ANXIETY AND STRESS DISORDERS
April ist der Monat des Bewusstseins für sexuelle Übergriffe. Während unsere Gesellschaft weibliche Opfer sehr wohl kennt, werden männliche Opfer sexueller Übergriffe aufgrund von Scham, Stigmatisierung und ähnlichem oft vergessen oder vernachlässigt. Es mag manche überraschen, dass mindestens einer von sechs Jungen vor seinem 18. Geburtstag sexuell missbraucht wird.1 Diese Zahl steigt auf einen von vier Männern, die im Laufe ihres Lebens unerwünschte sexuelle Erfahrungen machen.2 Um sich diese Zahlen vor Augen zu führen, stellen Sie sich ein großes College-Football-Stadion mit 100.000 Plätzen vor. Wenn das Publikum ausschließlich männlich wäre, würde das bedeuten, dass mindestens 25.000 Männer sexuell missbraucht wurden oder werden. Diese Zahl ist erschütternd.
Die Öffentlichkeit und einige Gesundheitsdienstleister hören vielleicht die Worte Männer und sexuelle Übergriffe und nehmen automatisch an, dass Männer die Täter sind. Irgendwie ist es schwer zu begreifen, dass Männer das Ziel sexueller Gewalt sind. Die Wahrheit ist, dass es den meisten Männern schwer fällt, sich als Opfer oder als jemand, der missbraucht wurde, zu sehen. Das ist einer der Gründe, warum wir die Männer, mit denen wir arbeiten, ermutigen, sich selbst als Überlebende zu sehen – eine kleine, aber wichtige Veränderung in der Sprache, die Widerstandskraft und Selbstbestimmung bedeutet.
Trauma bei Männern
Fallvignette
„Bill“ ist 45 Jahre alt. Er ist seit 20 Jahren verheiratet und hat mit seiner Frau zwei Kinder. Bill berichtet, dass er und seine Frau emotional nicht mehr intim sind, und es fällt ihm schwer, mit seiner Frau zu reden, Zuneigung zu zeigen, und er ist oft weggetreten, wenn seine Frau mit ihm spricht. Bill arbeitet als Aufsichtsperson im Einzelhandel; er stellte fest, dass es ihm schwer fällt, seinen Arbeitsplatz länger als ein Jahr zu behalten, was oft auf Wutausbrüche und Reizbarkeit zurückzuführen ist, die nur schwer zu kontrollieren sind.
Auf die direkte Frage, ob er in seinem Leben traumatische Ereignisse erlebt hat, gab er keine an. Bei der Beantwortung weiterer Fragen zur Aufnahme merkte er an, dass er als 14-Jähriger etwas „Komisches“ erlebt hatte, als sein Nachbar ihn unsittlich berührte.
Warum fällt es Männern so schwer, diese Art von Trauma und die daraus resultierenden psychischen Probleme zu erkennen und zuzugeben, und wie können wir ihnen helfen?
Traumatische Ereignisse sind zwar in der Allgemeinbevölkerung recht häufig, aber die meisten Menschen haben keine langfristigen negativen Folgen für ihre psychische Gesundheit davongetragen. Bei einigen traumatischen Ereignissen kommt es jedoch häufiger zu psychischen Problemen. Ein sexuelles Trauma hat im Vergleich zu anderen traumatischen Erlebnissen eine enorme Wucht. Die Wahrscheinlichkeit, negative Folgen zu erleiden, ist bei sexuellem Missbrauch viel höher als bei den meisten anderen traumatischen Ereignissen. Bei Personen, die sexuellen Missbrauch oder Übergriffe erlebt haben, besteht ein Risiko für ein breites Spektrum medizinischer, psychologischer, verhaltensbezogener und sexueller Störungen.
