Abstract
Einführung. Kontroversen über die Anatomie der Klitoris und ihre Rolle in der weiblichen Sexualfunktion machen die rekonstruktive Klitoris-Chirurgie immer noch zu einer großen Herausforderung. Wir haben die Rolle der anatomischen Merkmale der Klitoris bei der Geschlechtsumwandlung von der Frau zum Mann untersucht. Material und Methoden. Die Studie umfasste 97 weibliche Transsexuelle im Alter von 18 bis 41 Jahren, die sich zwischen März 2008 und Januar 2013 einer einzeitigen Metoidioplastik unterzogen. Die Operationstechnik umfasste eine Vaginektomie, die Ablösung der Klitorisbänder und der Harnröhrenplatte, eine Urethroplastik durch Kombination von Wangenschleimhauttransplantat und Genitallappen sowie eine Skrotoplastik mit Einsetzen von Hodenprothesen. Mit einem postoperativen Fragebogen wurden die ästhetischen, funktionellen und sexuellen Ergebnisse bewertet. Ergebnisse. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 30 Monate. Die mittlere Länge des Neophallus betrug 7 cm, verglichen mit einer mittleren präoperativen Länge der hypertrophierten Klitoris von 3,3 cm. Bei 27,84 % aller Patienten traten Komplikationen auf, die meist mit der Urethroplastik zusammenhingen. Die Entleerung im Stehen wurde in allen Fällen erreicht. Keiner der Patienten hatte Probleme bei der sexuellen Erregung, der Masturbation oder dem Orgasmus. Schlussfolgerung. Genaue Kenntnisse der Anatomie, Physiologie und neurovaskulären Versorgung der Klitoris sind entscheidend für den Erfolg einer Geschlechtsumwandlung von Frau zu Mann. Unser Ansatz scheint eine allgemeine Zufriedenheit und eine hohe Qualität des Sexuallebens zu gewährleisten.
1. Einleitung
Im Laufe der Geschichte gab es immer wieder Kontroversen über die Anatomie der Klitoris und ihre Rolle in der weiblichen Sexualfunktion. Die erste umfassende Bewertung der Klitorisanatomie wurde von De Graaf im 17. Jahrhundert vorgelegt, gefolgt von der Studie von Kobelt im 19. Durch Kadaverstudien und Magnetresonanztomographie ist es in jüngster Zeit gelungen, die genaue Lage, Struktur und Innervation der menschlichen Klitoris zu klären. Die Klitoris wird als eine stark innervierte und vaskuläre erektile Struktur definiert, die aus der Eichel und den paarigen Schwellkörpern (Bulben, Crura und Corpora) besteht. Es wird angenommen, dass die enge Beziehung dieser Schwellkörper zur distalen Harnröhre und zur Vagina eine wichtige Rolle bei der sexuellen Reaktion spielt. Dennoch gibt es bestimmte Aspekte der Innervation, Histologie und Physiologie der Klitoris, die immer noch unklar sind, so dass unser Wissen über den Zusammenhang zwischen Klitorisanatomie, Sexualfunktion und Genitalchirurgie unvollständig ist. Daher stellt die rekonstruktive Klitorischirurgie immer noch eine große Herausforderung für den Genitalchirurgen dar und umfasst viele verschiedene Verfahren und Techniken. Die totale Amputation der Klitoris war früher die einzige Behandlung für Patientinnen mit Klitorishypertrophie (Störungen der sexuellen Entwicklung, angeborene adrenale Hyperplasie), was zu einer Verstümmelung des weiblichen Genitals führte. Um die Empfindungsfähigkeit zu erhalten und ein besseres ästhetisches Erscheinungsbild zu erreichen, wurden verfeinerte Techniken der Rezessions- und Reduktionsklitoroplastik beschrieben.
