Die Beibehaltung der Zahnspange bei Kindern kann einen Rückfall des Klumpfußes verhindern

Großes Foto mit freundlicher Genehmigung von Markell.

Mehr als ein Drittel der nach Ponseti korrigierten Klumpfüße erleiden einen Rückfall und erfordern eine zusätzliche Behandlung. Eine vollständige Erstkorrektur, die Gewährleistung eines optimalen Tragekomforts der Schiene und die Förderung der elterlichen Bereitschaft, die Schiene langfristig zu tragen, verringern die Nichtbefolgung der Schiene, eine der Hauptursachen für Rückfälle.

Von Barbara Boughton

Seit den 1980er Jahren ist die Behandlung des idiopathischen Klumpfußes mit der Ponseti-Methode bei Orthopäden und Chirurgen aufgrund der hervorragenden Langzeitergebnisse der Methode immer beliebter geworden. Die Ponseti-Methode ist minimalinvasiv, da sie auf Seriengipsen, Achilles-Tenotomie und Verstrebungen beruht, und die Patienten leiden nicht unter den postoperativen und langfristigen Folgen, die mit einer umfassenden chirurgischen Klumpfußbefreiung verbunden sind.

Jüngsten Studien zufolge sind Klumpfußoperationen bei Kindern, die jünger als 6 Monate sind, um 6,7 % pro Jahr zurückgegangen.1 Diese Verschiebung ist in erster Linie auf die zunehmende Anwendung der Ponseti-Methode zurückzuführen, die mit besseren funktionellen und biomechanischen Ergebnissen verbunden ist als invasivere chirurgische Protokolle.2

Dennoch haben Studien über Klumpfuß-Rezidivraten von bis zu 40 % bei der Ponseti-Methode berichtet.3 Obwohl die Forschung gezeigt hat, dass der Schweregrad oder die Art der Klumpfußdeformität zu einem Rezidiv führen kann, haben viele Studien hervorgehoben, dass der stärkste Prädiktor für ein Rezidiv bei der Ponseti-Methode die Nichtbefolgung der Orthese ist. Tatsächlich ist die Nichtbefolgung der Ponseti-Methode mit einem fünf- bis 183-fach höheren Risiko eines Rückfalls und der Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs verbunden.3,4

In einer Reihe von Studien wurden die Gründe für die Nichtbefolgung der Ponseti-Methode durch die Eltern untersucht. Die Studien haben gezeigt, dass Hautreizungen, praktische Probleme beim Anlegen der Schiene und ein Kind, das beim Tragen der Schiene weint und schimpft, erhebliche Hindernisse für die Verwendung der Schiene darstellen. Das Unverständnis über die Bedeutung der Schiene, vergessene oder verwirrende Anweisungen zum Tragen der Schiene und mangelnde Kontinuität in der medizinischen Versorgung sind ebenfalls wichtige Prädiktoren für die Nichtbefolgung der Schiene. Das Behandlungsschema ist eine große – und manchmal überfordernde – Herausforderung für die Eltern, da das Kind die Schiene anfangs mindestens 23 Stunden lang tragen muss, wobei die Tragezeit allmählich abnimmt, bis die Schiene nur noch nachts und während des Schlafs getragen wird.

Das Tragen der Schiene muss ebenfalls drei bis fünf Jahre lang fortgesetzt werden, und Studien haben gezeigt, dass die Eltern im Alter von drei Jahren oft nicht mehr in der Lage sind, das Kind davon zu überzeugen, mit der Schiene zu schlafen.3 Schwierigkeiten bei der Integration des Korsetts in das soziale Leben der Familie, das Fehlen eines ausreichenden Unterstützungssystems zu Hause sowie sprachliche und kulturelle Barrieren können nach neueren Forschungsergebnissen ebenfalls zu einer mangelnden Compliance führen.3,5

„Die Verwendung des Korsetts erfordert eine sorgfältige elterliche Compliance für die gesamte Dauer der Kindheit des Patienten, und das kann sich überwältigend anfühlen“, sagt Rachel Goldstein, MD, MPH, Assistenzprofessorin für Kinderorthopädie am Children’s Hospital in Los Angeles. Goldstein hat Risikofaktoren für ein erneutes Auftreten – und auch für die Nichteinhaltung – bei Patienten mit idiopathischem Klumpfuß untersucht, die sich der Ponseti-Methode unterzogen haben.4

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Ob die Nichtbefolgung durch die Eltern ausschließlich auf diese Herausforderungen zurückzuführen ist, sei jedoch fraglich, so Goldstein.

„Die Frage, die die Forschung noch nicht beantwortet hat, ist, ob die Kinder die Schiene nicht mehr tolerieren und die Eltern sie nicht mehr anlegen, weil die Füße wieder auftreten – oder ob die Nichtbefolgung durch die Eltern zum Wiederauftreten führt.“ sagte Goldstein.