Männer, die sexuellen Missbrauch und Übergriffe erlebt haben, können sehr ausgeprägte psychologische Symptome aufweisen, die sich nicht ohne weiteres mit einer einzigen psychiatrischen Diagnose erfassen lassen. Zum Beispiel haben Männer, die sexuell missbraucht wurden, oft eine unbändige Wut. Diese lässt sie nie los, kommt aber besonders dann zum Vorschein, wenn sie sich bedroht oder verraten fühlen. Ein weiteres Beispiel sind sexuelle Funktionsstörungen wie geringer Sexualtrieb oder Erektionsprobleme, die nicht nur das Selbstwertgefühl und das Gefühl der Männlichkeit beeinträchtigen, sondern auch intime Beziehungen stören. Sie können sich auch unfähig fühlen, Liebe oder Glück zu geben oder zu empfinden, was sich auf jeden Aspekt ihres Lebens auswirkt.
Männer, die sexuell missbraucht wurden, haben möglicherweise Bedenken hinsichtlich ihrer Männlichkeit und ihrer sexuellen Orientierung; sie kämpfen intensiv mit Scham und Selbstbeschuldigung.3 Es ist weniger wahrscheinlich, dass sie sexuellen Missbrauch melden, Erfahrungen, die sie gemacht haben, als missbräuchlich bezeichnen und Unterstützung oder formelle Behandlung für diese Erfahrungen suchen.4-6
Jungen und Männer werden sozialisiert, um sich selbst als stark, zäh und unabhängig zu sehen. Das Eingestehen von Gefühlen und die Offenlegung von Schwachstellen stehen in gewisser Weise im Widerspruch zu den traditionellen männlichen Rollen. Außerdem tragen Männer häufig ein dickes Fell aus Scham, da sie die Schuld verinnerlicht haben. Wenn sie ihre Gefühle offenbaren, stoßen sie häufig auf Unglauben, wie zum Beispiel „Das ist unmöglich. Ein Mann kann nicht vergewaltigt werden.“ Oder sie werden abgewertet und beschuldigt, wie z. B. „Wie konntest du das zulassen?“
Hindernisse für die Behandlung
Alle Arten von Vergewaltigungsmythen für Männer sind dafür verantwortlich, dass sich die Suche nach einer Behandlung verzögert und das Stigma fortbesteht (Tabelle 1). Die größten Hindernisse für die Inanspruchnahme von psychosozialen Diensten bei erwachsenen Traumaüberlebenden sind Bedenken im Zusammenhang mit Stigmatisierung, Scham und Ablehnung, geringe psychosoziale Kompetenz, mangelndes Wissen und behandlungsbezogene Zweifel, Angst vor negativen sozialen Folgen und begrenzte Ressourcen.7 Männliche Überlebende legen ihre Geschichte des sexuellen Missbrauchs und der Übergriffe in der Regel erst nach 20 bis 25 Jahren offen.8 Sie können den Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch und späteren psychischen Problemen leugnen, verharmlosen oder nicht erkennen. Manchmal dissoziieren sie und können sich nicht vollständig an das Geschehene erinnern.
Da viele Patienten ihre Geschichte nicht vollständig offenlegen, sollten sie immer nach traumatischen Erlebnissen, einschließlich sexuellem Missbrauch, gefragt werden. Es ist auch wichtig, das Ereignis zu bestätigen und dem Patienten zu helfen, den Zusammenhang zwischen dem Trauma und den daraus resultierenden Schwierigkeiten zu verstehen.
Unterstützung für männliche Überlebende
Es ist wichtig, männlichen Überlebenden einen sicheren Ort zu bieten, an dem ihnen geglaubt und sie akzeptiert werden. Viele männliche Überlebende, mit denen wir im Laufe der Jahre gearbeitet haben, berichteten uns, dass es für ihre Heilung von entscheidender Bedeutung war, jemanden zu haben, der ihnen zuhörte und die Stichhaltigkeit ihrer Geschichte nicht in Frage stellte.
