Ein 42-jähriger Mann mit Diabetes mellitus Typ 2 und Bluthochdruck wurde in unsere Klinik überwiesen, um eine gemischte Hyperlipidämie zu untersuchen, die bei einer Routineuntersuchung festgestellt wurde. Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung waren unauffällig. Der Patient wies keine xanthomatösen Ablagerungen auf. Seine Familienanamnese war stark positiv für Typ-2-Diabetes. Er nahm unter anderem Ramipril, Glyburid und Hydrochlorothiazid ein.
In unserer weiteren Laboruntersuchung ergab eine Nüchternblutprobe ein stark lipämisches Serum mit einem Gesamtcholesterinspiegel von 536,34 mg/dL (Normalbereich=146,94-201,08 mg/dL), einem Gesamttriglyzeridspiegel von 5927,4 mg/dL (normal=31,15-151,3 mg/dL) und einem High-Density-Cholesterinspiegel (HDL-C) von 23,4 mg/dL (normal=35,1-93,6 mg/dL). Der Spiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) betrug 0,94 mIU/L (normal=0,49-4,67 mIU/L).
Die Werte für Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte, Bilirubin, alkalische Phosphatase, Alanin-Aminotransferase und Albumin lagen im Normalbereich. Das Hämoglobin A1c (HbA1c) lag bei 9,5 %.
Wenn der Lipidphänotyp eine gemischte Hyperlipidämie ist – eine häufige Erkrankung, die mit zunehmendem Alter häufiger auftritt -, sollten mögliche Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, Nierenversagen, Hypothyreose und chronische Lebererkrankungen untersucht werden (TABELLE 1). Fragen Sie nach dem Alkoholkonsum und der Einnahme von Medikamenten, einschließlich Glukokortikoiden und oralen Verhütungsmitteln. Erkundigen Sie sich auch nach der Familienanamnese, insbesondere nach vorzeitigen Herzerkrankungen, Pankreatitis und bekannten Fettstoffwechselstörungen. Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass überdurchschnittlich hohe Triglyceridwerte das Risiko einer koronaren Herzkrankheit (KHK) erhöhen, und dass Triglyceridwerte von mehr als 500,44 mg/dL mit Pankreatitis in Verbindung stehen.1
Worauf bei der körperlichen Untersuchung zu achten ist. Messen Sie den Body-Mass-Index (BMI), prüfen Sie den Blutdruck, den Halsschlagaderpuls und den peripheren Puls und tasten Sie die Leber und die Schilddrüse ab. Untersuchen Sie Handflächen, Fußsohlen, Streckseiten der Arme, Gesäß und Sehnenansätze auf xanthomatöse Ablagerungen.
Laboruntersuchungen. Ordnen Sie einen Nüchternglukosetest, ein Nierenpanel, Schilddrüsenfunktionstests und ein Leberpanel an, um Diabetes, Hypothyreose sowie Nieren- und Lebererkrankungen zu erkennen oder auszuschließen. Bei Dyslipidämie aufgrund von übermäßigem Alkoholkonsum oder Östrogenkonsum ist das HDL-Cholesterin in der Regel unverhältnismäßig stark erhöht (TABELLE 1). Patienten mit Hypertriglyceridämie können auch eine akute Pankreatitis und relativ niedrige Amylasewerte aufweisen, die durch triglyceridreiche Lipoproteine gestört werden, die fälschlicherweise niedrige Amylasewerte anzeigen können. Die Entfernung von Chylomikronen aus dem Plasma durch Zentrifugation vor der Laboruntersuchung kann solche Artefakte beseitigen.2 Darüber hinaus kann eine Hypertriglyceridämie die biochemische Messung von Glukose stören, was bei diesen Patienten zu falsch normalen Werten führt.3
Zur weiteren Verfeinerung der Diagnose ist eine Lipoproteinelektrophorese anzuordnen, mit der gemischte Hyperlipidämien gemäß der Fredrickson-Klassifikation (Typen I-V) identifiziert werden können.4
TABELLE 1
Sekundäre Ursachen der Hyperlipidämie
| Unterliegende Ursache | Chylomikronen | VLDL | LDL | HDL | IDL | Lp(a) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Akromegalie | + | + | |||||
| Akute intermittierende Porphyrie | + | ||||||
| Alkohol | + | + | |||||
| Anorexia nervosa | + | ||||||
| Autoimmunerkrankung | + | + | |||||
| Cushings Krankheit | + | ||||||