In mehreren Studien wurde festgestellt, dass die Unverträglichkeit von Zahnspangen zur Nichtbefolgung der Therapie beitragen kann. Um die Intoleranz gegenüber dem Korsett zu verringern, betonen Studien und Kliniker, die von LER: Pediatrics befragt wurden, die Bedeutung einer vollständigen Korrektur durch Gipsverband und Tenotomie.3

„Gipsverband und Tenotomie müssen sowohl die Abduktion als auch die Dorsalflexion vollständig korrigieren, damit die Füße bequem in das Korsett passen“, sagte Dr. Peter Smith, Kinderorthopäde am Shriner’s Hospital for Children und Professor für orthopädische Chirurgie am Rush University Medical Center, beide in Chicago. „Die Deformität nicht vollständig zu korrigieren, ist ein häufiger Fehler, der zu einer schlechten Compliance führen kann. Zahnspangen können die Korrektur nur aufrechterhalten, um ein erneutes Auftreten zu verhindern – sie korrigieren die Klumpfußdeformität nicht wirklich.“

Durch das Bestreben, 75° Abduktion und 15° Dorsalflexion durch Gips und Tenotomie zu erreichen, und durch sorgfältige Aufklärung der Eltern hat das Shriner’s Hospital for Children eine Compliance-Rate von schätzungsweise 90 % erreicht.

In Fachartikeln wurde auf die Schwierigkeiten hingewiesen, mit denen Eltern konfrontiert sind, wenn sie versuchen, Zahnspangen über einen längeren Zeitraum zu verwenden.3

„Es ist nicht so einfach, einem Kind jeden Tag eine Zahnspange anzulegen. Am Anfang, im Säuglingsalter, ist das Tragen einer Zahnspange nicht so problematisch, weil das Kind die meiste Zeit schläft“, sagte Jose Morcuende, MD, PhD, Professor in der Abteilung für orthopädische Chirurgie und Rehabilitation an der Universität von Iowa in Iowa City.

Wenn das Kind jedoch zu laufen beginnt und mehr spricht, wird es sich des Unbehagens und der Ungeschicklichkeit der Zahnspange bewusster, sagte Morcuende.

Eltern können weniger anhänglich werden, wenn das Kind zu laufen beginnt, weil der Fuß seine normale Funktion wiedererlangt zu haben scheint, sobald das Kind aktiver wird, sagte Lewis Zionts, MD, ein klinischer Professor für Orthopädie an der David Geffen School of Medicine an der University of California, Los Angeles.

Eltern können auch nicht immer zwischen Unbehagen und Schmerz unterscheiden, wenn ein Kind weint, so dass sie die Schiene abnehmen können, wenn sie annehmen, dass sie schmerzhaft ist. Häufiges Abnehmen der Schiene kann im Laufe der Zeit das Risiko eines Rückfalls erhöhen; es wird schwieriger, die Schiene richtig anzulegen, weil sie nicht mehr richtig am Bein des Kindes sitzt. Das Kind fühlt sich dann beim Tragen der Spange zunehmend unwohl und wird eher wählerisch oder beschwert sich über das Tragen der Spange – ein Teufelskreis, der zu einem Rückfall führt, so Zionts.3

Forschungsergebnisse zeigen, dass es kaum Unterschiede zwischen den verschiedenen Arten von Spangen gibt, was die Adhärenz betrifft.6 Experten zufolge kann die Adhärenz jedoch verbessert werden, wenn Hautreizungen oder -wunden umgehend behandelt werden, indem die Passform der Spange angepasst, ein Drucksattel verwendet oder der Fuß eingegipst wird, wenn sich Geschwüre entwickeln.3 Rötungen oder Hautreizungen um den Knöchel herum treten bei etwa 30 bis 40 % der Patienten auf, die sich einer Behandlung nach der Ponseti-Methode unterziehen, schätzt Morcuende – häufig

, weil die Spange nicht fest genug sitzt und der Fuß sich darin auf und ab bewegen kann. Echte Wunden oder Geschwüre sind jedoch selten, und die meisten Hautprobleme sind nach dem ersten Monat unwahrscheinlich, wenn die Eltern die Spange richtig verwenden, fügte er hinzu.

„Ernsthafte Hautprobleme mit der Spange sind selten und hängen fast immer damit zusammen, dass die Riemen zu fest gezogen werden“, sagte Dr. John Herzenberg, Leiter der Kinderorthopädie am Sinai Hospital in Baltimore und klinischer Professor für Orthopädie an der University of Maryland Medical School in Baltimore. „Diese Probleme können im Allgemeinen erfolgreich angegangen werden, indem die Eltern darüber aufgeklärt werden, wie man die Schuhe der Schiene richtig anlegt“, fügte er hinzu.

