Der Begriff „Hühneraugen-Schwangerschaft“ ist ungenau, da er auf 5 verschiedene Arten von Schwangerschaften angewendet wurde. Zwei davon sind Eileiterschwangerschaften, bei denen es sich per Definition um Schwangerschaften handelt, die außerhalb der Gebärmutterhöhle eingepflanzt wurden, und 3 davon sind intrauterine Schwangerschaften. Obwohl der Begriff „Eileiterschwangerschaft“ schon seit vielen Jahren verwendet wird, ist eine genauere Lokalisierung der Schwangerschaftssäcke in Bezug auf die Gebärmutterhöhle dank der Fortschritte in der Bildgebung, insbesondere der dreidimensionalen (3D) Sonographie und der Magnetresonanztomographie (MRT), möglich geworden. Der Unterschied, ob sich eine Schwangerschaft ektopisch oder in der Gebärmutterhöhle einnistet, hat enorme Konsequenzen für die Schwangerschaft. Ein Begriff, der für verschiedene Kliniker unterschiedliche Bedeutungen hat, hat Auswirkungen auf das unterschiedliche Management von Schwangerschaften, das von konservativ über chirurgisch bis hin zur chemischen Zerstörung mit Methotrexat oder Kaliumchlorid reicht.1 Da der Begriff „cornual pregnancy“ ungenau und verwirrend ist, sollte er nicht verwendet und im Grunde aufgegeben werden.
Der Begriff „Hühneraugenschwangerschaft“ ist ein beschreibender Begriff, der eine Beule oder einen Masseneffekt auf der äußeren Oberfläche des Uterus in der Hühneraugenregion beschreibt, wie er für den Chirurgen, Laparoskopiker oder Pathologen sichtbar ist. Ein exzentrisch platzierter Schwangerschaftssack, der diesen Masseneffekt verursacht, wird als „cornuale Schwangerschaft“ bezeichnet. Viele Kliniker und Radiologen verwenden die Begriffe „interstitielle“ und „cornuale“ Eileiterschwangerschaft austauschbar.2 Andere bestehen darauf, dass sich cornual nur auf eine Schwangerschaft im Cornu eines bicornuaten oder septierten Uterus beziehen sollte. Einige andere haben eine Schwangerschaft, die sich exzentrisch im superolateralen Winkel der Endometriumhöhle (d. h. im Cornu des Uterus) eingepflanzt hat, als Winkelschwangerschaft bezeichnet, ein Begriff, der mit einer interstitiellen Eileiterschwangerschaft verwechselt worden ist.3
Zwei der fünf Schwangerschaften, die als Hühneraugenschwangerschaften bezeichnet werden, sind Eileiterschwangerschaften: eine interstitielle Eileiterschwangerschaft, die sich im interstitiellen Teil des Eileiters einnistet, und die zweite eine Schwangerschaft im rudimentären Horn eines einhörnigen Uterus (Abbildung 1). Bei den anderen drei handelt es sich um intrauterine Schwangerschaften, zu denen eine Schwangerschaft im Cornu oder Horn eines Uterus bicornuatus, eine Schwangerschaft im Cornu oder Horn eines Uterus septus und eine als Winkelschwangerschaft bezeichnete Schwangerschaft gehören, die sich exzentrisch im seitlichen Winkel der Endometriumhöhle befindet, wenn diese sich zum Ostium des Eileiters hin verengt.4
Verschiedene Lokalisationen von eingepflanzten Schwangerschaften in der Nähe des cornualen Teils des Uterus. Der Begriff „Hühneraugenschwangerschaft“ wurde zur Beschreibung all dieser verschiedenen Arten von Schwangerschaften verwendet. Daher ist der Begriff potenziell irreführend, da er für Sonologen und Kliniker verwirrend ist, und sollte nicht verwendet werden. A, Der Schwangerschaftssack wird im interstitiellen Teil des rechten Eileiters implantiert, während er das Myometrium im cornualen Teil der Gebärmutter durchquert, was am treffendsten als „interstitielle Eileiterschwangerschaft“ bezeichnet wird. B, Diese Eileiterschwangerschaft ist in ein rechtes rudimentäres Horn eingepflanzt, das mit einem einhörnigen Uterus assoziiert ist und keine Verbindung zur Endometriumhöhle hat. C, Diese Eileiterschwangerschaft ist in ein rechtes Rudimentärhorn eingepflanzt, das eine direkte Verbindung zur Gebärmutterhöhle