Einklemmung der Arteria poplitea oder chronisches Belastungskompartmentsyndrom?

Abstract

Die Diagnose von Schmerzen der unteren Gliedmaßen bei Sportlern kann aufgrund der Vielzahl möglicher Ursachen und der Unklarheit der auftretenden Symptome eine schwierige Aufgabe darstellen. Fünf der häufigsten Ursachen für Gliederschmerzen bei Sportlern sind das chronische Belastungskompartmentsyndrom (CECS), das mediale tibiale Stresssyndrom (MTSS), tibiale Stressfrakturen, das soleale Schlingensyndrom und das Poplitealarterien-Entrapment-Syndrom (PAES). Von diesen Pathologien ist das PAES die seltenste, aber potenziell schwerwiegendste. Mit einer Inzidenz von weniger als 1 %, die in Studien an lebenden Probanden festgestellt wurde, ist diese Erkrankung selten. Wird die Diagnose jedoch nicht gestellt, führt dies wahrscheinlich zu einem Fortschreiten der Krankheit und möglicherweise zu unnötigen invasiven Eingriffen (McAree et al. 2008). In diesem Beitrag stellen wir einen jungen Sportler vor, bei dem ein chronisches Belastungskompartmentsyndrom fehldiagnostiziert und behandelt wurde. Wir geben einen Überblick über die aktuelle Literatur und erörtern, wie sich das funktionelle PAES am besten von anderen Ursachen für aktivitätsbedingte Beinschmerzen unterscheiden lässt.

1. Einleitung

Das Einklemmungssyndrom der Arteria poplitea (PAES) wird verursacht, wenn die Arteria poplitea während der Aktivität proximal durch den medialen Kopf des Gastrocnemius und distal durch das Faszienband des Soleus komprimiert wird, was zu schmerzhaften Claudicatio-Symptomen und oft auch zu Parästhesien führt. PAES wird klassischerweise in zwei Kategorien unterschieden: anatomische und funktionelle PAES. Anatomische PAES resultieren entweder aus einer anomalen Anatomie des proximalen Gastrocnemius, der Arteria poplitea oder einer Kombination davon. Diese anatomische Abweichung prädisponiert die Arterie für eine Kompression und wird je nach der vorliegenden anatomischen Variante in fünf Typen unterteilt. Funktionelle PAES findet man bei Patienten wie dem unten genannten, bei denen keine klassische anatomische Abweichung vorliegt; vielmehr führt ein hypertrophierter Gastrocnemius funktionell zu einer ähnlichen Art der Kompression während der Belastung.

Wir stellen den Fall eines jungen aktiven Mannes vor, bei dem ein chronisches Belastungskompartmentsyndrom fehldiagnostiziert und behandelt wurde, und überprüfen, wie man das funktionelle PAES am besten von anderen Ursachen für aktivitätsbedingte Beinschmerzen unterscheidet.

2. Fallbericht

Unser Patient ist ein 25-jähriger aktiver Mann, der anfangs über eine fünfmonatige Anamnese beidseitiger Beinschmerzen berichtete, wobei die linke Seite stärker als die rechte war und die Schmerzen häufig bei Belastung auftraten. Die Schmerzen waren in den Wadenmuskeln lokalisiert und gingen mit Verspannungen, Krämpfen und Taubheitsgefühlen in den Füßen einher. Der Zeitpunkt des Schmerzbeginns war variabel, trat aber jedes Mal auf, wenn er versuchte zu laufen. Die Symptome verschwanden in der Regel nach 20 bis 30 Minuten Ruhezeit. Erste Röntgenaufnahmen und Knochenscans waren negativ.

Als die Kompartmentdrücke des Patienten nach dem Training mit einem intrakompartimentellen Drucküberwachungssystem von Stryker gemessen wurden, wurde eine Erhöhung gegenüber dem Ausgangswert vor dem Training festgestellt. Die Ausgangswerte vor der Übung und die Werte nach der Übung für jedes Kompartiment der linken unteren Extremität sind in Tabelle 1 dargestellt. Das tiefe hintere Kompartiment des linken Beins des Patienten stieg von 34 mmHg (vor) auf 66 mmHg (nach). Aufgrund dieser Ergebnisse unterzog sich die Patientin einer elektiven Fasziotomie am linken Bein in einer externen Einrichtung. Nach einer ereignislosen Genesung von der Operation blieben seine Symptome bestehen, für die er zwei Jahre lang keine weitere Behandlung in Anspruch nahm.

