Ein Leitfaden für transmetatarsale Amputationen bei Patienten mit Diabetes

Warum Sie einen Patienten zur Revaskularisierung überweisen sollten

Wenn vaskuläre Untersuchungen suboptimale Ergebnisse liefern, sollten Kliniker eine Überweisung zur Revaskularisierung in Betracht ziehen. Die Standardangiographie und die Magnetresonanzangiographie liefern mehr Informationen und eine weitere Bewertung der Gefäßverhältnisse. Wenn ein chirurgischer Eingriff indiziert ist, helfen diese Verfahren außerdem bei der Operationsplanung, da sie die anatomische Definition der Verschlusskrankheit liefern. Bei Patienten mit Diabetes und mehreren Begleiterkrankungen wird häufig eine Revaskularisierung durchgeführt, entweder mit einem chirurgischen Bypass oder mit einem endovaskulären Eingriff, einschließlich einer perkutanen transluminalen Angioplastie (PCTA) oder einer Stentimplantation.30 Eine Revaskularisierung erhöht das Heilungspotenzial erheblich und führt zu vielversprechenden Ergebnissen bei der Rettung der Gliedmaßen.8,10,15,16,24,25,31-35 Die Revaskularisierung erfolgt in der Regel vor der transmetatarsalen Amputation, um eine optimale Heilung zu erreichen. Eine zügige Revaskularisation erhöht die Antibiotikatherapie an der unteren Extremität, um die Eradikation der Infektion zu erleichtern.28 Eine Verzögerung der Amputation ermöglicht eine Verbesserung des Weichteilgewebes aufgrund einer Zunahme der Lebensfähigkeit des Weichteilgewebes, wenn sich die Gefäßversorgung normalisiert.28 Forscher haben die Bedeutung einer Revaskularisation mit anschließender Amputation für ein erfolgreiches Ergebnis betont.2,7,13,15,21 Ein Ultraschall-Doppler ermöglicht die Beurteilung der Gefäßdurchgängigkeit. In dringenden Fällen, wie z. B. bei feuchter Gangrän, ist eine detaillierte Gefäßbeurteilung nicht möglich und sollte nach der transmetatarsalen Amputation durchgeführt werden.