Das therapeutische Bündnis ist prädiktiv für oder verbunden mit einer Verringerung verschiedener Symptome.9 Es reicht jedoch nicht aus, einen freundlichen, fürsorglichen, nicht wertenden Therapeuten zu haben. Ein Psychiater, der mit männlichen Überlebenden sexuellen Missbrauchs arbeitet, sollte über das Wissen und die Fähigkeiten verfügen, missbrauchte Patienten zu verstehen und ihnen zu helfen. So kann es vorkommen, dass einige wohlmeinende Therapeuten ihre männlichen Patienten davon abhalten, über ihre traumatischen Erfahrungen zu sprechen. Sie denken vielleicht fälschlicherweise, dass das Sprechen über solche Erlebnisse die Büchse der Pandora öffnet, oder es ist ihnen selbst unangenehm, Details des Missbrauchs zu hören.
Auch wenn es für den Patienten beunruhigend sein mag, ist die prozessorientierte oder stärker formalisierte Aufarbeitung der Traumaerzählung enorm hilfreich. Viele Patienten berichten uns, dass der Missbrauch umso weniger Einfluss auf sie hat, je mehr sie darüber sprechen. Und diese Gespräche über das traumatische Ereignis, einschließlich der Details, egal wie anschaulich sie sind, können es den Überlebenden ermöglichen, das Geschehene zu verstehen und zu verarbeiten.
Wir haben auch mit männlichen Überlebenden gearbeitet, die uns erzählten, dass ihr Therapeut unangemessen voyeuristisch wirkte, explizite Details des Missbrauchs wollte und aufgeregt und begierig schien, mehr zu hören, was sich anfühlte, als würde man erneut missbraucht. Andere erzählten uns von Therapeuten, die vor Abscheu oder Schmerz eine Grimasse zogen oder ihre Unfähigkeit zum Ausdruck brachten, die Geschichten der Patienten zu hören, was alles die Scham und das Schweigen aufrechterhält.
Nachdem sie den Schmerz ihrer traumatischen Erfahrungen offengelegt hatten, wurden einige Überlebende mit unsensiblen, ungenauen, opferverachtenden und abweisenden Reaktionen konfrontiert. Ein Patient erzählte uns, dass, als er seinem Therapeuten sagte, dass er über den sexuellen Missbrauch, den er erlebt hatte, sprechen müsse, die Antwort lautete: „Ich hoffe, Sie gehören nicht zu den Homosexuellen, die meine Zeit damit verschwenden, mir von eingebildetem sexuellen Missbrauch zu erzählen.“ Diese Bemerkung bestärkte den Patienten in seiner Überzeugung, dass er ein schwer fehlerhafter Mensch sei, und hielt ihn jahrelang davon ab, Hilfe zu suchen.
Behandlungen für Erwachsene
Es gibt zahlreiche Leitlinien mit Empfehlungen für psychologische und pharmakologische Behandlungen der posttraumatischen Belastungsstörung bei Erwachsenen (Tabelle 2).10,11 Die Leitlinien der American Psychiatric Association empfehlen nachdrücklich den Einsatz von kognitiver Verhaltenstherapie, kognitiver Verarbeitungstherapie, kognitiver Therapie und verlängerter Expositionstherapie als Teil der Behandlung. Der Einsatz von kurzer eklektischer Psychotherapie, Eye Movement Desensitization and Reprocessing und narrativer Expositionstherapie sowie die Pharmakotherapie mit Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin und Venlafaxin werden für diese Patientengruppe bedingt empfohlen.12
Die Leitlinien geben keine Empfehlungen für die Erstbehandlung – Psychotherapie als erste oder anstelle von Medikamenten -, da die Evidenzlage unzureichend ist. Die Zuweisung einer starken Empfehlung basiert in erster Linie auf einer Schaden-Nutzen-Analyse, wobei ein größerer Nutzen durch psychologische Behandlungen für diese Patienten gesehen wird.