Die Transgenderisierung von Frau zu Mann ist eine weitere Indikation für die rekonstruktive Klitorischirurgie, bei der die Schaffung eines Neophallus aus einer hormonell hypertrophierten Klitoris eine entscheidende Rolle spielt. Die Prinzipien dieser Technik sowie der Begriff „Metoidioplastik“ wurden von Lebovic und Laub eingeführt. Verfeinerungen der Technik wurden anschließend von anderen Autoren beschrieben. Hage berichtete über seine Erfahrungen mit 32 weiblichen und männlichen Transsexuellen, die einen kleinen, d. h. kaum zur sexuellen Penetration fähigen Phallus erhielten. Perovic und Djordjevic berichteten über ihre Metoidioplastik-Technik, die auf der Reparatur der schwersten Formen von Hypospadie und Intersexualität beruht. Die Hauptziele des Verfahrens sind das männliche Aussehen der Genitalien und die Entleerung im Stehen, ohne die sexuelle Funktion zu beeinträchtigen. Wir haben die Prinzipien der Metoidioplastik bewertet, um die Bedeutung der Klitorisanatomie bei der Geschlechtsumwandlung von Frau zu Mann zu bestimmen.
2. Material und Methoden
Zwischen März 2008 und Januar 2013 wurden 97 weibliche Transsexuelle im Alter von 18-41 Jahren (Mittelwert 29) einer einzeitigen Metoidioplastik unterzogen, die den Pflegestandards der World Professional Association for Transgender Health entsprach. Nach Genehmigung durch die Ethikkommission der Einrichtung wurde von allen Patienten eine Einverständniserklärung für den Eingriff unterzeichnet. Die Patientinnen wurden vor dem Eingriff hormonell behandelt und unterzogen sich einer Hysterektomie und Adnexektomie entweder vor (63 Fälle) oder gleichzeitig (34 Fälle) mit der Metoidioplastik. Um eine zusätzliche Vergrößerung der Klitoris zu erreichen, wurde den Patientinnen empfohlen, über einen Zeitraum von drei Monaten vor der Operation zweimal täglich Dihydrotestosteron-Gel zu verwenden, kombiniert mit einem Vakuumgerät, das ebenfalls zweimal täglich für 30 Minuten benutzt wurde. Die präoperative Länge der hypertrophierten Klitoris reichte von 2,5 cm bis 4 cm (Mittelwert 3,3 cm). (Abbildungen 1(a), 2(a), und 2(b)).
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Schematische Darstellung der Klitorisanatomie bei der Metoidioplastik. (a) Ventraler Aspekt der hormonell vergrößerten Klitoris; die großen Schamlippen erscheinen als Hodensack. (b) Die Klitoriskörper sind aufgrund der dorsalen ligamentären Unterstützung und der kurzen Urethralplatte gekrümmt. (c) Die Urethralplatte ist breit und anliegend, mit sichtbarer Abgrenzung zu den kleinen Schamlippen. (d) Urethroplastisches Schleimhauttransplantat, das zuvor gesteppt wurde, kombiniert mit einem gut vaskularisierten Lappen der kleinen Schamlippen. (e) Der Lappen wird mit dem Wangenschleimhauttransplantat verbunden, um eine Neourethra zu schaffen. (f) Endgültiges Aussehen des Neophallus.
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Präoperatives Aussehen des Genitalbereichs. (a) Ventraler Aspekt. Klitoriskörper und Eichel sind hormonell vergrößert. Die großen Schamlippen ähneln einem Hodensack. (b) Laterale Seite der hypertrophierten Klitoris. (c) Breite Harnröhrenplatte zwischen der Eichel und der nativen Harnröhrenöffnung.