hat. D, Diese Schwangerschaft ist im rechten Horn einer zweigliedrigen Gebärmutter eingepflanzt und ist somit eine intrauterine Schwangerschaft. E, Diese Schwangerschaft ist im rechten Horn eines septierten Uterus eingepflanzt und stellt somit eine intrauterine Schwangerschaft dar. F, Auf der linken Seite der Gebärmutter ist eine Schwangerschaft im seitlichen Winkel der Gebärmutterhöhle eingepflanzt, die am treffendsten als „Winkelschwangerschaft“ bezeichnet wird und bei der es sich um eine intrauterine Schwangerschaft und nicht um eine ektopische Schwangerschaft handelt. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es sich bei den in der oberen Reihe (A-C) dargestellten Schwangerschaften um Eileiterschwangerschaften handelt, während die Schwangerschaften in der unteren Reihe (D-F) intrauterine Schwangerschaften sind. Nachdruck mit Genehmigung von: Baltarowich OH, Scoutt LM. Ektopische Schwangerschaft. In: Norton ME, Scoutt LM, Feldstein VA (eds). Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 6th ed. © 2017 Elsevier, Inc.
Eine interstitielle Eileiterschwangerschaft pflanzt sich in den interstitiellen Teil des Eileiters ein, der durch den cornualen Teil des Uterusmyometriums verläuft. Sie macht 2 bis 4 % aller Eileiterschwangerschaften aus. Die Einnistung scheint exzentrisch zu liegen und verursacht eine Ausbuchtung in der Kontur des Uterus jenseits des superolateralen Fundusrandes, seitlich der uterotubalen Verbindung und seitlich der Lage des runden Bandes, das sonographisch nicht sichtbar ist, aber mit der MRT sichtbar gemacht werden kann. Da die Gebärmutterschleimhaut die Gebärmutter umgibt, neigt die Gebärmutter dazu, länger und größer zu werden, wird stärker vaskularisiert und reißt schließlich nach 12 Wochen auf, was oft zu massiven tödlichen Blutungen führt. Der Grund dafür ist, dass die innere Auskleidung des Eileiters aus Schleimhaut und nicht aus Endometrium besteht; daher gibt es keine Decidua und keine Decidua basalis, die als Barriere zwischen Decidua und Muskularis dient. Das trophoblastische Gewebe wächst durch die dünne Schleimhaut des Eileiters und dringt in die Muskularis und anschließend in die Serosa ein, was zu einer Tubenruptur führt. Eines der ersten veröffentlichten sonographischen Zeichen für eine interstitielle Eileiterschwangerschaft ist ein sehr dünnes Myometriumband von weniger als 5 mm Länge um den Rand des Gestationssacks und eine separate leere Höhle (Abbildung 2).5 Diesem Zeichen folgt ein weiteres sonographisches Zeichen, das Zeichen der interstitiellen Linie (Abbildung 3),6 bei dem es sich um eine echogene Linie handelt, die sich von der seitlichen Ecke des Endometriums aus erstreckt und auf die Eileiterschwangerschaft hinweist. Viele Ultraschalldiagnostiker sind sich einig, dass diese Linie schwierig zu visualisieren und in der Regel nicht hilfreich für die Diagnosestellung ist. Ein wichtigerer und nützlicherer Befund ist jedoch ein Band aus hypoechoischem Myometrium entlang des inneren Randes des Beutels, zwischen der Endometriumhöhle und dem hyperechoischen Rand des ektopen Schwangerschaftsbeutels (Abbildung 4).7 Dieses Band aus Myometrium bewirkt eine deutlichere Trennung des Beutels vom Endometrium. Ein weiterer hilfreicher Befund ist ein Farbdopplerbild, das einen Ring der Gefäße um den ektopen Schwangerschaftssack zeigt. Die dreidimensionale Sonographie ist sehr hilfreich bei der Unterscheidung einer interstitiellen Eileiterschwangerschaft von anderen Arten von Eileiterschwangerschaften (Abbildung 5).8 Die Behandlung besteht in der Regel in einer chirurgischen Resektion der Eileiterschwangerschaft, da die direkte Injektion von Methotrexat in den interstitiellen Schwangerschaftssack geringere Erfolgsquoten aufweist als bei ampullären Lokalisationen von Eileiterschwangerschaften.
