Ein Verdacht auf ein Bronchialkarzinom

Aufgabe

1. Welche Auffälligkeiten sind auf dem Röntgenbild des Brustkorbs (Abbildung 1) zu sehen und was sehen Sie sonst noch?

2. Besprechen Sie die Auffälligkeit in Abbildung 2.

3. Besprechen Sie die Auffälligkeiten auf dem CT-Scan (Abbildung 3).

   In Anbetracht dieser Ergebnisse wurde 2012 die Entscheidung getroffen, eine linke obere Lobektomie und eine Keilresektion des linken Unterlappens durchzuführen. Der Patient stimmte zu, und die Operation wurde durchgeführt.

   Nach der Lobektomie zeigte die Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Abbildung 5) einen Volumenverlust in der linken Lunge, der einer Lobektomie des linken Oberlappens entsprach. Es gab einen kleinen linken apikalen Pneumothorax, und die rechte Lunge war leicht hyperexpandiert. Darüber hinaus gab es Anzeichen für eine Fibrocalcaneus-Veränderung im rechten Oberlappen. Beide Lungen zeigten Hintergrundveränderungen einer COPD. Es gab keine fokale Lungenerkrankung.

   Abbildung 5

   Röntgenaufnahme des Brustkorbs nach der Lobektomie.

   Die histologische Untersuchung nach der Lobektomie ergab keine Hinweise auf Malignität. Stattdessen zeigten sich deutliche Anzeichen einer Schweißerlunge (Abbildung 6).

   Abbildung 6

   a) Eisenfärbung, die die Schweißerlunge und verschiedene Lungensegmente zeigt, die mit den Veränderungen der Schweißerlunge übereinstimmen: Fibrose mit Kohlenstoff- und Eisenpigmenten. b) Lungengewebe mit Vernarbung, reichlich Histiozyten und vielkernigen Riesenzellen, die sowohl Eisen- als auch Kohlenstoffpigmente enthalten. Die Alveolen enthalten zahlreiche Makrophagen und chronische Entzündungszellen. Bei stärkerer Vergrößerung sind dystrophische Verkalkung und Verknöcherung zu erkennen. c und d) Lymphknoten mit vielen Pigmentablagerungen, aber ohne Anzeichen von Malignität.

   Der Patient stellte sich im September 2012 erneut mit Atemnot und allgemeinem Unwohlsein beim Respirationsteam vor. Seine Lungenfunktionstests ergaben eine beste FVC von 2,62 l (62 % vorhergesagt) und eine beste FEV1/FVC von 46 %. Eine Bronchialspülung ergab ein leichtes Wachstum von Escherichia coli. Ein weiteres CT des Thorax zeigte eine neue kavitierende Masse im rechten Unterlappen, eine angrenzende Konsolidierung oder entzündliche Veränderung, die sich bis zur schrägen Fissur erstreckte, und eine weitere Masse im linken Oberlappen, die ebenfalls stark auf Neoplasmen hindeutete (Abbildung 7).

   Abbildung 7

   CT-Scan, September 2012. Es sind mehrere neue Lungenmassen zu sehen. Im rechten Unterlappen befindet sich eine 2,5×1,9 cm große kavitierende Weichteilmasse mit angrenzender Konsolidierung und entzündlichen Veränderungen. Im linken Oberlappen befindet sich eine weitere, 1,3 cm große Masse. Es sind keine weiteren größeren intrapulmonalen Massenläsionen erkennbar. Ein präkarinaler Knoten misst 9 mm in der kurzen Achse. Dies deutet stark auf ein malignes Geschehen hin.

   Der Patient wurde in der Sitzung des multidisziplinären Teams (MDT) besprochen, und es wurden eine weitere Bronchoskopie, eine weitere PET-Untersuchung und eine weitere MDT-Besprechung geplant.

   Die nachfolgende PET-Untersuchung konnte eine Neoplasie nicht ausschließen; die Läsion im rechten Unterlappen hatte sich jedoch verkleinert, was darauf hindeutet, dass es sich um eine Entzündung gehandelt haben könnte (Abbildung 8). Die geringe Aufnahme innerhalb der Läsion im linken Oberlappen deutete darauf hin, dass es sich eher um eine gutartige granulomatöse als um eine neoplastische Läsion handeln könnte.

   Abbildung 8

   Follow-up-PET-CT-Scan.

   Das MDT beschloss, die CT des Thorax Anfang Januar 2013 zu wiederholen. Die CT-Aufnahme im Januar zeigte keine Veränderungen, ebenso wenig wie die Aufnahmen im Jahr 2014.