2.1. Operationstechnik
Das derzeitige operative Vorgehen umfasst folgende Schritte: Vaginektomie, Lösung der Klitorisbänder und der Harnröhrenplatte, Begradigung und Verlängerung der Klitoris, Urethroplastik durch Kombination von Wangenschleimhauttransplantat und Genitallappen sowie Skrotoplastik mit Einsetzen von Hodenprothesen. Bei der Vaginektomie wird die gesamte Vaginalschleimhaut entfernt (Kolpokleisis), mit Ausnahme des Teils der vorderen Vaginalwand in der Nähe der Harnröhre, der für die Harnröhrenverlängerung verwendet wird. Der Einschnitt erfolgt zirkulär zwischen der inneren und äußeren Schicht der Klitorisvorhaut und wird um die Harnröhrenplatte und die native Harnröhre herum fortgesetzt. Nach dem Degloving werden die Klitorisbänder vollständig durchtrennt, um die Klitoris nach vorne zu bringen. Die ligamentäre Stütze der Klitoris – das Ligamentum sensibile – besteht aus oberflächlichen und tiefen Komponenten. Diese Komponenten sind multiplanar und halten den Klitoriskörper gekrümmt. Ihre Hauptaufgabe besteht daher darin, eine Aufrichtung der Klitoris zu verhindern und gleichzeitig ihre Stabilität während der sexuellen Aktivität zu erhalten (Abbildung 1(b)). Die zusätzliche Krümmung ist auf die kurze, unentwickelte, breite Urethralplatte zurückzuführen, die ventral an den Klitoriskörpern anhaftet (Abbildungen 1(c) und 2(c)). Um die Klitoris so weit wie möglich zu begradigen und zu verlängern, müssen die ligamentären Komponenten vollständig gelöst und auch die Urethralplatte geteilt werden (Abbildung 3). Bei diesem Manöver ist darauf zu achten, dass die neurovaskulären Strukturen nicht verletzt werden. Das gepaarte klitorale neurovaskuläre Bündel entspringt dem pudendalen neurovaskulären Bündel und steigt zum oberen Teil des Klitoriskörpers auf, wo sich die Crura vereinigen. Die dorsalen Klitorisnerven verlaufen in großen Fasern bis in die tiefen Schichten der Eichel, ohne sichtbare distale Äste, die die Spitze der Klitoris erreichen. Analog zur Innervation der Glans penis ist die Innervation der Glans clitoris vor allem in ihrem dorsalen Teil beeindruckend.
Klitoris mit Glans sind 8 cm lang nach vollständiger Teilung der Klitorisbänder dorsal und der kurzen Urethralplatte ventral.
Ventral wird die breite und unentwickelte Urethralplatte von den Klitoriskörpern abgetrennt. Dies ist unbedingt erforderlich, um eine Verletzung des Spongiosagewebes um die Harnröhrenplatte und übermäßige Blutungen zu vermeiden und um die Blutversorgung der Harnröhrenplatte zu erhalten. Die Dissektion umfasst den bulbären Teil der Platte, der die native Öffnung umgibt, um eine gute Beweglichkeit für die Rekonstruktion der Harnröhre zu gewährleisten. Da die breite Harnröhrenplatte immer kurz ist und an den Körpern haftet, wodurch die ventrale Klitorisverkrümmung verursacht wird, wird sie auf der Höhe der Glanularkrone geteilt. Dadurch wird eine vollständige Begradigung und Verlängerung der Klitoris erreicht.
