valves cardiaques mécaniques
Quelles sont les valves cardiaques mécaniques courantes ?
Les 2 valves mécaniques les plus couramment utilisées sont les valves à disque basculant et les valves bileaflet. Elles nécessitent toutes deux des médicaments anticoagulants à vie et ont une durabilité et des résultats comparables.
Quels sont les avantages des valves cardiaques mécaniques ?
Le principal avantage d’une valve cardiaque mécanique est sa durabilité. Les valves cardiaques mécaniques devraient durer > 20 à 30 ans alors que les valves cardiaques bioprothétiques peuvent ne durer que 10 à 15 ans avant de dégénérer. Cela signifie que les patients porteurs de valves cardiaques mécaniques sont moins susceptibles d’avoir besoin d’une réopération ou d’une répétition de l’intervention sur la valve.
Quels sont les inconvénients des valves cardiaques mécaniques ?
Les valves cardiaques mécaniques présentent également des inconvénients. Le flux sanguin autour d’une valve cardiaque mécanique est plus sollicité qu’une valve bioprothétique, ce qui peut entraîner une anomalie de la coagulation sanguine et potentiellement le développement d’un caillot sur la valve. Pour cette raison, les patients qui subissent un remplacement de valve cardiaque mécanique doivent prendre des médicaments anticoagulants à vie. Le médicament typique utilisé à cet effet est la Warfarin. Bien entendu, ce médicament nécessite une surveillance à vie, une éventuelle modification du régime alimentaire et un risque plus élevé d’hémorragie. Par rapport aux patients qui subissent un remplacement de valve bioprothétique, ceux qui ont une valve mécanique ont un risque d’hémorragie plusieurs fois plus élevé. Ceci est particulièrement vrai pour les patients plus âgés, c’est pourquoi avec l’âge, une valve cardiaque bioprothétique est plus souvent privilégiée.
Facteurs à prendre en compte concernant les médicaments anticoagulants
Comme mentionné ci-dessus, les personnes sous traitement anticoagulant à vie doivent procéder à un ajustement significatif de leur mode de vie. Il est nécessaire d’effectuer des visites potentiellement fréquentes dans les établissements de santé pour faire contrôler les niveaux d’épaisseur du sang. Des modifications alimentaires peuvent être nécessaires pour maintenir des niveaux constants de vitamine K. Les patients devront également éviter les activités présentant un risque de saignement plus qu’ordinaire, comme les sports de contact.
Autres facteurs importants concernant l’utilisation des valves cardiaques mécaniques
Il est également important de tenir compte des conditions existantes et des facteurs liés au patient. Même si elle est jeune, une femme souhaitant être enceinte peut nécessiter un remplacement valvulaire bioprothétique afin d’éviter les médicaments anticoagulants qui peuvent être dangereux pendant la grossesse. De même, les jeunes patients qui ont déjà des problèmes de saignement peuvent opter pour le remplacement d’une valve cardiaque bioprothétique. Certains patients peuvent déjà présenter des pathologies nécessitant l’utilisation de médicaments anticoagulants, comme une fibrillation auriculaire ou des antécédents de caillots sanguins. Chez ces patients, il peut être plus logique d’utiliser une valve cardiaque mécanique puisqu’ils prennent déjà les médicaments anticoagulants.
Valves cardiaques bioprothétiques
Quelles sont les valves cardiaques bioprothétiques les plus courantes ?
Les valves cardiaques bioprothétiques sont le plus souvent soit en tissu bovin (vache), soit en tissu porcin (porc). Bien sûr, le principal avantage d’une valve bioprothétique est qu’il n’y a généralement pas besoin de médicaments anticoagulants à vie et donc un risque significativement plus faible de saignement.
Quels sont les inconvénients des valves cardiaques bioprothétiques ?