| Diabetes mellitus (Typ 2) | + | + | – | ||||
| Glukokortikoide | + | ||||||
| Hepatitis | + | ||||||
| Hypothyreose | + | + | + | ||||
| Lebererkrankungen (schwer) | – | ||||||
| Monoklonale Gammopathien | + | ||||||
| Multiples Myelom | + | ||||||
| Nephrotisches Syndrom | + | + | |||||
| Obesität | + | – | |||||
| Orale Verhütungsmittel | + | + | |||||
| Renalinsuffizienz | + | + | |||||
| +, Erhöht; -, vermindert. HDL, High-Density-Lipoprotein; IDL, Intermediate-Density-Lipoprotein; LDL, Low-Density-Lipoprotein; Lp(a), Lipoprotein a; VLDL, Very Low-Density-Lipoprotein. Übernommen aus: Rader DJ, Hobbs HH. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2012.10 |
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Making sense of findings
Obwohl Patienten mit Typ-2-Diabetes und Hyperlipidämie am häufigsten die Typ-IV-Variante haben, können sie auch andere Typen haben, einschließlich Typ V. Bei unkontrolliertem Diabetes mobilisiert der erhöhte Fettstoffwechsel die Fettspeicher und erhöht VLDL und Chylomikronen im Plasma. Die Lipoproteinlipase-Aktivität ist insulinabhängig und wird bei Insulinmangel vorübergehend reduziert, wodurch der Triglyceridspiegel weiter ansteigt.5
Die Hypothyreose wird klassischerweise mit erhöhtem LDL-Cholesterin im Plasma in Verbindung gebracht, ist aber manchmal auch mit hohen Triglyceriden im Plasma verbunden. Das erhöhte LDL-Cholesterin im Plasma bei Hypothyreose ist auf eine verminderte Expression von LDL-Rezeptoren zurückzuführen, was zu einer gestörten LDL-Clearance führt.6 Erhöhte Triglyceride bei Hypothyreose sind auf eine verringerte Lipoproteinlipase-Aktivität zurückzuführen.7
Verdächtigen Sie eine primäre (familiäre) Hyperlipidämie (TABELLE 2), wenn Bluttestergebnisse Erkrankungen wie Diabetes oder Hypothyreose ausschließen und übermäßiger Alkoholkonsum und Medikamenteneinnahme ausgeschlossen wurden. Einige genetische Ursachen der Hyperchylomikronämie sind selten und umfassen den familiären Lipoproteinlipasemangel und den Apoprotein-C-II-Mangel. Zur Differentialdiagnose der gemischten Hyperlipidämie gehören auch die familiäre kombinierte Hyperlipidämie (FCHL), die familiäre Dysbetalipoproteinämie und die familiäre Hypertriglyceridämie.
FCHL kann schwer von der Dyslipidämie des metabolischen Syndroms zu unterscheiden sein. Ein dominantes Vererbungsmuster begünstigt die Diagnose von FCHL, während Umweltfaktoren bei der Dyslipidämie des metabolischen Syndroms eine größere Rolle spielen.8
TABELLE 2
Primäre Hyperlipidämie
| Genetische Störung (Frederickson-Typ) | Typische klinische Befunde |
|---|---|
| Familiärer Lipoproteinlipase-Mangel (Typ I) | Eruptive Xanthome, Hepatosplenomegalie, Pankreatitis |
| Familiärer Apoprotein-C-II-Mangel (Typ I) | Explosive Xanthome, Hepatosplenomegalie, Pankreatitis |
| Familiäre kombinierte Hyperlipidämie (Typ IIb) | Koronare oder periphere Atherosklerose |
| Familiäre Dysbetalipoproteinämie (Typ III) | Palmar und tuberöse Xanthome, Koronare oder periphere Atherosklerose |
| Familiäre Hypertriglyceridämie (Typ IV oder V) | Eruptive Xanthome (Typ V) |
| Abgeleitet aus: Rader DJ, Hobbs HH. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2012.10 | |
Wie der Fall meines Patienten gelöst wurde
Der Fall meines Patienten entsprach einer sekundären Dyslipidämie aufgrund von Diabetes und metabolischem Syndrom. Aber Patienten mit Triglyceridwerten über 2001,77 mg/dL haben fast immer sowohl eine sekundäre als auch eine genetische Form der Hyperlipidämie.9 Meine Kollegen und ich vermuteten wegen der hohen Triglyceride eine Hyperlipoproteinämie vom Typ V nach Fredrickson. Dies bestätigte sich, als die Lipoprotein-Elektrophorese verminderte Alpha-, erhöhte Präbeta- und normale Beta-Fraktionen sowie eine Chylomikronämie ergab.