Der bulbäre Teil der Harnröhre wird durch Zusammenfügen des von der vorderen Scheidenwand entnommenen Lappens und des verbleibenden Teils der geteilten Harnröhrenplatte geschaffen. Eine zusätzliche Rekonstruktion der Harnröhre wird mit einem Wangenschleimhauttransplantat und vaskularisierten Genitalhautlappen durchgeführt (Abbildungen 1(d) und 1(e)). Das Wangenschleimhauttransplantat wird mit einer Standardtechnik von der inneren Wange entnommen. Das Transplantat wird vom vorgeschobenen Meatus urethralis bis zur Spitze der Glans fixiert und an die Körperteile gesteppt. Die Harnröhre kann dann mit einem Lappen der kleinen Schamlippen oder einem dorsalen Hautlappen der Klitoris bedeckt werden. Der innere Teil der inneren Schamlippen wird durchtrennt, um einen Lappen mit angemessenen Abmessungen zu schaffen, ohne sich von der äußeren Schamlippenfläche zu lösen. Dadurch wird eine ausgezeichnete Vaskularisierung des Lappens gewährleistet (Abbildung 4(a)). Der Lappen wird mit dem bukkalen Schleimhauttransplantat ohne Spannung über einen 12-14 Fr Stent verbunden, um die Neourethra zu bilden (Abbildung 4(b)). Die äußere Oberfläche der kleinen Schamlippen bedeckt dann alle Nahtlinien und bildet die ventrale Penishaut. Im Falle schlecht entwickelter kleiner Schamlippen wird ein gut vaskularisierter, längs verlaufender Insellappen aus der dorsalen Klitorishaut entnommen. Der Lappen wird mit dem Knopflochmanöver nach ventral verlagert. Die seitlichen Ränder des Hautlappens und des Wangenschleimhauttransplantats werden mit einer einlagigen Laufnaht zusammengenäht, um die Neourethra zu bilden. Ein reichlicher Lappenstiel wird seitlich fixiert, um alle Nahtlinien der Neourethra zu bedecken. Die Eichel wird in zwei parallelen Linien eingeschnitten und beide Eichelflügel werden großflächig durchtrennt, um einen spannungsfreien Eichelverschluss zu ermöglichen, so dass eine konische Eichel entsteht. Der Peniskörper wird unter Verwendung der verbleibenden Haut der Klitoris und der kleinen Schamlippen rekonstruiert. Die großen Schamlippen werden rekonstruiert, um das Skrotum zu bilden. Hodenprothesen aus Silikon werden durch beidseitige Inzisionen an der Oberseite der großen Schamlippen eingesetzt (Abbildungen 1(f) und 5). In allen Fällen wurde eine suprapubische Urindrainage gelegt und 3 Wochen lang belassen. Der Urethralstent wurde nach 10 Tagen entfernt. Die postoperative Verwendung einer Vakuumpumpe ist erforderlich, um eine Retraktion des Neophallus zu verhindern, und zwar ab drei Wochen nach der Operation.
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Harnröhrenrekonstruktion. (a) Der Lappen wird aus der linken kleinen Schamlippe entnommen, wobei die Gefäßversorgung erhalten bleibt. Ein zuvor entnommenes Wangenschleimhauttransplantat wird auf der ventralen Seite der Corpora abgesteppt. (b) Der Lappen wird mit dem Wangenschleimhauttransplantat verbunden, um eine Neourethra ohne Spannung zu schaffen.
Aussehen am Ende der Operation. Penishaut unter Verwendung der verbleibenden Genitalhaut rekonstruiert. Zwei Hodenimplantate, die in die aus beiden großen Schamlippen gebildeten Hodensäcke eingesetzt wurden.
Eine postoperative Befragung diente der Bewertung der ästhetischen, funktionellen und sexuellen Ergebnisse. Ein strukturierter Fragebogen mit festgelegten Antwortkategorien wurde aus einem strukturierten Interview abgeleitet (BVT, Biographischer Fragebogen für Transsexuelle und Transvestiten; Verschoor & Poortinga, 1988), mit zusätzlichen selbstentwickelten Items zum allgemeinen Sexualleben und zur Zufriedenheit der Patienten mit dem ästhetischen Ergebnis. Die selbstentwickelten Items wurden auf einer dreistufigen Skala gemessen ((1) unzufrieden; (2) teilweise zufrieden; (3) vollkommen zufrieden). Die Patienten wurden nach ihrer Gesamtzufriedenheit mit dem Aussehen ihrer neuen Genitalien und der Entleerung im Stehen sowie nach sexuellen Parametern gefragt: Qualität der Erektion und erogene Empfindung des Neophallus, sexuelle Erregung, Häufigkeit der Masturbation, Orgasmus bei der Masturbation, Geschlechtsverkehr mit dem Partner und allgemeine sexuelle Zufriedenheit.
