Traitement / Prise en charge
Les principes de base de la prise en charge des patients gravement malades restent axés sur l’attention initiale portée aux voies aériennes, à la respiration et à la circulation. Envisager l’intubation endotrachéale chez les patients dont les signes et symptômes de toxicité s’aggravent en raison du risque de détérioration hémodynamique rapide – certains préconisent l’administration préalable d’atropine pour compenser l’hypotension et la bradycardie à médiation vagale pendant la laryngoscopie.
Si une détérioration rapide n’est pas évidente, le patient doit tout de même être placé sous un moniteur cardiaque continu avec une surveillance étroite en soins intensifs. L’anamnèse doit se concentrer sur les conditions médicales sous-jacentes, le type de formulation ingérée (libération immédiate ou prolongée), les coingestants et le moment de l’ingestion. Obtenir un ECG pour identifier les anomalies de conduction. L’atropine est le plus souvent inefficace en cas de toxicité grave des CCB.
Utiliser des cristalloïdes intraveineux pendant la réanimation initiale tout en restant conscient du risque de surcharge liquidienne avec une défaillance inotrope induite par le médicament. Par conséquent, une évaluation dynamique de la réactivité des fluides avec la variabilité de la pression pulsée ou la variabilité du volume systolique peut être utile.
Enfin, recherchez rapidement une consultation avec un toxicologue médical ou un centre antipoison. Une consultation en cardiologie est également prudente compte tenu de la probabilité d’un stimulateur cardiaque transveineux ou d’une pompe à ballonnet intra-aortique en cas de surdosage grave.
Les mesures de décontamination conventionnelles comme l’alcalinisation urinaire, l’hémodialyse ou l’hémofiltration sont inefficaces dans la toxicité des CCB en raison de leur grand volume de distribution et de leur nature lipophile. L’irrigation de l’intestin entier est le pilier de l’élimination dans les préparations à libération prolongée.
Détoxification gastro-intestinale
Une controverse existe quant à l’utilité de la décontamination GI chez les patients en intervention précoce. Elle ne doit pas prendre le pas sur la réanimation et l’éviter chez les patients instables.
Administrer du charbon actif à la dose de 1 gm/kg dans les 1 à 2 heures pour un bénéfice maximal. Dans une étude sur des volontaires, l’administration de charbon actif 2 heures après l’ingestion d’amlodipine a réduit l’absorption de 49 % par rapport aux témoins. La méthode préférée de décontamination est l’irrigation de l’intestin entier (IAI). En cas d’ingestion importante de formulations à libération prolongée, il convient d’envisager l’utilisation de charbon actif pendant 4 heures maximum et/ou l’irrigation de l’intestin entier. Le charbon actif peut être poursuivi à une dose de 0,5 mg/kg toutes les 2 à 4 heures, à condition qu’il y ait des bruits intestinaux et aucun signe d’obstruction ou de perforation.
Traitements pharmacologiques
Calcium
La justification de l’administration de calcium est que l’augmentation de la concentration extracellulaire favorisera l’afflux de calcium via les canaux calciques de type L débloqués. Cependant, les réponses sont variables et suboptimales avec une toxicité sévère. Le calcium peut améliorer l’hypotension et les troubles de la conduction mais est moins efficace dans la gestion de la bradycardie. La dose optimale varie de 4,5 à 95,3 mEq/L selon les rapports, et il ne semble pas y avoir de relation dose-réponse identifiable.
Le chlorure de calcium contient trois fois plus de calcium élémentaire sur une base poids-poids que le gluconate de calcium. (Chlorure de calcium à 10% : 272mg de calcium élémentaire ou 13,6 mEq/1g d’ampoule ; gluconate de calcium à 10% : 90mg de calcium élémentaire ou 4,5 mEq/1g d’ampoule). Cependant, le CaCl doit idéalement être administré via une ligne centrale en raison du risque de nécrose cutanée en cas d’extravasation. La dose initiale recommandée est de 10 à 20 ml de chlorure de calcium à 10% (30 à 60 ml pour le gluconate de calcium) avec des bolus répétés toutes les 10 à 20 minutes pour 3 ou 4 doses supplémentaires si la réponse clinique est inadéquate. Administrer les bolus sur 5 minutes car une administration plus rapide peut provoquer une hypotension, une dissociation auriculo-ventriculaire et une fibrillation ventriculaire.