Für die Compliance, so die Experten, ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Ärzte die Eltern mit Erziehungsstrategien einbeziehen, einschließlich detaillierter Anweisungen und fortgesetzter Aufklärung über das Tragen der Schiene im Laufe der Zeit, und ihnen immer wieder die Bedeutung der Schiene vor Augen führen.

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„Die Eltern müssen den Mechanismus des Stützkorsetts verstehen, und sie müssen die Behandlung akzeptieren“, so Morcuende. „Der Arzt muss immer wieder darauf hinweisen, dass die Schiene für die Genesung des Kindes von entscheidender Bedeutung ist, und den Eltern erklären, dass das Kind ohne Schiene möglicherweise wieder eingegipst oder operiert werden muss.“

Doch nicht nur die Eltern spielen eine wichtige Rolle bei der Einhaltung der Schienentherapie. Der Arzt muss hundertprozentig davon überzeugt sein, dass die Schiene über mehrere Jahre hinweg getragen werden sollte“, so Morcuende.

Im Allgemeinen wird eine drei- bis fünfjährige Schienentherapie empfohlen, doch Morcuendes Untersuchungen zeigen, dass viele Orthopäden der Meinung sind, dass die Schiene nach zwei bis drei Jahren abgesetzt werden kann. Eine kürzlich von Morcuende und Kollegen durchgeführte Umfrage unter 321 Mitgliedern der Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA) ergab, dass 23 % der Befragten eine Versorgung für nur zwei Jahre und 32,6 % eine Versorgung für drei Jahre empfahlen. Die Forscher werden die Umfrageergebnisse auf der POSNA-Tagung im April 2016 in Indianapolis, IN, vorstellen.7 Eine ähnliche Umfrage unter 323 POSNA-Mitgliedern, die 2012 von Morcuende et al. veröffentlicht wurde, ergab, dass bei Patienten mit Klumpfuß, die sich der Ponseti-Methode unterzogen, Zahnspangen durchschnittlich 33 Monate lang getragen wurden.8

Morcuende erklärte gegenüber LER: Pediatrics, dass die jüngsten Untersuchungen seiner Gruppe, die auf einer nationalen Datenbank von Kinderkrankenhausaufenthalten basieren, darauf hindeuten, dass die Rate der chirurgischen Klumpfußkorrekturen bei Kindern im Alter von einem Jahr von 1997 bis 2012 leicht gestiegen ist. (Wenn die Ponseti-Behandlung, wie empfohlen, im Alter von 26 Wochen begonnen wird,3,9 sollten der Gips und die ersten drei Monate der 23-stündigen Stützung weit vor dem ersten Geburtstag des Kindes abgeschlossen sein.

„Die Ärzte leisten gute Arbeit bei der Korrektur der Deformität mit der Ponseti-Methode vor dem ersten Lebensjahr, aber danach führen sie Operationen durch, die unnötig sind“, sagte Morcuende. „Die erhöhten Raten von Operationen nach dem ersten Lebensjahr sind ein Zeichen dafür, dass die Befolgung der Ponseti-Methode gescheitert ist, und zeigen, dass die Ärzte den Wert der Ponseti-Methode für eine ausreichende Zeitspanne verstehen müssen.“

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Experten empfehlen, dass Ärzte die Bedeutung der Ponseti-Methode beim ersten Termin erklären – sogar vor dem Gipsen. Bei jedem Besuch in der Klinik sollte der Arzt betonen, welche entscheidende Rolle der Gips für ein erfolgreiches Ergebnis spielt und warum er dazu beiträgt, einen Rückfall und eine korrigierende Operation zu vermeiden. Die meisten von LER Pediatrics befragten Ärzte gaben an, dass sie den Eltern mündliche Anweisungen zum Tragen der Schiene geben, bevor diese die Schiene erhalten. Außerdem üben die Eltern unter Aufsicht einer Krankenschwester oder eines medizinischen Assistenten an einem großen Teddybär oder einer Puppe das Anlegen einer Probespange oder der eigentlichen Spange des Patienten.

„Die Verwendung einer Puppe lenkt während einer zwanzigminütigen Übungseinheit weniger ab, da eine Puppe nicht weint oder sich aufregt“, sagte Morcuende.

Wenn die Spange fertig ist, werden die Eltern gebeten, dem Kind die Spange in der Klinik und unter Aufsicht anzulegen und abzunehmen, um sicherzustellen, dass sie sich damit wohlfühlen und die richtige Technik anwenden, so Smith.