Interstitielle Eileiterschwangerschaft mit einer dünnen Bedeckung des Myometriums. Die transvaginale Transversalaufnahme des Uterus (U) zeigt die exzentrisch gelegene, von der Gebärmutterhöhle getrennte interstitielle Eileiterschwangerschaft, die einen lebenden Embryo mit Herzschlag enthält (Sternchen). Man beachte den dünnen Mantel des Myometriums, der den äußeren Rand des Schwangerschaftssacks umgibt (Pfeile). Die Patientin unterzog sich einer Hornhautresektion und Salpingektomie.
Interstitielle Eileiterschwangerschaft mit dem interstitiellen Linienzeichen. Die transvaginale Schrägaufnahme des Uterus (U) zeigt die exzentrisch gelegene interstitielle Eileiterschwangerschaft (Pfeile), die von der Gebärmutterhöhle getrennt ist. Der offene Pfeil zeigt auf das interstitielle Linienzeichen, das sich von der Gebärmutterschleimhaut zum interstitiellen ektopen Schwangerschaftssack (gefüllte Pfeile) erstreckt.
Interstitielle ektopische Schwangerschaften. A, Transvaginaler Transversal-Scan des Uterus zeigt eine linksseitig exzentrisch gelegene interstitielle Eileiterschwangerschaft (Sternchen), die von der Endometriumhöhle (E), die Flüssigkeit enthält, getrennt ist. Man beachte, dass das Myometrium (langer Pfeil) den interstitiellen Ektopiesack deutlich von der Endometriumhöhle trennt und den Sack umgibt (kurze Pfeile). B, Transvaginaler Transversal-Scan eines anderen Uterus zeigt eine rechtsseitige, exzentrisch gelegene interstitielle Eileiterschwangerschaft (Sternchen), die vom Endometrium (E) getrennt ist. Beachten Sie, dass ein dünnes Band des Myometriums (langer Pfeil) den interstitiellen Ektopiesack von der Endometriumhöhle trennt und den Sack umgibt (kurze Pfeile).
Dreidimensionale koronale Aufnahme eines Uterus mit einer interstitiellen Ektopie. Die dreidimensionale koronale Rekonstruktion eines transvaginalen Scans des Uterus zeigt eine leere Endometriumhöhle (E) mit einem exzentrisch platzierten Schwangerschaftssack, der einen Embryo (Sternchen) im interstitiellen Teil des Eileiters enthält, während dieser den cornualen Teil des Myometriums durchquert. Man beachte die dünne äußere Abdeckung des Myometriums (kleine Pfeile) und das dünne Band des inneren Myometriums (langer Pfeil), das den Schwangerschaftssack von der Endometriumhöhle trennt. Definitionsgemäß handelt es sich um eine Eileiterschwangerschaft (d. h. eine Schwangerschaft, die sich außerhalb der Gebärmutterhöhle befindet).
