Auf den ersten Blick mögen Medicare und Medicaid wie Zwillinge, ein dynamisches Duo oder zwei Erbsen in einer Schote erscheinen – im Grunde sind sie unzertrennlich. Beide sind staatliche Gesundheitsprogramme, beide wurden zur gleichen Zeit ins Leben gerufen, beide sind verwirrend und weisen in der Regel nicht die besten Erstattungssätze auf, und sie klingen sogar gleich (sie beginnen beide mit „Medi-„, nicht wahr?).
In Wirklichkeit sind diese beiden Programme jedoch sehr, sehr unterschiedlich. Zunächst einmal ist Medicare ein staatliches Programm, das heißt, es hat einheitliche Regeln, die für das ganze Land gelten. Medicaid hingegen ist ein bundesstaatliches Programm, d. h. das Programm besteht aus einem Sammelsurium von Regeln und Anforderungen, die von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich sind. Die Medicaid-Bestimmungen in Texas sind also nicht unbedingt dieselben wie in Kalifornien oder New Jersey. Und das ist erst der Anfang! Lassen Sie uns nun einige wichtige Unterschiede zwischen Medicaid und Medicare bei der Abrechnung und Kostenerstattung erörtern.
Medicare
Das 1965 gegründete und heute von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) beaufsichtigte Medicare-Programm wurde entwickelt, um der älteren Bevölkerung unseres Landes zu helfen, ihre stationären und ambulanten Arztrechnungen zu bezahlen. Heute, fast 54 Jahre später, sind 60,8 Millionen Amerikaner in das Programm eingeschrieben, das jetzt Menschen abdeckt, die:
- 65 Jahre und älter sind,
- dauernd behindert sind und/oder
- eine Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) oder amyotrophe Lateralsklerose (ALS) haben.
Grundlagen des Programms
Das Medicare-Programm gliedert sich in vier Teile: Teil A, Teil B, Teil C und Teil D. Nach Angaben des US-Gesundheitsministeriums (Department of Health and Human Services, HHS) deckt Teil A „die stationäre Versorgung in einem Krankenhaus oder einer qualifizierten Pflegeeinrichtung (nach einem Krankenhausaufenthalt), einen Teil der häuslichen Krankenpflege und die Hospizversorgung“ ab. Medicare Teil B deckt andere medizinisch notwendige Kosten ab, die nicht von Teil A abgedeckt werden, wie z. B. ambulante ärztliche und physiotherapeutische Leistungen sowie andere Hilfsmittel und medizinische Versorgung. Teil C, der oft als Medicare Advantage bezeichnet wird, wird von privaten Unternehmen angeboten, die sich mit Medicare zusammengeschlossen haben, um eine umfassende stationäre und ambulante Versorgung zu bieten – manchmal auch zusammen mit verschreibungspflichtigen Leistungen. Und schließlich ist Teil D ein Plan für verschreibungspflichtige Medikamente, der von privaten Unternehmen angeboten wird.
Abrechnungsrichtlinien
Medicare aktualisiert seine Abrechnungsrichtlinien jedes Jahr nach der Veröffentlichung der jährlichen endgültigen Regelung. In der endgültigen Regelung werden häufig Änderungen bei der Kodierung und Abrechnung (z. B. wann der KX-Modifikator oder die neuen X-Modifikatoren zu verwenden sind) und Berichtsprogramme (z. B. die Einführung des Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) und der Wegfall des Functional Limitation Reporting (FLR)) eingeführt und erläutert. Es gibt viele Abrechnungsregeln, die die teilnehmenden Medicare-Anbieter einhalten müssen – ich kann sie hier nicht alle aufzählen. Einige der bekanntesten und oft diskutierten Dokumentations- und/oder Abrechnungsregeln sind jedoch folgende:
- die Acht-Minuten-Regel (d. h. die Regel, die festlegt, wie viele Einheiten ein Leistungserbringer für eine Leistung in Rechnung stellen kann),
- Richtlinien für ABN (Advance Beneficiary Notices of Noncoverage),
- Überwachungsanforderungen und
- Anforderungen an Verlaufsnotizen und POC-Rezertifizierung.
