TYPES OF GLAUCOMA AND THEIR INFLUENCE ON CATARACT MANAGEMENT
In Abwesenheit von peripheren anterioren Synechien können Augen mit Katarakt, Glaukom und progressiv verengten Winkeln auf andere Ansätze als ein kombiniertes Verfahren reagieren. Die Größe der Linse nimmt mit zunehmendem Alter zu und kann einen bereits eingeschränkten Winkel weiter verengen. Die Laseriridotomie kann bei diesen Patienten die IOD-Kontrolle erleichtern, indem sie die Pupillarblockade aufhebt und eine Erweiterung des Winkels ermöglicht. Viele dieser Patienten mit primärem Winkelschließungsglaukom (PACG) zeigen nach der Kataraktentfernung oft eine deutliche Verbesserung ihrer IOD-Kontrolle, was darauf hindeutet, dass die zugrunde liegende Erkrankung eine phakomorphe Komponente aufweist, selbst wenn eine Iridotomie durchgeführt wurde.1416 Wenn ein nicht-asiatischer Patient mit PACG eine relativ gute Kontrolle des Augeninnendrucks unter minimaler medikamentöser Therapie aufweist und ein zu mehr als 50 % verfügbares Trabekelwerk nachweisbar ist, kann es daher ausreichen, nur eine Kataraktextraktion und eine IOL-Implantation vorzunehmen17 , wobei die Chancen gut stehen, dass das Glaukom unter Kontrolle bleibt, wenn nicht sogar verbessert wird. Ein alternativer Ansatz, bei dem die Phakoemulsifikation mit einer Goniosynechialyse kombiniert wird, ist ebenfalls befürwortet worden, um eine Filtrationsoperation zu vermeiden.18
Diabetische Augen mit primärem Offenwinkelglaukom riskieren eine Verschlechterung ihrer Augengesundheit nach einer Kataraktoperation, mit oder ohne Linsenimplantation. In den Tagen der intrakapsulären Kataraktextraktion wurde die Inzidenz des neovaskulären Glaukoms nach intrakapsulärer Operation mit bis zu 9 % angegeben, eine Rate, die fast identisch ist mit der des neovaskulären Glaukoms nach ECCE-Operation bei versehentlicher oder absichtlicher Kapsulotomie (11 %).19 Diese Raten stehen im Gegensatz zu dem wesentlich geringeren Risiko eines rubeotischen Glaukoms bei intakter Kapsel. Oft ist eine Verletzung der Kapsel zum Zeitpunkt der Katarakt-/IOL-Operation unvermeidbar; später kann sie unvermeidbar sein, weil eine Kapsulotomie erforderlich ist, um entweder das Sehvermögen oder die ophthalmologische Visualisierung des Augenhintergrunds zu maximieren.
Ähnliche Ergebnisse wurden in einer großen retrospektiven Studie über ECEE-Fälle mit großer Inzision berichtet, in der eine wichtige Unterscheidung danach getroffen wurde, ob vor der Kataraktoperation eine proliferative diabetische Retinopathie vorlag. Wenn eine solche vorhanden war, kam es in 40 % der Fälle zu einem neovaskulären Glaukom und in mehr als 20 % der Fälle zu einer Glaskörperblutung im Zusammenhang mit der Kataraktextraktion.20 Es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um eine präproliferative Netzhaut vor der Kataraktextraktion mit einer panretinalen Photokoagulation zu behandeln. Bei Vorliegen einer tatsächlichen Iris-Neovaskularisation oder proliferativen Retinopathie sind Berichte über die Wirksamkeit von intravitrealem Bevacizumab (Avastin™) zur vorübergehenden Herbeiführung einer Neovaskularisationsregression im vorderen Augenabschnitt (und damit über seinen potenziellen Nutzen im präoperativen Setting) ermutigend.21-24
Obwohl es unmittelbar nach der Operation zu Problemen mit Fibrinbildung und Hyphem kommt, ist die allgemeine Erfolgsrate sowohl bei der Verbesserung des Sehvermögens als auch bei der Kontrolle des Augeninnendrucks bei Augen von Diabetikern immer noch gut.25 Allerdings besteht bei diesen Augen eine höhere Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Pupillarblockglaukoms.26 Obwohl die periphere Iridektomie derzeit von den meisten Linsenimplantatchirurgen nicht routinemäßig durchgeführt wird (insbesondere bei temporalen Hornhautschnitten), ist es sehr ratsam, bei der Planung der Kataraktoperation bei Patienten mit diabetischer Retinopathie entweder eine chirurgische Iridektomie oder einen Zugang für eine postoperative Laseriridotomie in Betracht zu ziehen.