Eine Einnistung, die im rudimentären Horn stattfindet, das an einem „bananenförmigen“ einhörnigen anomalen Uterus befestigt ist, wird auch als „cornuale Schwangerschaft“ bezeichnet.“9-11 In den meisten Fällen hat das rudimentäre Horn keine Verbindung zur Haupthöhle des Endometriums, obwohl einige von ihnen kommunizieren können; daher können vaginale Blutungen ein präsentes Symptom sein oder auch nicht. Obwohl sich die Einnistung in einer winzigen rudimentären Endometriumhöhle befindet, wird sie als cornual eingestuft, da sie dazu neigt, im zweiten Trimester zu platzen. Der Schwangerschaftssack bewegt sich getrennt von der Gebärmutter und ist von Myometrium umgeben. Wenn sich die Schwangerschaft entwickelt, hat sie das Aussehen einer adnexalen Masse, was die Diagnose erschwert. Die dreidimensionale Sonographie und die MRT haben sich bei der Diagnose als hilfreich erwiesen (Abbildung 6). Je nach der Menge des umgebenden Myometriumgewebes kann sich die Schwangerschaft weiter ausdehnen und führt in der Regel zu einer Ruptur mit fetalem Absterben und tödlichen Blutungen. Eine weitere Komplikation ist krankhaft anhaftendes Plazentagewebe. In der Literatur gibt es nur sehr wenige Berichte über eine Schwangerschaft, die bis ins dritte Trimester andauert, und seltene Berichte über einen lebend geborenen Fötus, der per Kaiserschnitt entbunden wurde. In der Regel wird eine chirurgische Exzision oder eine Injektion mit Kaliumchlorid oder Methotrexat in den Schwangerschaftssack mit anschließender chirurgischer Entfernung durchgeführt, um katastrophale Komplikationen zu verhindern.
Ektopische Schwangerschaft innerhalb des rudimentären Horns eines Uterus unicornuatus. A: Die koronale T2-gewichtete MRT des Beckens zeigt den Uterus (U) und eine angrenzende Eileiterschwangerschaft (Pfeil) mit einem 10-wöchigen Fötus. Die Schwangerschaft scheint mit dem Uterus verwachsen zu sein. B: Die intraoperative Aufnahme des Uterus zeigt die Eileiterschwangerschaft (Pfeil), die sich in einem rudimentären Horn befand, das mit einem einhörnigen Uterus verbunden war. Die Eileiterschwangerschaft wurde ohne Zwischenfälle exzidiert. Wiedergegeben mit Genehmigung von: Baltarowich OH, Scoutt LM. Ektopische Schwangerschaft. In: Norton ME, Scoutt LM, Feldstein VA (eds). Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 6th ed. © 2017 Elsevier, Inc.
Eine Schwangerschaft im Horn oder Cornu eines bikornuaten Uterus wird auch als cornuale Schwangerschaft bezeichnet (Abbildung 7). Diese Schwangerschaften werden konservativ behandelt, da es sich um intrauterine Schwangerschaften handelt. Der Uterus bicornuatus weist eine tiefe Einbuchtung im Fundus auf, die das Erscheinungsbild eines „herzförmigen“ Uterus hervorruft, sowie eine dicke myometriale Trennung zwischen den Endometriumhöhlen. Auch entlang der vorderen und hinteren Konturen des Uterus bicornuatus finden sich Einbuchtungen. Dieser Uterustyp macht 25 % der Uterusanomalien aus und hat eine geringere Fehlgeburtsrate als septierte Uteri.
Intrauterine Schwangerschaft innerhalb der Cornua (Hörner) eines Uterus bicornuatus. A: Die transabdominale Koronalaufnahme eines Uterus zeigt eine tiefe Einbuchtung im Fundus des Uterus (Pfeilspitze). Der Uterus befand sich in einer solchen antevertierten Position, dass die Koronalaufnahme transabdominal durchgeführt werden konnte. Der Schwangerschaftssack (Sternchen) befindet sich im rechtsseitigen Cornu (Horn) des Uterus bicornuatus und wird daher als cornuale Schwangerschaft bezeichnet. Die Gebärmutterschleimhaut (E) im linken Horn ist durch die hormonelle Stimulation während der Schwangerschaft hervorgehoben. B, Transvaginaler Transversal-Scan eines anderen Uterus zeigt einen exzentrisch gelegenen intrauterinen Schwangerschaftssack (Sternchen) im linken Horn eines Uterus bicornuatus. Die Endometriumhöhle (E) im rechten Horn ist leer. Beachten Sie das dicke dazwischenliegende Myometrium (M) zwischen den beiden Hörnern und die vorderen und hinteren Einbuchtungen (Pfeilspitzen) auf der Uterusoberfläche, die Teil der zweispitzigen Uteruskontur sind.