3. Ergebnisse
Die Nachbeobachtungszeit lag zwischen 13 und 69 Monaten (Mittelwert 30 Monate). Die Länge des Neophallus lag zwischen 5 cm und 10,5 cm (Mittelwert 7 cm). Die intraoperativ gemessene Länge der rekonstruierten Harnröhre lag zwischen 9,5 cm und 14 cm (Mittelwert 11 cm).
Komplikationen traten bei 27 Patienten (27,84 %) auf. Sie wurden als geringfügig eingestuft, die nichtoperativ behandelt werden konnten, und als schwerwiegend, die eine zusätzliche Operation erforderten. Zu den geringfügigen Komplikationen gehörten Tröpfeln und Spritzen beim Wasserlassen, die von 17 Patienten (17,53 %) gemeldet wurden. Diese Komplikationen bildeten sich in allen Fällen innerhalb von 3 Monaten nach dem Eingriff spontan zurück. Die wichtigsten Komplikationen standen im Zusammenhang mit der Rekonstruktion der Harnröhre und der Hodenprothese. Es gab 2 Harnröhrenstrikturen (2 %) und 6 Fisteln (6,18 %), die 6 Monate später durch kleinere chirurgische Eingriffe erfolgreich behoben wurden. In all diesen Fällen kam es zu einer normalen Miktion, ohne dass Harnverluste auftraten. Bei 2 Patienten kam es zu einer Hodenverschiebung, die durch den Austausch und die richtige Positionierung der verschobenen Prothese korrigiert werden konnte. Eine Rekonstruktion des Schamhügels, der neophallischen Haut oder des Hodensacks wurde aus ästhetischen Gründen bei 11 Patienten (11,34 %) durchgeführt.
Die Mehrheit der Patienten (83,50 %) war mit dem neuen Aussehen ihrer Genitalien vollkommen zufrieden, während 87,63 % eine vollständige sexuelle Zufriedenheit angaben (Tabelle 1). Es traten keine Komplikationen im Zusammenhang mit der sexuellen Funktion auf. Alle 97 Patienten berichteten über eine gute Qualität der Erektion, sexuelle Erregung und ein vollständig erhaltenes erogenes Empfinden, während 70 % der Patienten bei der Masturbation immer einen Orgasmus erlebten. Bei 20 Patienten, die über Geschlechtsverkehr mit Partnern berichteten, war die Länge des Neophallus für eine vollständige Penetration unzureichend. Dennoch war die Länge des Neophallus kein einschränkender Faktor für die Entleerung im Stehen, die in allen Fällen erreicht wurde. Bei 12 Patienten, die zusätzlich eine Augmentationsphalloplastik benötigten, wurde ein mikrovaskulärer Latissimus-dorsi-Muskellappentransfer durchgeführt.
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4. Diskussion
Die Informationen über die menschliche Klitoris variierten im Laufe der Zeit, waren aber bis vor kurzem im Allgemeinen äußerst unzureichend. Als sich unser Wissen über ihre Anatomie und Neurophysiologie in den letzten Jahrzehnten verbesserte, änderte sich die chirurgische Rekonstruktion für viele Indikationen, um Verletzungen der neurovaskulären Strukturen zu vermeiden, die Sensibilität der Eichel zu erhalten und ein gutes psychosexuelles und psychosoziales Ergebnis zu erzielen.
Die Schaffung des Neophallus ist einer der schwierigsten Eingriffe bei der Geschlechtsumwandlung von der Frau zum Mann. Die Metoidioplastik hat sich als Methode der Wahl bei weiblichen und männlichen Transsexuellen etabliert, die eine komplexe, mehrstufige chirurgische Herstellung eines Phallus in Erwachsenengröße vermeiden wollen. Sie ist eine Option in Fällen, in denen die Klitoris nach einer Hormonbehandlung groß genug erscheint, um einen Phallus zu schaffen, der den Patienten zufrieden stellt. Die meisten Patienten wünschen sich vor allem männlich aussehende Genitalien, die Möglichkeit, im Stehen zu entleeren, und die Fähigkeit, eine normale sexuelle Beziehung zu führen. Die Metoidioplastik ist ein einzeitiger Eingriff mit geringer Komplikationsrate, bei dem das postoperative Aussehen und die Entleerung im Stehen die wichtigsten Endpunkte sind. Der Hauptnachteil besteht darin, dass der Phallus nicht lang genug ist, um eine Penetration zu ermöglichen, und alle Patienten müssen vor der Operation mit dieser Tatsache vertraut gemacht werden. Die Hauptziele sind die Begradigung und Verlängerung der Klitoris sowie die Rekonstruktion der Harnröhre. Ein klares Verständnis der weiblichen Genitalanatomie und Sexualität ist für ein erfolgreiches Ergebnis erforderlich.