Comme l’effet du calcium est transitoire, certains centres recommandent une perfusion de chlorure de calcium titrée en fonction de l’effet et une surveillance des taux de calcium, généralement à 0,2 à 0,4 ml/kg/heure. Kerns et al. recommandent de surveiller les taux de calcium 30 minutes après le début de la perfusion et toutes les 2 heures pendant la perfusion. Le gluconate de calcium est sûr par voie intraveineuse périphérique mais nécessite des volumes plus élevés pour obtenir la même dose de calcium. Il y a eu des cas de défaillance multi-organique avec nécrose tubulaire aiguë, nécrose hépatique, infarctus splénique et atteinte cutanée due à une calciphylaxie liée à une utilisation trop agressive du calcium dans le cadre d’un surdosage de CCB. La plupart des praticiens administreront du calcium comme mesure initiale, mais si la toxicité réapparaît ou s’aggrave, ils passeront à d’autres interventions.
Insuline
L’euglycémie hyperinsulinémique (EHI) est apparue comme une thérapie puissante pour la toxicité grave des inhibiteurs calciques. Des modèles expérimentaux montrent que la toxicité des CCB déplace la préférence du substrat myocardique vers les glucides à partir des acides gras libres ; ainsi, la livraison du substrat cardiaque est altérée. Les CCB réduisent également la sécrétion d’insuline, créent une résistance tissulaire à l’insuline et interfèrent avec le catabolisme du glucose, entraînant une académie lactique et une acidose métabolique. L’insuline administrée dans un tel contexte aide à inverser tous ces dérèglements du métabolisme. L’insuline a un effet inotrope positif direct qui contribue à son rôle clinique ici.
Le fondement de l’insuline utilisée dans la toxicité des CCB provient de plusieurs études canines qui ont montré une amélioration de la fonction cardiaque et du taux de survie par rapport au placebo, à l’épinéphrine, au glucagon et au calcium dans le surdosage de vérapamil. Une dose élevée est généralement nécessaire, conduisant au défi évident de l’hypoglycémie et de l’hypokaliémie par le déplacement intracellulaire du potassium.
La recommandation actuelle de dosage de l’insuline est de 1 Unité/kg d’insuline régulière en bolus intraveineux suivie de 1 à 10 U/kg/heure en perfusion continue. Des doses plus élevées sont autorisées dans les cas réfractaires. L’objectif du traitement est d’atteindre la stabilité hémodynamique et le retrait des agents vasoactifs.
Avant l’initiation de l’insulinothérapie, vérifier la glycémie et le potassium. S’ils sont inférieurs à 200 mg/dl et 2,5 meq/L, respectivement, alors une supplémentation en dextrose et en potassium est nécessaire.
Le bleu de méthylène
Le méthylène peut contrer la vasoplégie post pontage coronarien (faible résistance vasculaire systémique) en inhibant la guanylate cyclase, diminuant ainsi le guanosine monophosphate cyclique (GMPc) et inhibant la synthèse de l’oxyde nitrique. Il a permis de traiter avec succès des cas réfractaires de surdosage en CCB en tant qu’adjuvant aux vasopresseurs et au traitement de l’HIE. La coloration bleutée de l’urine, de la salive et de la peau est transitoire et ne dure que 24 heures.
Traitement par émulsion lipidique
L’émulsion lipidique intraveineuse est une émulsion huile dans l’eau qui crée une phase lipidique au sein du plasma et entraîne un médicament lipo-soluble dans la phase lipidique du sang. La perfusion d’émulsion lipidique peut séquestrer des médicaments intensément lipophiles comme le vérapamil et le diltiazem et ainsi réduire leur volume de distribution.