Wie Neuropathie und Equinus das präoperative Bild beeinflussen

Neuropathie, insbesondere distale symmetrische Polyneuropathie, betrifft mehr als 50 Prozent der diabetischen Bevölkerung.36 Ein verminderter neurologischer Status trägt auch zu Ulzerationen und Amputationen bei.1 Um bei der körperlichen Untersuchung Sensibilitätsverluste festzustellen, kann man die Schutzempfindung mit einem 5,07 Semmes-Weinstein 10-g-Nylonfaden beurteilen. Die Bewertung der Vibration mit einer 128-Hz-Stimmgabel und der Propriozeption sind ebenfalls von Bedeutung für die neurologische Untersuchung.1,36,37 Während sensorische neuropathische Symptome aus Schmerzen, Parästhesien, Taubheitsgefühlen und Verlust des Schutzgefühls bestehen, korreliert die motorische Neuropathie mit Muskelatrophie, motorischem Ungleichgewicht und damit verbundenen Fußdeformationen. Ein Ungleichgewicht der Beuge- und Streckmuskulatur sowie der intrinsischen Muskulatur führt zu digitalen Deformitäten. Die Deformitäten an den Zehen erzeugen einen retrograden Druck auf die Mittelfußknochen, wodurch sich der Gang und der Druck weiter verändern.1 Durch die anormale Druckverteilung bilden sich Ulzerationen, und häufig treten Wunden plantar an den Mittelfußköpfen auf.1 Die unzureichende Neurovaskularität korreliert mit der atrophischen, brüchigen Haut des Patienten mit Diabetes. Eine dermatologische Untersuchung zeigt eine glänzende, schuppige Haut, die auf eine verminderte Vaskularität hinweist. Chronische neuropathische Wunden sollten auch auf Anzeichen einer Infektion und auf die Möglichkeit einer Osteomyelitis untersucht werden. Die präoperative Planung für die Entfernung von nekrotischem Gewebe und Wunden ist unerlässlich, um sicherzustellen, dass bei der Amputation des Vorfußes eine angemessene Weichteilhülle vorhanden ist. Obwohl podiatrische Chirurgen nach diesen Eingriffen in der Regel plantare Hautlappen verwenden, sollten andere Optionen geprüft werden, wenn plantare Hautlappen nicht möglich sind. Bei der biomechanischen Untersuchung müssen Bewegungsumfang, Kraft, Gehfähigkeit und Deformitäten der unteren Extremität beurteilt werden. Equinus- und Varusdeformitäten des Sprunggelenks sind keine Seltenheit.1 Eine weitere Schwierigkeit bei Diabetikern sind Glykosylierung und Kontraktur der Achillessehne mit nachfolgender Equinusdeformität.25,32,34 Eine Dorsalflexion des Sprunggelenks von 10 Grad bei gestrecktem Knie und 15 Grad bei gebeugtem Knie ist während des Gangzyklus erforderlich. Wiederkehrende Ulzerationen und abnormaler Druck am Vorfuß aufgrund einer Äquinuskontraktur korrelieren mit einem eingeschränkten Bewegungsumfang am Knöchel und einer verminderten Kraft der Achillessehne. Eine Equinus-Deformität verschlimmert bereits bestehende Deformitäten und verändert die Biomechanik des Gangbildes. Zur Korrektur oder Vorbeugung des Equinus kann eine Achillessehnenverlängerung in Verbindung mit einer Fußteilamputation erforderlich sein.24 Nishimoto et al. beschrieben die Bedeutung, Indikationen, Techniken und Fallstricke der Achillessehnenverlängerung.32 Während die Achillessehne modifiziert werden kann, verhindert der Erhalt anderer Sehnen, insbesondere der Tibialis-anterior- und der Peroneus-brevis-Sehne, weitere postoperative Kontrakturen, indem sie die Inversion bzw. Eversion ermöglichen. Die Vernarbung der Strecksehnen trägt zur Dorsalflexion des Sprunggelenks bei und widersteht der Äquinuskraft der Tibialis-anterior-Sehne.11,28 Bei einer Varusdeformität kann ein gespaltener Tibialis-anterior-Sehnen-Transfer durchgeführt werden.6 Zu den Laborwerten, die ein wesentlicher Bestandteil der Patientenbehandlung sind, gehören ein komplettes Blutbild mit Differentialdiagnosen, Chemie-7 und Gerinnungsparameter. Zu den Wundheilungsparametern gehören der Glukosespiegel, Hämoglobin, Lymphozyten, glykosyliertes Hämoglobin (HgA1C) und Albumin. Das glykosylierte Hämoglobin spiegelt das gesamte Diabetikermanagement der Blutzuckereinstellung genauer wider. Albumin und die Gesamtzahl der Lymphozyten geben Aufschluss über den Ernährungszustand und die Widerstandsfähigkeit gegen Infektionen.1,6,22,38 Die Anzahl der weißen Blutkörperchen, die Blutsenkungsgeschwindigkeit und das c-reaktive Protein können auf eine Infektion hinweisen.

Wenn eine dringende Amputation erforderlich ist

Die endgültige Behandlung von feuchtem Wundbrand ist ein sofortiges aggressives chirurgisches Debridement des betroffenen Gewebes und eine Antibiotikatherapie.6,11,39 Feuchte Gangrän, die durch eine bakterielle Infektion in einem dysvaskulären und anoxischen Milieu verursacht wird, breitet sich schnell aus und kann zum Tod führen, wenn sie nicht richtig behandelt wird.40 Eine transmetatarsale Amputation ermöglicht die Beseitigung einer virulenten invasiven lokalen Infektion und die Verhinderung einer Septikämie.9 Häufig wird eine Guillotine-Amputation durchgeführt, um alle nekrotischen Weichteile und Knochen zu entfernen.11 Die Operationswunde bleibt offen, um die Stabilisierung des Fußes zu ermöglichen. Wenn die Infektion beseitigt und der Fuß stabil ist, kann man den Hautverschluss und die Revaskularisation beurteilen.11 Aufgrund der Notfallsituation und des Zeitmangels sollte man die Revaskularisation postoperativ beurteilen.