   Im Jahr 2015, also ein Jahr später, stellte sich der Patient erneut mit neuen Symptomen in der Lungenklinik vor. Bei der Untersuchung hatte er einen Husten, der sich trocken und hackend anhörte. Er wog 59,2 kg, hatte einen normalen Blutdruck und Puls und eine Sauerstoffsättigung von 93 % bei Raumluftatmung. Bei der Auskultation des Brustkorbs wurde ein leichtes Keuchen festgestellt. Bei einer erneuten Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte sich im linken Oberlappen ein unklarer Schattenherd mit Verdacht auf Malignität: ein dickwandiger, unregelmäßiger Hohlraum am linken Apex, der sich vergrößert hatte (Abbildung 9a). Daraufhin wurde ein CT des Thorax mit Kontrastmittel angeordnet, um weitere Untersuchungen durchzuführen (Abbildung 9b-d).

   Im Jahr 2015 wurde der Patient für eine Langzeit-Sauerstofftherapie in Betracht gezogen, aber die Blutgasanalyse an der Luft zeigte Wasserstoffionen 35 μmol⋅L-1, Kohlendioxidspannung 3,6 kPa und Sauerstoffspannung 14,6 kPa, Basenüberschuss -4,1 mEq⋅L-1 und Bikarbonat 19 mEq⋅L-1, bei einer Sauerstoffsättigung von 97 %. Daher wurde entschieden, dass er sie nicht benötigte.

   Abbildung 9

   a) Thorax-Röntgenbild (2016) des Patienten, das Bereiche alter Tuberkulose zeigt (Pfeil). b-d) Thorax-CT-Aufnahmen, die Bereiche mit ausgeprägter Fibrose zeigen.

   Das Beatmungsteam beschloss, den Patienten weiter zu überwachen und Thorax-Röntgenbild und CT zu wiederholen. Diese wurden 2015 (Abbildung 10) und 2016 (Abbildung 11) wiederholt, zeigten aber leider deutliche Veränderungen.

   Abbildung 10

   CT-Aufnahme, Juni 2015. Im linken Apex befindet sich an der Stelle der früheren Bulla ein dickwandiger Hohlraum, der den zuvor festgestellten 1,5 cm großen Weichteilknötchen einschließt.

   Abbildung 11

   CT-Aufnahme mit Kontrastmittel, 2016. Es ist eine weitere Zunahme der Kavitation im linken oberen Bereich mit einem ausgeprägten, damit verbundenen Emphysem im restlichen linken Unterlappen zu erkennen.

   Die frühere kavitierende Läsion im rechten Unterlappen (Abbildung 12) wurde zu einem 10×15 mm großen, nadelförmigen Knötchen (Abbildung 13). Diese Erscheinungen könnten eine entzündliche Narbe oder ein langsam wachsendes Bronchialkarzinom darstellen.

   Abbildung 12

   CT-Aufnahme, Juni 2105. Im rechten Lappen ist eine kavitierende Läsion zu sehen.

   Abbildung 13

   CT-Scan, Oktober 2016. Die Läsion hat sich inzwischen zu einem nadelförmigen Knoten entwickelt.

   Ein vollständiges Blutbild ergab ein Hämoglobin von 12,2 mmol⋅L-1, eine Leukozytenzahl von 10, eine Thrombozytenzahl von 520 × 109 pro L, ein C-reaktives Protein von 54 g⋅L-1 sowie normale Leber-, Nieren- und Schilddrüsenfunktionstests. Die CT-Untersuchung zeigte, dass sich die Knötchen an der rechten Lungenspitze und die auffälligen interstitiellen Markierungen in der gesamten rechten Lunge nicht verändert hatten. Seine jüngste Sputumprobe wies keine Mikroben oder AAFB auf, obwohl in der Vergangenheit irgendwann eine AAFB-Infektion aufgetreten war.

   Ende Mai 2016 wurde bei dem Patienten eine elektive Bronchoskopie durchgeführt, die nur entzündliche Zellinfiltrate und keine Malignität zeigte. Die letzte Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Abbildung 14) zeigte einen unregelmäßigen Fokus mit erhöhter Dichte peripher in der rechten mittleren Zone, der entzündlich oder durch eine andere Ursache bedingt sein könnte.

   Abbildung 14

   Letzte Röntgenaufnahme des Brustkorbs.

   Im April 2016 war der Patient hyperthyreotisch und hatte stark abgenommen; er wog 49 kg. Seine Schilddrüsenfunktion zeigte freies Thyroxin 28 pmol⋅L-1, freies Trijodthyronin 8,6 pmol⋅L-1 und schilddrüsenstimulierendes Hormon <0,05 mU⋅L-1. Er wurde mit Carbimazol 20 mg einmal pro Tag behandelt. Er hatte eine Feinnadelaspiration einer der kleinen Drüsen auf der linken Seite seines Halses, die nur eine Entzündung und nichts anderes zeigte.