Zum Zeitpunkt der Vorstellung in unserer Klinik berichtete der Patient nicht nur über eine fehlende Linderung nach der Operation, sondern auch über eine Verschlimmerung der Symptome in seinem operativen Bein. Die Schmerzen traten weiterhin in Verbindung mit der zuvor beschriebenen Aktivität auf, allerdings traten die Symptome nun bei geringerer Reizstärke auf. Bei der Untersuchung des Patienten wurde ein verminderter hinterer Schienbeinpuls festgestellt, der bei Dorsalflexion des Knöchels nicht mehr spürbar war. Darüber hinaus konnte der Patient seine Symptome bei einer gewichtsbelasteten Plantarflexion sofort reproduzieren. Es wurde eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt, die keine anatomischen Anomalien des medialen Kopfes des Gastrocnemius zeigte. Daraufhin wurde von der Abteilung für Gefäßchirurgie ein Angiogramm durchgeführt, bei dem eine chronische Arterienwandverdickung festgestellt wurde. Es wurde eine Belastungs-Computertomographie-Angiographie (CTA) der linken unteren Extremität durchgeführt, die einen fehlenden Fluss in der Kniekehlenarterie während der Belastung zeigte (Abbildung 1). Nach drei Jahren und einem erfolglosen chirurgischen Eingriff wurde bei dem Patienten ein Einklemmungssyndrom der Kniekehlenarterie diagnostiziert.

Abbildung 1

Stress-CT-Angiographie, linke untere Extremität. Man beachte die fast vollständige Unterbrechung des Flusses in der Kniekehlenarterie während der Belastungs- oder aktiven Phase der Angiographie.

Nach seiner Diagnose lehnte der Patient weitere chirurgische oder invasive Eingriffe ab. In Anbetracht der anstrengenden Natur seiner Symptome entschied er sich stattdessen dafür, das Verfahren des Medical Evaluation Board (MEB) beim Militär einzuleiten. Das MEB stellt fest, ob der Gesundheitszustand eines Militärangehörigen es ihm ermöglicht, die medizinischen Anforderungen gemäß den militärischen Vorschriften weiterhin zu erfüllen. Während dieses Überprüfungsprozesses nahm er eine Modifizierung seiner Aktivitäten vor und ließ sich sechs Monate lang in der orthopädischen Klinik weiterbehandeln. Bei der Nachuntersuchung berichtete er über weniger symptomatische Ereignisse, seit er sich entschlossen hatte, stoßartige und hochintensive Aktivitäten einzustellen.

3. Diskussion

Das Einklemmungssyndrom der Arteria poplitea kann schwer zu diagnostizieren sein, da das Syndrom relativ selten ist und die Anzeichen und Symptome anderen klinischen Entitäten sehr ähnlich sind, die bei einer jungen, sportlichen Bevölkerung auftreten. Im Vergleich zu anderen Diagnosen von aktivitätsbedingten Beinschmerzen ist die Inzidenz des funktionellen PAES gering: Die Berichte über die Inzidenz reichen von weniger als 1 % in einer Kohorte von Militärrekruten bis zu 3,5 % auf der Grundlage von postmortalen Dissektionen. Die Untersuchung und Untersuchung unseres Patienten wies einige Merkmale auf, die den behandelnden Arzt auf die Möglichkeit einer PAES hätten aufmerksam machen sollen.

Patienten mit PAES, wie unser Patient, haben bei Belastung Schmerzen, Krämpfe und Verspannungen im hinteren Bein. Insbesondere berichtete unser Patient über Parästhesien an der Fußsohle, die laut Turnipseed eine bessere Prognose für PAES als für CECS haben (40 % gegenüber 4,6 %). Die neurologischen Symptome sind unterschiedlich. Eine Dysfunktion des Peroneusnervs, wie sie bei einem chronischen Belastungskompartmentsyndrom oder einer Nerveneinklemmung auftreten kann, ist bei PAES jedoch nicht vorhanden. Der wichtigste Untersuchungsbefund bei PAES sind schwächere distale Pulse im Vergleich zur unbeteiligten Seite oder eine Abschwächung der Pulse bei Fußstellung in Dorsal- oder Plantarflexion und Kniestreckung. Selbst bei Patienten ohne Abweichungen in der proximalen Anatomie des Gastrocnemius führt diese provokative Position zu einer gewissen proximalen Kompression der Arteria poplitea, was zu einem positiven Untersuchungsergebnis und möglicherweise sogar zu einer Reproduktion der Beinschmerzen des Patienten führt. Ein Knöchel-Brachial-Index (ABI) kann ebenfalls zur Unterstützung der Diagnose herangezogen werden, da ein Abfall des ABI von 30-50 % bei Dorsalflexion des Knöchels besorgniserregend ist.