Wichtige Erkenntnisse über die Durchführung transmetatarsaler Amputationen

Der Chirurg darf wichtige Prinzipien der Chirurgie wie die schonende Behandlung von Gewebe, die Blutstillung und die sorgfältige anatomische Dissektion nicht außer Acht lassen. Lebensfähige plantare Weichteile und eine angemessene Resektion der knöchernen Strukturen für den Verschluss sind von größter Bedeutung. Aufgrund der verminderten Vaskularität sollte kein Tourniquet verwendet werden. Tourniquets verhindern die korrekte Beurteilung der Blutung und beschädigen distale Bypassstellen.6,28 Eine Knöchelblockade sollte für die Anästhesie ausreichend sein.28 Kleine Handtuchklemmen an den präaxialen und postaxialen Phalangen helfen bei der Kontrolle des Vorfußes während der Dissektion. Der Chirurg sollte eine dorsale Inzision in voller Dicke proximal der Metatarsophalangealgelenke und des nekrotischen Gewebes vornehmen und plantar fortfahren, um einen adäquaten plantaren Lappen zu gewährleisten. Eine größere mediale Lappenseite trägt dem größeren medialen Vorfußdurchmesser Rechnung. Anschließend wird die dorsale Weichteilebene von den Mittelfußknochen abgetrennt und die Zehengrundgelenke exartikuliert. Die Querteilung und Abschrägung der Mittelfußknochen proximal des chirurgischen Halses in der funktionellen Mittelfußparabel optimiert die lasttragenden Flächen.6 Die Mittelfußknochen werden plantar abgeschrägt, wobei der erste und der fünfte an der medialen bzw. lateralen Seite abgeschrägt werden.6 Innerhalb der Parabel ist der zweite Mittelfußknochen am längsten, gefolgt vom ersten, dritten, vierten und fünften. Ein schräger Mittelfußknochenbruch und ein abgestuftes Abstiegsmuster ermöglichen den Vortrieb und erhalten das Gangbild. Das Fehlen vorhandener knöcherner Vorsprünge verhindert risikoreiche Druckstellen. Eine Umgestaltung der knöchernen Resektion kann erforderlich sein, um nekrotisches Gewebe zu entfernen. Darüber hinaus erhöht eine größere knöcherne Resektion die Verfügbarkeit von Weichteildeckung. Vor dem Verschluss sollte die Exzision von überflüssigem Weichteilgewebe und knöchernen Strukturen neu bewertet werden. Sesambeine, Plantarplatten, Nerven und Sehnen dienen als Nidus für Infektionen. Bei der distalen Retraktion von Streck- und Beugesehnen können die Sehnen proximal reseziert werden, um eine Retraktion zu ermöglichen.6 Die proximale Resektion von Nerven hilft, ein Neurom oder eine Neuritis an knöchernen Vorsprüngen zu vermeiden.6 Die Verwendung eines Systems, das eine pulsatile Spülung und ein Debridement ermöglicht, kann eine reichliche Spülung der Operationswunde erleichtern. Elektrokauterisation verhindert übermäßige Blutungen und die Bildung eines Hämatoms.

Pertinent Pearls For Ensuring Successful Wound Closure

Der primäre Verschluss durch den plantaren Lappen ist aufgrund der ausgedehnten arteriellen Versorgung durch die Arteria plantaris ideal.8,41 Nach der Revision der Hautdicke und der Hautränder ermöglicht die Durchführung einer dorsalen Approximation des plantaren Hautlappens den Verschluss. Der chirurgische Wundverschluss besteht aus nicht resorbierbaren einfachen unterbrochenen Nähten. Tiefe Nähte sind aufgrund einer möglichen Dysvaskularität nicht erforderlich. Um Dehiszenz und Ischämie zu vermeiden, müssen unbedingt eine Annäherung ohne Hautspannung, eine ausreichende Kapillarfüllzeit und eine vaskuläre Hautdarstellung gewährleistet sein. Anlegen eines sterilen, voluminösen Schutzverbandes mit angemessener Kompression und Verwendung von Bauchpolstern. Vermeiden Sie die Verwendung eines einschnürenden Verbandes.28 Wenn aufgrund nicht lebensfähiger Haut kein plantarer Lappen zur Verfügung steht, sollte der Chirurg andere Optionen für den Verschluss prüfen.6,10,11,28 Es kann eine Kombination aus Lappen, Transplantaten und Weichteilmodifikation und -mobilisierung verwendet werden, je nach verfügbarem Hautgewebe nach funktioneller Weichteil- und Knochenkonturierung. Lokale Lappen und die Transposition von benachbartem vaskularisiertem Weichgewebe ermöglichen die Deckung eines großen Defekts. Lappen enthalten lebensfähige Haut, ohne dass es zu lokalen Nekrosen und Infektionen kommt.38 Darüber hinaus verbessern Lappen mit extrinsischer und intrinsischer Vaskularität die Vaskularität. Die Grenzen des Lappens sind der Verschluss des Spenderbereichs und des Gefäßstiels, der den Rotationsbogen bestimmt. Das Spalthauttransplantat, das häufig vom vorderen Oberschenkel des ipsilateralen Beins entnommen wird, erfordert eine gesunde körnige Empfängerstelle. Durch die Vernetzung kann eine größere Fläche abgedeckt und Komplikationen wie Serome oder Hämatome vermieden werden. Zum Schutz und zur Gewährleistung der Lebensfähigkeit des Hauttransplantats wird das Transplantat mit einem Polsterverband ergänzt, der die Ablösung minimiert und das Wundgewebe sichert. Ein verzögerter Primärverschluss und eine Sekundärheilung sind ebenfalls möglich. Der verzögerte primäre Verschluss, der drei bis fünf Tage nach der Amputation durchgeführt wird, erleichtert den Verschluss bei septischen Eingriffen durch die Ausrottung der Infektion und eine stabile Gliedmaße. Die Unterdruck-Wundtherapie beschleunigt die Heilung durch sekundäre Intention. Die Anwendung von Unterdruck schützt die Wunde und fördert gleichzeitig die Durchblutung und ein feuchtes Heilungsmilieu. In einer Studie führte eine offene transmetatarsale Amputation zu einer proximaleren Amputation als eine primär geschlossene.8 Dementsprechend sollte man alles daran setzen, den Primärverschluss zu erleichtern. Mit zahlreichen Optionen für die Weichteildeckung kann man die ultimativen Ziele der Fortbewegung, Funktion und Heilung erreichen.