Der anatomische Hintergrund für die Schaffung des Neophallus aus der Klitoris wurde durch die berichteten Ähnlichkeiten in der Embryologie, Anatomie und Funktion der männlichen und weiblichen Genitalien geschaffen. Toesca et al. berichteten, dass die Schwellkörper der Klitoris im Wesentlichen dem Penis ähneln, mit der Ausnahme, dass es keine subalbuginale Schicht zwischen der Tunica albuginea und dem Schwellkörper gibt. Daher kann die Klitoris zwar anschwellen, aber nicht steif erigiert werden wie der Penis. Bei sexueller Erregung wird sie eher geschwollen als wirklich erigiert wie der Penis; diese Tatsache hat jedoch keinen entscheidenden Einfluss auf die sexuelle Funktion.
Eine anatomische Analogie zwischen der fetalen Klitoris und dem Penis wurde auch von Baskin et al. festgestellt, die über die anatomische Dissektion der Klitoris und ihre Auswirkungen auf die reduktive Klitoroplastik berichteten. Die Lage der Nerven auf 11 Uhr und 1 Uhr entlang des Klitoris- und Eichelschafts wurde aufgezeigt. Das Fehlen von Nerven in der 12-Uhr-Position und die geringste Nervendichte auf der ventralen Seite der Glans wurden hervorgehoben, ebenso wie die reichliche Innervation des oberen und dorsalen Teils der Glans clitoris. Vaze et al. führten Untersuchungen an 6 erwachsenen Leichen durch und bestimmten den Verlauf des Nervus dorsalis der Klitoris. Die Ergebnisse ähnelten denen von Baskin et al., aber die genaue Funktion des dorsalen Klitorisnervs blieb unklar. Man geht davon aus, dass es sich um einen rein sensorischen Nerv handelt, so dass seine Rolle bei der sexuellen Funktion unklar ist. Es ist jedoch wichtig, bei der Metoidioplastik jede iatrogene Verletzung des Klitorisnervs zu vermeiden. Beim Lösen der Klitorisbänder muss man besonders vorsichtig sein, um die vollständige Innervation und Empfindung zu erhalten. Rees et al. erleichterten dieses Manöver, indem sie die Anatomie des Bandapparates der Klitoris in ihrer Leichenzerlegungsstudie detailliert beschrieben. Als wichtigstes Ergebnis beschrieben sie das Ligamentum suspensum der Klitoris mit seinen oberflächlichen und tiefen Anteilen, die bei allen Exemplaren beobachtet wurden. Die oberflächliche Komponente erstreckt sich weit von der tiefen Faszie des Schamhügels und verbindet den Schamhügel mit dem Klitoriskörper über die gesamte Länge der Klitoris, wobei sie auf der medialen Seite in die großen Schamlippen übergeht. Es handelt sich um eine dicke, faserig-fettige Struktur, die 7-8 cm breit ist. Die tiefe Komponente ist faserig und starr und verbindet den Klitoriskörper und die Klitoriszwiebeln mit der Schambeinfuge. Sie scheint eher faserig als fettig zu sein und ist bis zu 1 cm dick. Die Lösung beider Komponenten des Suspensoriums mit Durchtrennung der kurzen Harnröhrenplatte ist der entscheidende Schritt bei der Begradigung und Verlängerung der Klitoris zur Schaffung eines Neophallus bei transsexuellen Frauen. Die Länge des Neophallus lag bei unseren Patienten zwischen 5 cm und 10,5 cm (Mittelwert 7 cm), verglichen mit der präoperativen Länge der hypertrophierten Klitoris, die zwischen 2,5 cm und 4 cm (Mittelwert 3,3 cm) lag.