Es gibt verschiedene bildgebende Verfahren für die Untersuchung von PAES. Einige Institutionen haben die dynamische Farbduplexsonographie (CDUS) als Screening-Methode bei allen Sportlern eingeführt, die über chronische Beinschmerzen während der Belastung klagen. Andere fordern eine Kombination aus Doppler-Ultraschall und Magnetresonanzangiographie in allen Verdachtsfällen. Corneloup et al. berichten jedoch in ihrer Untersuchung von 61 PAES-Fällen über eine Spezifität von 76 % für die dynamische CDUS, wenn sie nur bei symptomatischen Patienten mit einem hohen Schwellenwert (vollständige Unterbrechung des Flusses in der Kniekehlenarterie während eines dynamischen Manövers) eingesetzt wird. Bei Patienten mit Verdacht auf PAES nach CDUS wird nach wie vor eine Bestätigung mittels CTA oder MR-Angiographie (MRA) empfohlen. Die MRA wird wegen der geringen Strahlenbelastung und der detaillierten Weichteilanatomie bevorzugt. Allerdings haben einige Patienten Schwierigkeiten, während der aktiven Plantarflexionsphase unbeweglich zu bleiben, da die Aufnahmezeit der MRA sehr lang ist. Im Gegensatz dazu wird die CTA wegen ihrer Zugänglichkeit und kurzen Erfassungszeit von einigen bevorzugt. Während die CTA lange Zeit das klassische Screening- und Diagnoseinstrument bei funktionellem PAES war, haben neuere Screening- und Diagnosemethoden wie die dynamische US-Untersuchung und die MRA in den letzten Jahren ihre Nützlichkeit bewiesen und sollten bei der Abklärung von funktionellem PAES in Betracht gezogen werden.

Das chronische Belastungskompartmentsyndrom ist eine relativ häufige Erkrankung, die bei etwa 30 % der Sportler mit chronischen Beinschmerzen auftritt. Die Schmerzen, die bei diesem Syndrom auftreten, treten während der Belastung auf, typischerweise zu einem einheitlichen Zeitpunkt nach Beginn der Belastung, und verschwinden oft – wenn auch nicht immer – sobald der Sportler die Belastung beendet. Am häufigsten ist das vordere Muskelkompartiment betroffen, und die Erkrankung tritt am häufigsten beidseitig auf. Die Patienten leiden unter Schmerzen, Krämpfen und/oder Brennen und können auch eine Schwellung der betroffenen Muskulatur aufweisen. Auch neurologische Beeinträchtigungen können auftreten, wobei am häufigsten der Nervus peroneus betroffen ist. Bei der körperlichen Untersuchung können diese Patienten einen tastbaren Defekt im Gesicht aufweisen, der eine Muskelherniation ermöglicht. Nach dem Training ist das betroffene Kompartiment empfindlich, angespannt und schmerzhaft bei passiver Dehnung. Beidseitige Kompartmentdruckmessungen helfen bei der Diagnose und sollten vor und nach dem Training durchgeführt werden. Die Diagnose wird in der Regel gestellt, wenn der Druck eine Minute nach Beendigung der schmerzauslösenden Belastung mehr als 30 mmHg beträgt. Das Vorhandensein eines einseitigen Kompartmentdruckanstiegs sollte den Arzt dazu veranlassen, das Vorhandensein einer kontralateralen orthopädischen Pathologie als Ursache für das einseitige Muskelungleichgewicht zu untersuchen. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass in einigen Studien bei vielen Patienten ein gleichzeitiges Vorhandensein von CECS und funktioneller PAES beobachtet wurde. Aus diesem Grund sollte das Vorhandensein eines frühen Hinweises auf CECS den Arzt nicht dazu verleiten, auf die Untersuchung vaskulärer Ursachen der Pathologie zu verzichten. Unser Patient wies tatsächlich einen erhöhten Kompartmentdruck im oberflächlichen und tiefen hinteren Kompartiment auf; allerdings steigt der Kompartmentdruck bei körperlicher Anstrengung normalerweise bis zu einem gewissen Grad an, und sein vorderes Kompartiment war nicht betroffen. Diese Drücke waren wahrscheinlich irreführend, da CECS allein nicht mit einer dynamischen distalen Gefäßuntersuchung verbunden ist.