Postoperatives Management: Was Sie wissen sollten

Ein angemessenes postoperatives Management ist bei transmetatarsalen Amputationen unerlässlich. Wenn die Amputation auf eine Infektion zurückzuführen ist, sollte die Antibiotikatherapie fortgesetzt werden. Wundpflege und Entlastung des Fußes sind für die Heilung des Operationsgebietes von größter Bedeutung. Es sollte ein schützender, komprimierender Verband angelegt werden, bis ein biologischer Epidermisverschluss erreicht ist. Der Patient hat diesen Verschluss und die Heilung erreicht, wenn die epidermalen und dermalen Schichten vollständig intakt sind. Die Nähte verbleiben für etwa drei bis sechs Wochen. Wunddehiszenz und Ulzerationen sind die häufigsten Komplikationen, die zum Scheitern der Amputation führen.16 Eine fehlende Wundheilung tritt bei einer signifikanten Anzahl von Patienten aufgrund von verminderter Vaskularität, erhöhtem Druck, Hyperglykämie und Infektionen auf.2,10,11,14,15,23,42 Schlechte Ergebnisse aufgrund einer schweren Gefäßerkrankung können auftreten, wenn dieser Zustand nicht präoperativ behandelt wurde.15 Die Nichteinhaltung der Vorschriften zur Aufrechterhaltung des gewichtslosen Zustands und die Ignoranz gegenüber anormalen Drücken am Stumpf führen zu Ulzerationen. Eine nicht verheilte Operationswunde, Dehiszenz und Ulzerationen beeinträchtigen die Funktion aufgrund von Instabilität und anormaler Druckverteilung. Man sollte den Patienten immer wieder darauf hinweisen, wie wichtig es ist, kein Gewicht zu tragen. Hyperglykämie hemmt kritische Komponenten des Wundheilungsprozesses und das Wachstum neuer Kapillaren, die für den Wundheilungsprozess von zentraler Bedeutung sind.43 Fibroblasten, Bindegewebszellen, die eine kollagenreiche extrazelluläre Matrix absondern, werden bei unzureichenden Glukosespiegeln dysfunktional. Dies führt zu einer Beeinträchtigung der Kollagenablagerung. Infektionen und das Risiko einer tiefen Venenthrombose sind weitere Komplikationen. Die unzureichende Resektion von nekrotischem, infiziertem Gewebe und die unzureichende Anwendung von Antibiotika können zu Infektionen führen. Ein Arzt für Infektionskrankheiten spielt eine wesentliche Rolle bei der Wirksamkeit und Langzeitbehandlung der Antibiotikatherapie. In Absprache mit einem Internisten oder dem Hausarzt des Patienten senkt eine Gerinnungstherapie das Thromboserisiko. Leider ist die Nichteinhaltung der Therapie ein großes Problem für Patienten mit Diabetes. Die richtige Auswahl der Patienten für den chirurgischen Eingriff trägt zu einem erfolgreichen Ergebnis bei.15 Außerdem ist es wichtig, die Patienten aufzuklären und sie über mögliche Komplikationen zu informieren. Sobald die Wunde ausreichend verheilt ist, beginnt der Patient mit dem Gehtraining. Physikalische Therapie und Prothesen sind nützlich, um einen funktionellen Stumpf zu erlangen und zu erhalten. Die physikalische Therapie unterstützt die Funktion der Gliedmaßen durch Gehtraining mit Gehhilfen. Selbstständiges Gehen mit Hilfe von Gehhilfen, Schuhmodifikationen, Schuhfüllern oder Orthesen gilt als erfolgreiche Gehfähigkeit. Ein abgeheilter Stumpf erfordert keine Prothese, was eine bessere Funktion ermöglicht.18 Die Physiotherapie integriert Kraft- und Bewegungsübungen, um eine Äquinusdeformität zu verhindern. Ein Orthopädietechniker kann das richtige Schuhwerk, Schuhmodifikationen und Füllmaterial bereitstellen, um den Druck am Stumpf zu neutralisieren.