In einer Meta-Analyse der PTBS-Behandlung für Erwachsene wurden traumafokussierte Psychotherapien mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern oder Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern verglichen.13 Nur vier Studien erfüllten die Einschlusskriterien; von diesen wurden zwei als hochgradig verzerrt eingestuft. Die unvoreingenommenen Studien zeigten keinen Unterschied bei der Verringerung der PTBS-Symptome, wiesen jedoch breite Konfidenzintervalle auf. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es keine ausreichenden Belege dafür gibt, ob Medikamente oder traumafokussierte Psychotherapien zur Verringerung der PTBS-Symptome wirksamer sind.
Leitlinien sollen die Entscheidungsfindung bei der Behandlung vereinfachen und sind daher nicht starr. Obwohl wir mehrere wirksame Psychotherapien und Pharmakotherapien für PTBS kennen, ist es möglich, dass männliche Überlebende die Teilnahme an einer Therapie verweigern oder sie vor Abschluss der Therapie abbrechen. Darüber hinaus kann es vorkommen, dass sie sich auf diese Therapien einlassen, aber nicht den vollen Nutzen daraus ziehen und daher eine kontinuierliche Betreuung benötigen. In einer Studie mit Überlebenden von zwischenmenschlichen Übergriffen, die eine evidenzbasierte Psychotherapie für PTBS erhielten, zeigten Frauen im Vergleich zu Männern schnellere Fortschritte in Bezug auf globale Schuldgefühle, Schuldgefühle, Wut/Reizbarkeit und Dissoziation.14
Eine gemeinsame Entscheidungsfindung, die die Werte und Präferenzen der Patienten berücksichtigt, ist ebenso wichtig wie die Abwägung von Nutzen und Schaden jeder Intervention. Die Aufklärung von Traumaüberlebenden ermöglicht ebenfalls eine gemeinsame Entscheidungsfindung. Daher sollten Ärzte bereit sein, Informationen über evidenzbasierte Optionen anzubieten. Sie sollten auch Bewältigungskompetenzen vermitteln und dabei auf kulturelle und soziodemografische Unterschiede achten.
Fallvignette (Fortsetzung)
Welche Behandlungsmöglichkeiten hat Bill? Während des Termins mit Bill sollten die Ärzte seine Behandlungspräferenzen erfragen und sich nach seiner derzeitigen Funktionsfähigkeit erkundigen. Nach einem Drei-Phasen-Modell sollten sie sicherstellen, dass Bill sicher und stabil ist und gesunde Bewältigungsstrategien einsetzt, bevor sie sich mit der Traumabearbeitung befassen. Beginnen Sie mit Psychoedukation über verfügbare Behandlungen, die speziell auf die Traumaverarbeitung ausgerichtet sind (z. B. verlängerte Exposition und kognitive Verarbeitungstherapie), sowie über Behandlungen, die zwar traumainformiert, aber nicht traumafokussiert sind (z. B. kognitive Verhaltenstherapie, dialektische Verhaltenstherapie) und Bill bei seiner Impulsivität und Wut helfen könnten. Da Wut ein Symptom einer Depression sein kann, sollte Bill wissen, dass ein SSRI (z. B. Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin und Venlafaxin) eine sinnvolle Ergänzung zur Psychotherapie wäre.
Schlussfolgerungen
Die Merkmale des Missbrauchs und die Reaktionen der männlichen Überlebenden können unterschiedlich sein, was sich auf die Beurteilung und Behandlung auswirken kann. So kann es sich beispielsweise um eine einmalige Penetration durch mehrere Täter handeln (z. B. eine Gruppenvergewaltigung, die sich ereignet, während ein Mann als junger Erwachsener beim Militär oder in einer Burschenschaft dient), oder es kann sich um ein geschicktes „Grooming“ eines Jungen durch eine ältere und täuschend bewundernswerte Person wie einen Priester, Trainer oder Lehrer handeln.