Das mediale tibiale Belastungssyndrom (MTSS), allgemein als Schienbeinschienen bezeichnet, und tibiale Belastungsfrakturen sind eine weitere häufige Ursache für Beinschmerzen bei Sportlern und sind besonders bei Militärs von Bedeutung. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich typischerweise ein Druckschmerz im mittleren bis distalen Drittel des Schienbeins. Die Untersuchung des Knöchels und der neurovaskuläre Status sind normal. Röntgenbilder können bei dieser Erkrankung ebenfalls normal sein, aber eine Knochenszintigraphie wird wahrscheinlich positiv ausfallen. Obwohl sich diese Erkrankungen häufig mit ähnlichen Befunden präsentieren, sollte eine angemessene klinische Untersuchung, die auch den Zeitpunkt des Auftretens und Röntgenuntersuchungen berücksichtigt, bei der Unterscheidung helfen. Die körperliche Untersuchung und die Röntgenuntersuchung unserer Patientin ergaben keine knöcherne Pathologie, die mit einem Stresssyndrom der medialen Tibia oder einer Stressfraktur vereinbar wäre, und werden hier der Vollständigkeit halber erwähnt.

Eine proximale Kompression des Nervus tibialis, der durch den Ursprung des Soleus verläuft, ist eine weitere Ursache für Schmerzen im hinteren Bein, die die Diagnose verwirren kann. Williams merkt an, dass ein Großteil der weiterführenden Literatur, die sich auf die oben genannten Diagnosen konzentriert, es versäumt hat, die Rolle des Soleus bei der Verursachung der von den Patienten in den Studien beschriebenen neuropathischen Schmerzen zu bewerten. Williams postuliert, dass einige der Patienten mit tiefem Kompartmentsyndrom möglicherweise tatsächlich nur eine Kompression des Nervus tibialis aufwiesen und dass Fasziotomien die Schmerzen eher durch die Öffnung der solealen Schlinge und die Freisetzung des Nervus tibialis proximalis als durch die Entlastung der Kompartimente linderten. Eine sanfte Palpation der hinteren Mittellinie der distalen Fossa poplitea, wo das tibiale neurovaskuläre Bündel unter dem Soleus verläuft, sollte bei Patienten mit solealem Schlingen-Syndrom Schmerzen hervorrufen, die in keinem Verhältnis zur Untersuchung stehen. Auch eine isolierte Schwäche des M. flexor hallucis longus in Verbindung mit Schmerzen im hinteren Teil des Beins kann auf eine Kompression der Fußsohlenschlinge hinweisen. Darüber hinaus weist der Autor darauf hin, dass elektrodiagnostische Tests und die Magnetresonanztomographie weder sensitiv noch spezifisch für dieses Syndrom sind. Es wurde festgestellt, dass das EMG bei Patienten mit einer möglicherweise störenden lumbalen Bandscheibenerkrankung von Vorteil war, und die MRT war hilfreich, um andere kompressive Massen wie Gangliome auszuschließen, und gelegentlich hilfreich, wenn die Solealschlinge besonders faserig war. Andere, aktuellere Studien haben den Nutzen der MRT bei der Diagnose gezeigt. In einer Studie von Ladak wurde zuverlässig eine verdickte Soleusschlinge mit T2-Anhebung des Nervus tibialis auf Höhe der Schlinge gefunden, und es konnten Denervierungsveränderungen in den Muskeln des hinteren Kompartiments des Beins festgestellt werden, wodurch die Ätiologie nachgewiesen werden konnte.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass PAES eine seltene, aber signifikante Ursache für Beinschmerzen in der sportlichen Bevölkerung ist. Da die Diagnose von PAES in hohem Maße von einer sorgfältigen Gefäßuntersuchung abhängt, ist diese Entität in der gefäßchirurgischen Literatur stärker anerkannt. Zu den weiteren Differentialdiagnosen gehören das chronische Belastungskompartmentsyndrom, das mediale tibiale Stresssyndrom, das soleale Schlingensyndrom und tibiale Stressfrakturen, die in den meisten orthopädischen Kliniken häufiger vorkommen (Tabelle 2). Dennoch werden Patienten mit PAES in orthopädischen und sportmedizinischen Praxen vorstellig, und die Diagnose PAES sollte nicht übersehen werden, da eine Fehldiagnose zu Verzögerungen bei der Behandlung, der potenziellen Morbidität eines falschen chirurgischen Eingriffs und potenziell schwerwiegenden Folgeerscheinungen bei fortschreitender Arterienschädigung führen kann. Wir versuchen, einen Vorschlag für die Behandlung von Patienten mit anstrengenden Wadenschmerzen unklarer Ätiologie zu machen. Dieser Versuch ist zwar empirisch nicht bewiesen, aber seine Formulierung durch die Durchsicht der Literatur ist ein guter Ausgangspunkt für Kliniker, die einem verwirrenden Patienten begegnen.

Bekanntgabe

Dies ist ein Fallbericht der Stufe 4.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte bezüglich der Veröffentlichung dieses Manuskripts gibt.