Wenn es um das Ausfüllen und Einreichen von Antragsformularen geht, verlangt Teil A die Verwendung von UB-04-Formularen und Teil B die Verwendung von CMS-1500-Formularen. Die Anforderungen an die Abrechnungsformulare für Teil C variieren je nach Kostenträger und Bundesstaat: Mississippi zum Beispiel verlangt die Verwendung eines bestimmten, staatlich vorgeschriebenen Formulars.
Erstattungen
Wie die Abrechnungsrichtlinien werden auch die Erstattungssätze von Medicare jedes Jahr durch die Veröffentlichung der endgültigen Bestimmungen aktualisiert. (Wissenswertes: Die endgültige Regelung heißt offiziell Physician Fee Schedule, da sie die Gebühren festlegt, die Medicare den Leistungserbringern für bestimmte Leistungen zahlt.) Im Jahr 2018 kündigte Medicare beispielsweise eine Kürzung der Erstattung für Leistungen an, die ganz oder teilweise von PTAs oder OTAs erbracht werden, und zwar ab 2022.
Insgesamt sind die Erstattungssätze von Medicare tendenziell etwas niedriger als der durchschnittliche lokale Kostenträger. Laut einer von der Medical Group Management Association durchgeführten Umfrage geben mehr als zwei Drittel (67 %) der Arztpraxen an, dass die Medicare-Zahlungen 2019 die Kosten für die Versorgung der Patienten nicht decken werden.“
Wenn Sie herausfinden möchten, ob es für Ihre Praxis kosteneffizient ist, Medicare zu akzeptieren, hat die APTA einen praktischen Medicare-Erstattungsrechner erstellt, der die die Erstattung beeinflussenden Programme und Richtlinien wie MIPS und MPPR berücksichtigt.
Medicaid
Das Medicaid-Programm wurde 1965 neben Medicare eingeführt – und wird ebenfalls weitgehend von CMS beaufsichtigt -, um den verarmten Bürgern Amerikas zu helfen, ihre stationären und ambulanten Arztrechnungen zu bezahlen. Im Jahr 2019 sind 75,8 Millionen Amerikaner auf dieses Programm angewiesen. Die Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Medicaid sind von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich, aber laut diesem Artikel können Menschen in der Regel Versicherungsschutz erhalten, wenn sie „weniger als 100 % bis 200 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze (FPL) verdienen und schwanger, älter, behindert, ein Elternteil oder ein Kind sind.“
Grundlagen des Programms
Medicaid wird sowohl vom Bund als auch von den Bundesstaaten finanziert, aber die Bundesstaaten sind für die Verwaltung des Programms verantwortlich. Daher unterscheiden sich die Einzelheiten von Medicaid von Staat zu Staat. Dieser Quelle zufolge gibt es nur „33 Bundesstaaten, die Medicaid-Leistungen im Bereich der physikalischen Therapie abdecken, obwohl diese unter die Kategorie der fakultativen medizinischen Leistungen fallen. Das bedeutet, dass die Staaten physikalische Therapieleistungen nicht als obligatorisches oder notwendiges Verfahren betrachten.“
Abrechnungsrichtlinien
Aufgrund der Art des Programms variieren die Abrechnungsregeln von Medicaid von Staat zu Staat. So hat jedes Medicaid-Programm in der Regel eine eigene ABN. (Hier finden Sie die offizielle ABN von Oregon Medicaid und eine Mitteilung über die Nichterfassung, die dem Gesetz von Arizona entspricht). Abgesehen davon finden Sie hier einige allgemeine Medicaid-Abrechnungsrichtlinien von CMS:
- „Stellen Sie nur abgedeckte Leistungen in Rechnung
- Vergewissern Sie sich, dass die Begünstigten Anspruch auf die Leistungen haben, für die sie erbracht werden
- Vergewissern Sie sich, dass die medizinischen Unterlagen korrekt, lesbar, unterschrieben, und datiert
- Rückerstattung von Überzahlungen innerhalb von 60 Tagen“
Denken Sie daran, dass sowohl die Bundes- als auch die Landesregierungen ihre Hände im Medicaid-Topf haben: „Medicaid-Anträge müssen sowohl den Bundes- als auch den Landesrichtlinien entsprechen.“ Mit anderen Worten: Wenn Sie widersprüchliche Anweisungen zwischen den Richtlinien Ihres Bundesstaates und den Bundesrichtlinien finden, müssen Sie sich an die strengere Richtlinie halten.