Die Rekonstruktion der Harnröhre, die eine Entleerung in stehender Position ermöglicht, bleibt eines der Hauptziele der Metoidioplastik. Auf der Suche nach besseren Lösungen haben Djordjevic und Bizic bereits über die gleichzeitige Verwendung eines Wangenschleimhauttransplantats und eines kleinen Schamlippenlappens als einzeitiges Verfahren mit einem erfolgreichen Ergebnis berichtet. In dieser Studie berichten wir über geringfügige Komplikationen bei 17,53 % aller Patienten in Form von Tröpfeln und Spritzen beim Wasserlassen. Die Hauptkomplikationen waren eine Harnröhrenstriktur und eine Fistel in 2 % bzw. 6,18 % der Fälle. Die Entleerung im Stehen wurde in allen Fällen berichtet. Außerdem waren alle Patienten mit dem neuen männlichen Aussehen ihrer Genitalien zufrieden. In einigen Fällen stellten die Peniswülste und das Gewebe um die Peniswurzel ein Problem für die Entleerung im Stehen dar und erforderten eine chirurgische Korrektur.
Die Aufrechterhaltung der Sexualfunktion ist für den Erfolg der geschlechtsangleichenden Operation unerlässlich. Bestimmte Aspekte der Anatomie und Neurophysiologie der Klitoris sowie ihre genaue Rolle in der weiblichen Sexualität werden derzeit noch untersucht. O’Connell et al. untersuchten die Beziehung zwischen Klitoris, Harnröhre und Vagina. Kadaverpräparationen und MRT-Studien führten zu einem besseren Verständnis der groben Anatomie der Harnröhre und der sie umgebenden Schwellkörper. Es wird angenommen, dass die integrale Beziehung zwischen der Klitoris und der distalen Harnröhre und der Vagina für den weiblichen Orgasmus verantwortlich ist, was dieses Gewebebündel (Klitoris, distale Harnröhre und distale Vagina) zu einer besonderen Einheit mit einer wichtigen Rolle bei der weiblichen sexuellen Reaktion macht. Dennoch wurde in der Studie von Oakley et al. die höchste Konzentration kleiner Nerven in der Schleimhautoberfläche der Glans festgestellt, verglichen mit einer geringeren Anzahl von Nervenfasern in der Haut über dem Klitoris-Harnröhren-Komplex, was die Rolle der Glans clitoris für die sexuelle Funktion unterstreicht. Insgesamt werden die Glans clitoralis und der Klitoris-Harnröhren-Komplex mit der distalen Vagina als Grundlagen der weiblichen Sexualfunktion hervorgehoben.