Schlussfolgerung

Transmetatarsale Amputationen bei ischämischen und infizierten unteren Extremitäten sind nach wie vor eine praktikable Option zur Rettung von Gliedmaßen und Funktion. Dieses Verfahren beseitigt eine kranke, funktionslose Extremität und stellt die Funktion und die Gehfähigkeit wieder her.7,44 Der Erhalt des Rück- und Mittelfußes verringert den Gesamtenergiebedarf während der Funktion bei einer proximaleren Amputation.1,3,23,27,38,45 Dementsprechend bieten Teilamputationen der Pedale eine Alternative zu dem erhöhten Energieaufwand und dem um 65 Prozent erhöhten Sauerstoffverbrauch während der Gehfähigkeit bei Beinamputierten.44,46 Der geringere Energieverbrauch während der Funktion, der Erhalt eines normalisierten Gangs und die vielversprechenden Aussichten beim Einsatz von Prothesen unterstützen diese partielle Pedalamputation. Ein aggressiver Ansatz zur Rettung der Gliedmaßen kann eine weitere proximale Amputation verhindern und die Lebensqualität und -dauer erhöhen. Wenn dieses Verfahren bei Patienten mit Diabetes in Betracht gezogen wird, sollte eine gründliche präoperative Untersuchung durchgeführt werden. Ein Patient mit Diabetes sollte immer auf dieses Verfahren untersucht werden. Eine verminderte Gefäßversorgung und ein immungeschwächter Status sollten einen Patienten nicht davon abhalten, eine transmetatarsale Amputation durchzuführen. Auch wenn die Möglichkeit einer proximaleren Amputation nicht vorhergesagt werden kann, sollte man, wenn möglich, eine aggressive Extremitätenrettung anstreben. Der Erfolg einer transmetatarsalen Amputation kann von multifaktoriellen Faktoren wie Revaskularisierung, Wundheilungsfaktoren und demografischen Faktoren abhängen. Leider sind die genauen Heilungsfaktoren nach wie vor unbekannt. Ein aggressives Vorgehen bei Amputationen und Revaskularisation ist für die Rettung der unteren Extremitäten unabdingbar. Transmetatarsale Amputationen können die Funktion der unteren Gliedmaßen wiederherstellen und den Lebensstil von Patienten mit Diabetes verbessern. Dr. Salonga ist Assistenzarzt im zweiten Jahr am Yale-New Haven Podiatric Surgical Residency Program in New Haven, Ct. Dr. Blume ist stellvertretender klinischer Professor für Chirurgie in der Abteilung für Orthopädie und Rehabilitation an der Yale University School of Medicine. Er ist Direktor der Abteilung für Gliedmaßenerhaltung am Yale New Haven Hospital in New Haven, Conn. Dr. Blume ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons. Referenzen 1. Sanders LJ, Dunlap G. Transmetatarsale Amputation: ein erfolgreicher Ansatz zur Rettung von Gliedmaßen. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. Mittelfußamputationen erhöhen die Heilungsraten bei diabetischen Fußinfektionen. Ann Vasc Surg 19(6):805-11, 2005. 3. Hosch J, Quiroga C, Bosma J, Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA. 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**sub**CE Exam #143**endsub** Wählen Sie die beste Einzelantwort auf jede der unten aufgeführten Fragen. 