Eine Schwangerschaft im Horn oder Cornu des septalen Uterus wird auch als Cornualschwangerschaft bezeichnet und ist eine intrauterine Schwangerschaft. Der Uterus septus macht 55 % der Uterusanomalien aus und ist mit einer hohen Fehlgeburtenrate verbunden. Bei der 3D-Sonografie ist der Fundus der Gebärmutter intakt und weist keine Einbuchtungen auf, was die Unterscheidung zwischen einer Uterusseptumbildung und einer Uterus bicornuata erleichtert. Die Scheidewand kann dick oder dünn sein, je nach Menge und/oder Mischung aus Muskel- oder Fasergewebe (Abbildung 8). Die Scheidewand kann auch teilweise (subseptierter Uterus) oder vollständig sein und bis in den Gebärmutterhals reichen. Sonographisch erscheint der Schwangerschaftssack exzentrisch, und es ist entscheidend, die Kontur und das Aussehen des Fundus zu visualisieren, wofür die koronale Ansicht des Fundus in der 3D-Sonographie erforderlich ist (Abbildung 9).
Intrauterinschwangerschaft im linken Cornu (Horn) eines septierten Uterus. Die transvaginale Schrägaufnahme eines septierten Uterus zeigt einen exzentrisch gelegenen intrauterinen Schwangerschaftssack (Sternchen), der sich im linken Horn eines septierten Uterus befindet und daher als cornuale Schwangerschaft bezeichnet wird. Die Endometriumhöhle (E) im rechten Horn ist leer und enthält ausgeprägte endometriale Echos, die auf die hormonelle Stimulation durch die Schwangerschaft zurückzuführen sind. Beachten Sie die dünne Trennung und den akustischen Schatten (Pfeil) des dazwischenliegenden fibrösen Septums zwischen den beiden Hörnern.
Ein dreidimensionales koronales Ultraschallbild (3DUS) eines partiell septierten Uterus mit einer intrauterinen Schwangerschaft im linken Horn (Cornu). Eine koronale 3DUS-Rekonstruktion eines transvaginalen Uterus-Scans zeigt einen exzentrisch platzierten Schwangerschaftssack (Sternchen) im linken Cornu (Horn) des subseptalen Uterus. Beachten Sie die glatte Funduskontur ohne Einbuchtung (kleine Pfeile), die ein Unterscheidungsmerkmal zu einem Uterus bicornuatus ist (vgl. Abbildung 7A). Die Endometriumhöhle (E) im rechten Horn ist leer. Zwischen den beiden Hörnern befindet sich ein partielles, unvollständiges Septum (großer Pfeil).
Die meisten Radiologen und viele Kliniker sind mit dem Begriff „Winkelschwangerschaft“ nicht vertraut, obwohl er 1898 von dem Geburtshelfer Howard Kelly12 geprägt wurde und auf chirurgischen Befunden einer „Einnistung des Embryos knapp medial der uterotubalen Verbindung, im seitlichen Winkel der Gebärmutterhöhle“ beruhte. Dieser Zustand bezieht sich auf eine Einnistung im superolateralen Winkel oder in der Ecke der Gebärmutterhöhle und führt zum Auftreten eines exzentrischen Schwangerschaftssacks, der fälschlicherweise als ektopische Schwangerschaft bezeichnet wurde (Abbildung 10A). Da die Auflösung früherer Ultraschallgeräte schlechter war als die heutiger Technik, waren frühere Berichte in der Literatur ungenau bei der Lokalisierung der Schwangerschaften.13 Im Gegensatz zu einer interstitiellen Eileiterschwangerschaft erfolgt die Einnistung einer Winkelschwangerschaft im superolateralen Winkel der Gebärmutterhöhle, medial der uterotubalen Verbindung und medial des runden Bandes, was im MRT zu sehen ist. Die dreidimensionale Sonographie ist für die Diagnose hilfreich (Abbildung 10B). Sonographisch hat der Gestationssack eine breite Schnittstelle mit den endometrialen Echos; er befindet sich also innerhalb der Endometriumhöhle.14 Es gibt einen adäquaten Myometriummantel, der den Sack peripher umgibt, und es gibt kein intervenierendes Myometrium zwischen der Endometriumhöhle und dem Gestationssack, wie bei einer interstitiellen Eileiterschwangerschaft (Abbildung 11). Die Patientinnen können während der Schwangerschaft anhaltende Schmerzen und Blutungen haben, und in der Literatur wird mehrfach über ein erhöhtes Risiko eines Spontanaborts, einer Uterusruptur (23,5 % der Fälle) und einer anormalen Einnistung, die zu einer krankhaft anhaftenden Plazenta führt, berichtet.15-17 Die Risiken sind wahrscheinlich übertrieben, da die Fälle von interstitiellen Eileiterschwangerschaften in diesen Berichten wahrscheinlich gemischt sind.18 Dennoch gehen neuere Forscher davon aus, dass ein erhöhtes Risiko bei Schwangerschaften in der seitlichen Ecke der Gebärmutterhöhle besteht. Größere Serien mit genaueren Beschreibungen der Lage der Schwangerschaftssäcke sind erforderlich, um die Risiken solcher Schwangerschaften zu ermitteln.