Il existe également une théorie du métabolisme amélioré qui soutient que la perfusion d’émulsion lipidique fournit une source d’énergie soutenue en acides gras au myocyte dans un milieu métabolique toxique.
Le rôle et l’efficacité du traitement par émulsion lipidique dans la toxicité des CCB sont principalement basés sur des études animales et des rapports de cas et est donc recommandé uniquement en cas de choc réfractaire ou de toxicité sévère ne répondant pas aux traitements conventionnels.
L’American Society of Regional Anesthesia recommande un bolus initial de 1,5 ml/kg d’émulsion lipidique à 20% suivi de 0,25 à 0,5 ml/kg/min pendant 30 minutes. Il peut interférer avec l’analyse de la glycémie et du magnésium, et donc recueillir des échantillons de sang devrait avant sa perfusion et surveiller les niveaux de triglycérides sériques.
Les effets indésirables rapportés du traitement à fortes doses et des administrations multiples comprennent la pancréatite aiguë, le SDRA, l’interférence avec les vasopresseurs, et le syndrome de surcharge graisseuse induisant une hépatosplénomégalie, des convulsions, une embolie graisseuse et une coagulopathie.
Glucagon
Le glucagon sécrété par les cellules alpha du pancréas agissent par activation de l’adénylate cyclase via les protéines G entraînant un effet chronotrope et inotrope positif. Bailey et al. ont montré une amélioration de la fréquence cardiaque, du débit cardiaque et une inversion des blocs AV dans des modèles animaux de surdosage en CCB en utilisant le glucagon. Un bolus de 5 à 10 mg sur 1 à 2 minutes est une dose initiale appropriée. Les effets de l’administration sont nets dans les 1 à 3 minutes et durent 10 à 15 minutes. En raison de la courte durée d’action, une perfusion intraveineuse de 2 à 10 mg/heure doit suivre le bolus initial.
C’est un émétique et des nausées ; des vomissements peuvent survenir avec des doses bolus supérieures à 50 microgrammes/kg. Il peut également induire une hyperglycémie, une hypokaliémie et un iléus.
Catécholamines
Une hypotension réfractaire et un choc peuvent résulter à la fois d’une dépression cardiaque et d’une perte de résistance vasculaire périphérique en cas de toxicité grave des CCB. La perfusion de catécholamines peut devenir nécessaire dans un tel contexte, en plus des autres thérapies pharmacologiques. Il n’y a pas eu d’agent de choix établi entre la dopamine, la norépinéphrine, l’épinéphrine ou même la dobutamine. Le choix de l’agent optimal n’est donc pas clair. Ainsi, le mécanisme du choc et l’évaluation de la performance cardiaque doivent guider les décisions. Les directives de consensus de la Society of Critical Care Medicine recommandent d’utiliser la norépinéphrine ou l’épinéphrine, avec une utilisation préférentielle de la norépinéphrine en présence d’un choc vasodilatateur. (Recommandation de niveau 1D). En raison de l’amélioration hémodynamique incohérente dans les séries de cas, le groupe de travail a suggéré de ne pas utiliser la dopamine.
Autres agents
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase comme la milrinone peuvent fournir un soutien inotrope dans le choc cardiogénique décompensé. De même, le levosimendan est un agent inotrope qui améliore la réponse des myofilaments au calcium et augmente la contraction myocardique et pourrait, par conséquent, être bénéfique dans l’intoxication au vérapamil.
Aspects non pharmacologiques du traitement
Comme mentionné précédemment, la gestion et la surveillance dans un cadre de soins intensifs sont essentielles avec la disponibilité d’interventions hémodynamiques avancées comme les stimulateurs transveineux, la pompe à ballonnet intra-aortique ou l’oxygénation par membrane extracorporelle si cela est nécessaire.
Envisager des augmentations progressives de la dose de perfusion d’insuline à haute dose et d’oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (VA-ECMO) pour le patient présentant un choc réfractaire.
Une fois stabilisé, des dispositions pour une évaluation psychiatrique appropriée et une consultation en santé comportementale peuvent être appropriées.