Eine Untersuchung von Zionts und Kollegen ergab, dass schriftliche Anweisungen, die auf den Bildungsstand der Eltern zugeschnitten sind, sowie Erklärungsvideos, die die Eltern mit nach Hause nehmen können, dazu beitragen können, die Therapietreue zu verbessern.3 Die meisten Experten empfehlen, dass gedrucktes Aufklärungsmaterial für Patienten auf dem Leseniveau der sechsten Klasse oder darunter verfasst sein sollte (siehe „Gesundheitskompetenz: Die Herausforderung, klinische Informationen für Patienten zugänglich zu machen“, LER, September 2015, Seite 18). Studien haben gezeigt, dass Angst das Gedächtnis beeinträchtigt, und mangelnde Adhärenz wurde mit missverstandenen oder vergessenen Anweisungen in Verbindung gebracht.3,10 Daher, so Zionts, sollten Ärzte die Eltern auffordern, während der Aufklärungssitzungen Fragen zu stellen.

Außerdem sollten Ärzte die Eltern ermutigen, die Klinik anzurufen oder zu besuchen, wenn sie auf Schwierigkeiten stoßen, insbesondere bei Hautreizungen oder Schmerzen im Zusammenhang mit der Spange. Zionts rät außerdem, dass eine Krankenschwester der Klinik die Eltern am Tag nach der Versorgung mit dem Korsett anruft, um sich zu vergewissern, dass sie keine Probleme haben. Die meisten Ärzte, die für diesen Artikel befragt wurden, begleiten den Patienten auch durch wöchentliche Besuche in der Klinik, bis sie sicher sind, dass das Kind das Korsett gut verträgt.

Auch wenn die Patienten nach der anfänglichen Anpassungsphase weniger häufig gesehen werden – in der Regel alle sechs Monate -, ist es wichtig, die Therapietreue weiterhin zu überprüfen, indem die Eltern befragt werden, wie lange das Korsett getragen wird. Die Ärzte sollten sich auch bemühen, die Eltern weiter aufzuklären und etwaige Schwierigkeiten zu besprechen, so Zionts.

„Es ist wichtig, alle aufgetretenen Probleme anzusprechen und zu versuchen, sie zu lösen, insbesondere wenn das Kind zu laufen beginnt. Nachdem das Kind zu laufen beginnt und die Eltern sehen, dass der Fuß korrigiert ist, lässt die Verwendung der Schiene meiner klinischen Erfahrung nach nach“, sagte er.

Zionts und andere Experten sagten auch, dass Ärzte es vermeiden sollten, wertend zu sein, wenn sie mit Eltern sprechen, die die Schiene nicht verwenden.

„Es gibt Hindernisse für die Einhaltung der Schiene, die außerhalb der Kontrolle der Eltern liegen, einschließlich finanzieller Probleme und Transportschwierigkeiten, die die Kinderbetreuung oder verpasste Termine beeinträchtigen“, sagte Herzenberg. „Es lohnt sich, die Schwierigkeiten der Eltern zu erkennen und zu verstehen und daran zu arbeiten, diese Hindernisse zu beseitigen. Es ist nicht hilfreich, abwertend und kritisch zu sein – das ermutigt nicht dazu, sich an die Behandlung zu halten.“

Elternunterstützungsgruppen, einschließlich webbasierter Gruppen wie „nosurgery4clubfoot“ auf yahoo.com, ermöglichen es Eltern, Ermutigung von Gleichaltrigen zu erhalten und sich mit ihnen auszutauschen. Rachel Goldstein bringt manchmal Eltern, die neu in der Klumpfußbehandlung sind, mit anderen in Kontakt, die schon weiter in der Behandlung sind. Auf diese Weise haben Eltern, die noch nicht so viel Erfahrung mit Zahnspangen haben, realistischere Erwartungen an die Behandlung und können Einblicke in die Lösung praktischer Probleme gewinnen, so Goldstein.

Eine Gruppe von Eltern in Goldsteins Praxis stellte zum Beispiel fest, dass ihr Kind die Zahnspange regelmäßig gegen die Wand und das Kinderbett schlug, um seine Frustration über die Unbequemlichkeit auszudrücken. Andere Eltern, die dasselbe Problem hatten, konnten ihnen raten, die Zahnspange mit einem Handtuch zu bedecken, um Schäden an der Zahnspange oder dem Kinderbett zu minimieren und der Versuchung zu widerstehen, die Zahnspange abzunehmen.

„Dies ist die Art von Problem, das ich als Arzt nicht vorhersehen konnte und von dem ich wahrscheinlich nicht bei einem wöchentlichen Klinikbesuch erfahren würde“, sagte Goldstein. „Durch den Kontakt mit anderen Eltern, die praktische Lösungen für die Probleme haben, auf die sie stoßen, ist es für die Eltern einfacher, sich daran zu halten.“

Barbara Boughton ist eine freiberufliche Autorin in der San Francisco Bay Area.