Patienten mit Pseudoexfoliation sind sicherlich anfälliger für die Entwicklung eines Katarakts und haben eine viel höhere Assoziation mit einem Glaukom (sowie mit subtilen systemischen Anomalien27), die vor einer Kataraktextraktion erkannt werden müssen.28,29 Viele Merkmale des Auges mit Pseudoexfoliation machen die Kataraktoperation zu einer besonderen Herausforderung, darunter (1) eine Tendenz zur unvollständigen Mydriasis mit einer daraus resultierenden kleinen Pupille, die die Kataraktextraktion erschweren kann; (2) eine Tendenz zu mehreren chirurgischen Herausforderungen – Phakodonesis, Linsensubluxation, Zonulallaxität oder Dehiszenz und Kapselruptur mit Linsenverlagerung und Glaskörperverlust30; (3) eine Hornhaut, die anfälliger für Endothelschäden sein kann; (4) eine Tendenz zu Hyphema während der Operation und (5) eine Tendenz zu unzuverlässiger zonulärer Integrität, so dass sogar ein In-the-bag-Linsenimplantat in den Glaskörper wandern kann.31 Eine nicht diagnostizierte Linsensubluxation aufgrund schwacher Zonula wird häufig intraoperativ festgestellt,32 aber wenn dieser Zustand antizipiert wird, sind mit einer sorgfältigen Phakoemulsifikation,33 einem umsichtigen Einsatz von Viskoelastika, Pupillenretraktoren, Kapselspannringen und anderen fortschrittlichen Katarakttechniken dennoch gute Ergebnisse möglich.34
Augen mit uveitischem Glaukom umfassen ein breites Spektrum an Erkrankungen und perioperativen Reaktionen. Obwohl die Katarakt-/IOL-Operation bei Augen mit heterochromer Fuchs’scher Uveitis ohne Zwischenfälle durchgeführt werden kann,35 wurden in anderen Berichten mehrere spezifische Merkmale dieser Erkrankung beobachtet, die sich direkt auf die Behandlung von Augen mit Katarakt auswirken.36 Bei mehr als 103 Patienten mit dieser Erkrankung hatten etwa 25 % ein Offenwinkelglaukom.37 Viele Patienten entwickelten jedoch eine anhaltende Entzündung und periphere vordere Synechien, eine Rubeose der Iris und des Winkels, einen Pupillarblock und wiederkehrende Hypheme. Als diese Patienten einer Glaukomoperation unterzogen wurden, versagten mehr als die Hälfte von ihnen bei Standard-Filtrationsoperationen (ohne Antimetaboliten). Ähnliche Probleme können bei Augen mit anderen Erkrankungen der chronischen Uveitis und des Sekundärglaukoms auftreten. Die zugrundeliegende entzündliche Erkrankung und nicht das Glaukom ist für eine Vielzahl potenzieller postoperativer Komplikationen bei kombinierten Operationen verantwortlich: Filtrationsversagen, beschleunigte hintere Kapselfibrose, zystoides Makulaödem (CME), fibrinöse Iritis usw. Eine maximale perioperative Kontrolle der Entzündung ist unerlässlich.38
Gelegentlich kann eine lose oder subluxierte Linse als Folge einer traumatischen Ruptur einiger Zonulae festgestellt werden. In solchen Fällen kann sich die Linse nach vorne verschieben, was die Pupillenverengung verstärkt und den Blickwinkel verengt. Dies kann vermutet werden, wenn die Augenkammer einseitig flach ist, wenn ein Trauma in der Vorgeschichte vorliegt oder wenn eine Iridodonesis erkennbar ist. In solchen Fällen kann eine Zykloplegie die Kammer vertiefen, den Winkel erweitern und es dem Chirurgen ermöglichen, Glaskörper vor der Linse zu erkennen, wenn eine echte Subluxation vorliegt. Eine Laseriridotomie kann versucht werden, um die Glaukomkontrolle in diesen Augen zu verbessern, wobei sie außerhalb des Bereichs des Glaskörpervorfalls durchgeführt werden sollte. Wie bei traumatischen Katarakten können solche chirurgischen Situationen komplexe Manöver erfordern: Linsenektomie mit Vitrektomie, Kapselspannringe und Pupillenretraktoren, Sulcus-IOL-Stützung usw.39
Ist der Winkel offen und die Hornhaut gesund, ist die Vorderkammer-IOL-Implantation eine Option. Eine Alternative ist die sklerale Fixierung einer Hinterkammer-IOL hinter der Irisebene nach Vitrektomie oder Kapselverlust.40-45 Diese anspruchsvolle Option sollte Chirurgen vorbehalten sein, die in diesem Verfahren erfahren sind. Bei Patienten, die sich einer perforierenden Keratoplastik unterzogen haben, wurde über zahlreiche Komplikationen bei dieser Technik berichtet, darunter CME, eine Verschlimmerung des Glaukoms und dezentrierte IOLs.46,47 Aufgrund dieses höheren Risikoprofils ist Vorsicht geboten, wenn eine Operation am glaukomatösen Auge in Betracht gezogen wird.