1) Welche der folgenden Aussagen zur transmetatarsalen Amputation trifft zu? a) Sie ist kontraindiziert, wenn Gangrän vorliegt. b) Sie ist kontraindiziert, wenn eine Infektion vorliegt. c) Sie kann in vielen Fällen, z. B. bei Gangrän und chronischen Wunden, die einzige brauchbare Option zur Rettung des Fußes sein. d) Keine der oben genannten Möglichkeiten 2) Verminderte Fußpulse und abnorme Doppler-Wellenformen … a) deuten auf eine Gefäßerkrankung und ein schlechtes Heilungspotenzial hin. b) deuten auf eine Gefäßerkrankung und ein mäßiges Heilungspotenzial hin. c) können zum Einsatz nichtinvasiver Gefäßuntersuchungen führen, um den Schweregrad der Ischämie und das Potenzial einer Revaskularisierung zu beurteilen. d) a und c 3) _____ erhöht das Heilungspotenzial transmetatarsaler Amputationen mit vielversprechenden Ergebnissen bei der Rettung von Gliedmaßen erheblich. a) Offloading b) Revaskularisierung c) Drei- bis sechswöchige begleitende Antibiotikagabe d) Keiner der oben genannten Punkte 4) Neuropathie, insbesondere distale symmetrische Polyneuropathie, betrifft mehr als ____ Prozent der Menschen mit Diabetes. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) Welches der folgenden Symptome deutet bei einer dermatologischen Untersuchung von Patienten mit Diabetes auf eine schlechte Vaskularität hin? a) Stumpfe, schuppige Hautfarbe mit vermindertem Turgor b) Glänzende, atrophische Haut c) Glänzende, schuppige Haut mit verminderter Textur und erhöhtem Turgor d) Keines der oben genannten Merkmale 6) Bei der transmetatarsalen Amputation optimiert die Querdurchtrennung und Abschrägung der Mittelfußknochen proximal des Operationshalses in der funktionellen Mittelfußparabel … a) die lasttragenden Flächen. b) ist kontraindiziert, wenn Spalthauttransplantate verwendet werden. c) kann dazu beitragen, ein Neurom oder eine Neuritis an knöchernen Vorsprüngen zu verhindern. d) keine der obigen Aussagen 7) Welche der folgenden Aussagen über Lappen ist zutreffend? a) Sie sind bei Vorliegen einer lokalen Nekrose indiziert. b) Lappen verbessern die Vaskularität. c) Sie sind bei Infektionen indiziert. d) a und c 8) Welche der folgenden Aussagen über das Spalthauttransplantat ist falsch? a) Die Verwendung in Kombination mit einem Polsterverband erleichtert den Schutz und die Lebensfähigkeit des Transplantats. b) Es erfordert eine gesunde körnige Empfängerstelle. c) Die Vernetzung ermöglicht die Abdeckung eines größeren Bereichs und verringert Komplikationen wie Serome oder Hämatome. d) Keine der oben genannten Möglichkeiten 9) In Bezug auf den verzögerten primären Verschluss einer transmetatarsalen Amputation … a) würde der Chirurg diesen Verschluss eine Woche nach der Amputation durchführen. b) ist er kontraindiziert für den Verschluss oder für Verfahren, die sekundär zu einer Sepsis sind. c) würde der Chirurg diesen Verschluss drei bis fünf Tage nach der Amputation durchführen. d) ist er aufgrund der umfangreichen arteriellen Versorgung durch die Plantararterie die ideale Option. 10) _____ und ____ sind die häufigsten Komplikationen, die zum Scheitern der transmetatarsalen Amputation führen. a) Schlechte Vaskularität und dehiszierende Wunden b) Ischämie und Ulzeration c) Wunddehiszenz und Ulzeration d) Hyperglykämie und Ischämie Anweisungen für die Einreichung von Prüfungen Füllen Sie die beiliegende Karte auf der folgenden Seite aus oder faxen Sie das Formular an das NACCME unter (610) 560-0502. Innerhalb von 60 Tagen wird Ihnen mitgeteilt, ob Sie die Prüfung bestanden oder nicht bestanden haben. Eine Punktzahl von 70 Prozent oder mehr gilt als bestanden. Teilnehmer, die die Prüfung erfolgreich absolviert haben, erhalten ein Zertifikat. Antworten werden bis zu 12 Monate nach dem Veröffentlichungsdatum akzeptiert.