Bien que les valves cardiaques bioprothétiques aient un risque plus faible de saignement, elles ne durent pas aussi longtemps. Le tissu de la valve elle-même subit une dégénérescence et, avec le temps, la valve tombe en panne. La détérioration structurelle commence généralement après 5 ans environ et, au bout de 10 à 15 ans, un nombre significatif de patients présentent une détérioration qui interfère avec le fonctionnement acceptable de la valve. A 15 ans, cela représente jusqu’à 40% des patients.
L’augmentation de la détérioration signifie un risque accru de réopération ou de répétition de l’intervention. Chez les patients porteurs d’une valve bioprothétique, le risque de devoir être réopéré est d’environ 25%. Chez les patients de plus de 60 ans, une valve bioprothétique est souvent utilisée, car la durée de vie prévue du patient peut être inférieure à celle de la valve.
Recommandations actuelles concernant le choix du remplacement de la valve cardiaque
À l’heure actuelle, la recommandation générale concernant le choix de la valve privilégie une valve bioprothétique chez les personnes de plus de 60-65 ans, et une valve mécanique chez les personnes de moins de 60-65 ans. Des facteurs médicaux peuvent toutefois influencer cette décision. Les personnes souffrant d’affections qui réduisent considérablement l’espérance de vie et augmentent éventuellement les hémorragies, comme les maladies rénales dépendantes de la dialyse, peuvent avoir intérêt à choisir une valve bioprothétique. Ceux qui ont des conditions telles que l’hyperparathyroïdie qui peuvent accélérer la détérioration de la valve peuvent être mieux lotis avec une valve mécanique.
Facteurs chirurgicaux
Bien sûr, le risque d’une opération cardiaque et d’une éventuelle réopération influence lui-même la décision. Les patients peuvent également avoir besoin d’autres interventions en même temps, comme le remplacement de la racine aortique, qui peuvent influencer le choix de la valve. Les conditions coexistantes qu’un patient peut avoir, comme mentionné ci-dessus, jouent également un rôle important.
Prise de décision du patient
Lorsque je discute des choix de valve avec les patients, je passe soigneusement en revue les facteurs qui sous-tendent les recommandations générales afin qu’ils aient une compréhension décente de la prise de décision. Le choix d’un remplacement valvulaire est autant une décision de style de vie qu’une décision médicale.
Je pose les questions suivantes et je discute des facteurs qui peuvent les influencer.
- Que pensez-vous de la possibilité de devoir être opéré à nouveau un jour par rapport au risque de saignement ?
- Que pensez-vous de la modification du style de vie qui peut accompagner un remplacement valvulaire mécanique et un anticoagulant ?
- Chez les patientes, on discute de la possibilité d’une grossesse et de son impact sur le choix de la valve.
À mon avis, il est essentiel que le patient soit informé de ces facteurs et qu’il ait un rôle dans le processus de décision.
Les nouvelles technologies de remplacement valvulaire changent-elles notre façon de penser ?
L’exemple le plus frappant est la procédure TAVR abréviation de transcatheter aortic valve replacement. Dans cette procédure, la valve aortique est remplacée sans avoir recours à une chirurgie à cœur ouvert, généralement par les vaisseaux de la jambe. Cette procédure a constitué la plus grande avancée de ces dernières décennies en matière de remplacement valvulaire. Alors qu’elle n’était initialement utilisée que pour les patients à très haut risque, la procédure TAVR est désormais utilisée pour des sous-ensembles de patients à risque de plus en plus faible. La procédure TAVR peut être réalisée en tant que procédure « valve dans la valve », c’est-à-dire qu’une valve TAVR est placée à l’intérieur d’une valve bioprothétique existante, ce qui évite de devoir répéter une opération à cœur ouvert. Avant de pouvoir formuler une recommandation ferme, des études supplémentaires seront nécessaires, mais il est presque certain que la procédure TAVR aura une forte influence sur la décision d’utiliser une valve bioprothétique chez des sous-ensembles de patients plus jeunes dans les années à venir.