Es gibt neuere Studien zu den psychosozialen und psychosexuellen Ergebnissen von Geschlechtsumwandlungsverfahren, aber in der verfügbaren Literatur fehlen evidenzbasierte Studien, einschließlich Langzeitnachbeobachtungen. Es ist allgemein anerkannt, dass nach der Geschlechtsumwandlung eine größere sexuelle Zufriedenheit besteht. Die gute genitale Sensibilität wird mit den Fortschritten und Verfeinerungen der chirurgischen Techniken erklärt. De Cuypere et al. untersuchten die sexuelle und körperliche Gesundheit nach einer geschlechtsangleichenden Operation mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 6,2 Jahren bei weiblichen und männlichen Transsexuellen. Sie beobachteten eine Verbesserung vieler Parameter des Sexuallebens nach der Umwandlung von der Frau zum Mann. 81,9 % der Patienten berichteten über sexuelle Zufriedenheit mit einem Partner nach der Operation, verglichen mit 50 % vor der Operation. Die Orgasmushäufigkeit stieg von 45,5 % auf 77,8 %, die häufige sexuelle Erregung von 40 % auf 60,9 % und die häufige Selbstbefriedigung von 20 % auf 78,3 % der Teilnehmer. Eine allgemeine sexuelle Zufriedenheit wurde in 76,2 % der Fälle berichtet, während 19 % der Patienten unzufrieden waren. Einige dieser Veränderungen können, wie berichtet, auf den Einfluss der männlichen Hormone auf das Sexualverhalten und die Libido zurückgeführt werden. In unserer Serie wird eine allgemeine sexuelle Zufriedenheit in 87,6 % der Fälle dokumentiert, ein Orgasmus bei der Masturbation in 70 %, eine Erektion des Neophallus und sexuelle Erregung in 100 %. Hage und van Turnhout berichteten über Langzeitergebnisse der Metoidioplastik bei 70 Patienten. Nur 8 Patienten hatten einen ereignislosen postoperativen Verlauf, wobei die meisten Komplikationen mit der Urethroplastik – Harnröhrenfistel und Striktur – zusammenhingen. Bei 17 von 70 Patienten wurde zu einem späteren Zeitpunkt eine zusätzliche Phalloplastik mit freien Lappen durchgeführt. Auf der Grundlage ihrer Untersuchungen ist die Metoidioplastik nach wie vor die Methode der Wahl für weibliche und männliche Transsexuelle, die sich nicht sicher sind, ob sie zum Zeitpunkt der Umwandlung eine Phalloplastik benötigen.
Bei der Durchführung der Metoidioplastik ist eine angemessene Erhaltung der geschlechtsspezifischen Gewebe erforderlich. Urethroplastik und Klitorisverlängerung und -rekonstruktion scheinen, wenn sie von erfahrenen Experten durchgeführt werden, die sexuelle Funktion in keiner Weise zu beeinträchtigen. In unserer Studie gaben alle Patienten an, dass sie mit der Qualität der Erektion und der Empfindung des Neophallus vollkommen zufrieden waren. Keiner der Patienten hatte Probleme oder Schwierigkeiten bei der sexuellen Erregung, der Selbstbefriedigung oder dem Orgasmus. Dennoch fehlen Langzeitanalysen zu psychosexuellen und psychosozialen Ergebnissen der Metoidioplastik.
5. Schlussfolgerung
Genaue Kenntnisse der Klitorisanatomie, der Beziehungen und der neurovaskulären Versorgung sind entscheidend für ein erfolgreiches Ergebnis bei der rekonstruktiven Klitorisoperation, ohne die sexuelle Funktion zu beeinträchtigen. Bei der Metoidioplastik handelt es sich um die Schaffung eines Neophallus aus einer hormonell hypertrophierten Klitoris bei weiblichen und männlichen Transsexuellen. Jüngste Kadaver- und MRT-Studien zur Anatomie der Klitoris haben neue Merkmale der histologischen Strukturen und der Beziehung zwischen Klitoris, Harnröhre und Vagina sowie der Anatomie ihrer neurovaskulären Versorgung zutage gefördert. Diese Erkenntnisse in Verbindung mit unseren früheren Beobachtungen haben einige Aspekte der Metoidioplastik hervorgehoben. Für eine vollständige Begradigung und Verlängerung der Klitoris ist die Freilegung aller anatomischen Schichten der Suspensoriumsbänder, gefolgt von einer präzisen Dissektion der kurzen Urethralplatte, erforderlich. Die Erhaltung der neurovaskulären Versorgung sowie des dorsalen Aspekts der Eichel während der Dissektion ist für die Aufrechterhaltung der sexuellen Funktion unerlässlich. Die Mehrheit der Patienten berichtet über eine angemessene postoperative sexuelle Funktion. Die Analyse der langfristigen psychosexuellen und psychosozialen Ergebnisse der Metoidioplastik ist jedoch für eine vollständige Bewertung erforderlich.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.