Wenn ein Patient über eine andere Versicherung als Medicaid verfügt, sollte der Leistungserbringer die Rechnung zuerst an den anderen Kostenträger schicken. Sehen Sie sich einige Ratschläge auf derselben Website für Abrechnung und Kodierung an: „Beachten Sie auch, dass Medicaid offiziell der letzte Kostenträger für eine Forderung ist, d. h., wenn eine Person über eine andere Krankenversicherung für erbrachte Leistungen verfügt, sollten diese Einrichtungen vor Medicaid in Rechnung gestellt werden.“
Erstattungen
Wie bei den meisten Dingen, die Medicaid betrifft, variieren die Erstattungssätze von Staat zu Staat. Auf der offiziellen Medicaid-Website heißt es: „Die Bundesstaaten können ihre eigenen Erstattungssätze für Medicaid-Anbieter im Rahmen der Bundesvorschriften festlegen.“ Obwohl sie die Freiheit haben, ihre eigenen Erstattungssätze festzulegen, setzt die große Mehrheit der Staaten durchweg niedrige Medicaid-Erstattungssätze fest.
Erinnern Sie sich daran, dass eine große Mehrheit der Arztpraxen berichtet hat, dass Medicare die Kosten für die Versorgung im Jahr 2019 nicht deckt? Nun, Medicaid-Anbieter haben mit noch schlechteren finanziellen Bedingungen zu kämpfen. Laut einer landesweiten Studie des Urban Institute aus dem Jahr 2016 zahlten Medicaid-Programme Ärzten nur 72 Prozent der Medicare-Sätze. Außerdem können Medicaid-Anbieter keine zusätzliche Entschädigung von den Patienten verlangen, da sie in der Regel keine Zahlungen aus eigener Tasche akzeptieren dürfen. Diese unvermeidlichen Niedrigstpreise halten die Anbieter davon ab, am Medicaid-Programm teilzunehmen, und untergraben es wohl vollständig.
Umstellung auf wertorientierte Bezahlung
Medicare und Medicaid haben eine enorm wichtige Gemeinsamkeit: Beide Programme stellen sich rasch auf wertorientierte Zahlungsmodelle um. Mit anderen Worten: Das CMS will die Leistungserbringer (und andere Kostenträger) dazu ermutigen, sich auf die Qualität der Versorgung zu konzentrieren und nicht auf die Quantität der Versorgung, und zwar auf die einzige Art und Weise, die es kennt: indem es an den Erstattungssätzen herumspielt. So hat das CMS im Jahr 2017 das ausschließlich für Teil B geltende leistungsbezogene Vergütungssystem (Merit-Based Incentive Payment System, MIPS) ins Leben gerufen und jedes Jahr mehr Leistungserbringer zur Teilnahme an MIPS ermutigt und verpflichtet. Darüber hinaus haben CMS und HHS im April 2019 neue Medicare-Zahlungsprogramme namens Primary Care First (PCF) und Direct Contracting (DC) angekündigt. Diese Programme sollen die Qualität der Gesundheitsversorgung verbessern – und sie sind „speziell darauf ausgerichtet, staatliche Medicaid-Programme und kommerzielle Kostenträger zu ermutigen, ähnliche Ansätze zu verfolgen“, so HHS-Sekretär Alex Azar.
Obwohl es (noch) kein übergreifendes wertorientiertes Medicaid-Programm gibt, haben viele Bundesstaaten bereits ihre eigenen wertorientierten Programme eingeführt. In Tennessee zum Beispiel sind die Medicaid-Zahlungen für Pflegeeinrichtungen bereits an Leistungskennzahlen gebunden. In diesem Artikel der Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) wird sogar behauptet, dass „nur vier Bundesstaaten bisher kaum bis gar keine wertorientierten Zahlungen eingeführt haben“. Die wichtigste Erkenntnis ist, dass wertorientierte Zahlungsmodelle der Weg in die Zukunft sind – unabhängig davon, ob Sie einen Vertrag mit Medicare oder Medicaid haben.
Also sind Medicare und Medicaid vielleicht nicht ganz identisch – oder sogar sehr ähnlich. Die Programme mögen fehlerhaft sein, aber sie bieten auch vielen der schwächsten Patienten des Landes Versicherungsschutz. Das ist doch schon mal was!