Intrauterine Winkelschwangerschaften implantieren sich in der lateralen Ecke oder im Winkel der Endometriumhöhle im Fundus. A, Transvaginaler Transversal-Scan des Uterus zeigt einen exzentrischen Schwangerschaftssack (großer Pfeil), der in der rechten seitlichen Ecke der Endometriumhöhle (E) implantiert ist. Die Schwangerschaft liegt intrauterin und hat eine breite Schnittstelle mit dem Endometrium (Sternchen), das den Gestationssack vollständig umgibt. Das Myometrium umgibt den äußeren Rand des Sackes (kleine Pfeile). B, Die dreidimensionale koronale Rekonstruktion des Uterus zeigt einen frühen, exzentrisch gelegenen Schwangerschaftssack (Pfeil) in der rechten seitlichen Ecke der Gebärmutterhöhle. Die Schwangerschaft liegt intrauterin und hat eine breite Schnittstelle mit dem Endometrium (Sternchen). (B reproduziert mit Genehmigung von: Baltarowich OH, Scoutt LM. Ektopische Schwangerschaft. In: Norton ME, Scoutt LM, Feldstein VA (eds). Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 6th ed. © 2017 Elsevier, Inc.)
Vergleich zwischen angulären intrauterinen und interstitiellen ektopen Schwangerschaften. A: Die transvaginale Transversalaufnahme des Uterus zeigt eine anguläre Schwangerschaft, d. h. einen exzentrischen Schwangerschaftssack (Sternchen), der im linken seitlichen Winkel oder in der Ecke der Endometriumhöhle (E) implantiert ist. Die Schwangerschaft ist intrauterin und hat eine breite Verbindung mit dem Endometrium (Pfeilspitzen), das sich um den Gestationssack herum fortsetzt. Die Gebärmutterschleimhaut umgibt den äußeren Rand der Fruchtblase (Pfeile). B, Transvaginale Transversalaufnahme des Uterus zeigt die exzentrisch gelegene interstitielle Eileiterschwangerschaft (*), getrennt von der Endometriumhöhle (E). Sie befindet sich im interstitiellen Teil des Eileiters, der durch den cornualen Teil des Uterus verläuft. Man beachte, dass ein dünnes Band des Myometriums (Pfeile) den interstitiellen Eileitersack von der Endometriumhöhle trennt und den Sack umgibt.
Es hat sich herausgestellt, dass es eigentlich 5 Arten von Schwangerschaften gibt, die „cornual“ genannt werden, weil sie in der cornualen Region der Gebärmutter auftreten. Einige davon sind Eileiterschwangerschaften, andere sind intrauterine Schwangerschaften. Da dieser Begriff für verschiedene Kliniker unterschiedliche Bedeutungen hat, die wiederum sehr unterschiedliche therapeutische Implikationen haben, sollte der Begriff „Hühneraugenschwangerschaft“ nicht verwendet werden; er sollte sogar aufgegeben werden. Es ist viel wichtiger, die sonographische Lage und das Aussehen der Schwangerschaftssäcke zu beschreiben und zu präzisieren, um Verwirrung unter den Ärzten und mögliche schlimme Folgen bei der Behandlung dieser Schwangerschaften zu vermeiden.