Natürlich haben einige Männer, die sexuellen Missbrauch oder Übergriffe erlebt haben, möglicherweise keine nennenswerten psychischen Probleme oder erholen sich ohne professionelle Hilfe von selbst. Ebenso können einige männliche Überlebende Schwierigkeiten haben, die im Laufe ihres Lebens zunehmen und abnehmen und bei bestimmten Auslösern (z. B. Gerüchen) oder zu bestimmten Zeiten im Jahr (z. B. am Jahrestag des Missbrauchs) besonders stark werden. Andere, vor allem diejenigen mit einer schweren und langen Missbrauchsgeschichte, haben möglicherweise tiefgreifendere oder längerfristige Probleme.
Einige Patienten ziehen eine Selbsthilfegruppe einer Einzelberatung vor.15 Die Unterstützung durch Gleichaltrige lässt die Überlebenden wissen, dass sie nicht allein sind, und beseitigt das Element einer Machthierarchie oder eines Urteils. Unabhängig von der Wahl der Behandlung hoffen wir, dass die Überlebenden ihre traumatischen Erfahrungen verarbeiten und ein gesundes und sinnvolles Leben führen können.
Enthüllungen:
Dr. Cook ist außerordentlicher Professor, Abteilung für Psychiatrie, Yale University School of Medicine, New Haven, CT; Dr. Ellis ist stellvertretender Direktor, Nova Southeastern University Trauma Resolution and Integration Program, Fort Lauderdale, FL. Die Autoren melden keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dem Thema dieses Artikels.
1. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, et al. Langfristige Folgen von sexuellem Missbrauch in der Kindheit nach Geschlecht des Opfers. Am J Prev Med. 2005;28:430-438.
2. Smith SG, Chen J, Basile KC, et al. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010-2012 State Report. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2008.
3. O’Brien C, Keith J, Shoemaker L. Don’t tell: military culture and male rape. Psychol Serv. 2015;12:357-365.
4. Sorsoli L, Grossman FK, Kia-Keating M. „I keep that hush-hush“: male survivors of sexual abuse and the challenges of disclosure. J Couns Psychol. 2008;55:333-345.
5. Artime TM, McCallum EB, Peterson ZD. Men’s acknowledgement of their sexual victimization experiences. Psychol Men Masc. 2014;15:313-323.
6. Monk-Turner E, Light D. Male sexual assault and rape: who seekings counseling? Sex Abuse. 2010;22:255-265.
7. Kantor V, Knefel M, Lueger-Schuster B. Perceived barriers and facilitators of mental health service utilization in adult trauma survivors: a systematic review. Clin Psychol Rev. 2017;52:52-68.
8. Easton SD. Disclosure of child sexual abuse among adult male survivors. Clin Soc Work J. 2013;41:344-355.
9. Ellis AE, Simiola V, Brown L, et al. The role of evidence-based therapy relationships on treatment outcome for adults with trauma: a systematic review. J Trauma Dissoc. 2018;19:185-213.
10. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder; 2004.
11. Department of Veterans Affairs & Verteidigungsministerium. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the management of posttraumatic stress and acute stress disorder (Version 3.0). Washington, DC: Authors; 2017.
12. Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults, American Psychological Association. Zusammenfassung der Clinical Practice Guideline for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Adults. Am Psychol. 2019;74:596-607.
13. Sonis J, Cook JM. Medication versus trauma-focused psychotherapy for adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2019;282:112637.
14. Galovski TE, Blain LM, Chappuis C, Fletcher T. Sex differences in recovery from PTSD in male and female interpersonal assault survivors. Behav Res Ther. 2013;51:247-255.
15. Cook JM, Anderson C, Simiola V, Ellis AE. Die zehn wichtigsten Fragen, die männliche Überlebende sexuellen Missbrauchs von der Gesundheitsforschung wissen wollen. J Aggress Maltreat Trauma. 2018;27:867-882.