Was ist Calciphylaxie?
Calciphylaxie ist ein Zustand, der durch Nekrose (Zelltod) der Haut und des Fettgewebes gekennzeichnet ist. Sie tritt hauptsächlich bei Patienten mit einer Nierenerkrankung im Endstadium auf. Sie wird manchmal auch als kalzifizierende urämische Arteriolopathie oder kalzifizierende Vaskulopathie bezeichnet.
Im Jahr 1981 wurden in der Weltliteratur etwa 50 Fälle von Kalziphylaxie gemeldet. Heute wird die Inzidenz bei Patienten, die sich einer Nierendialyse unterziehen, auf 1 % pro Jahr geschätzt. Die Sterblichkeit ist mit bis zu 80 % extrem hoch und tritt oft innerhalb weniger Monate nach dem Auftreten auf. Die Haupttodesursache sind Sekundärinfektionen der Geschwüre und Sepsis.
Kalziphylaxie wird auch als kalzifizierende urämische Arteriolopathie oder kalzifizierende Vaskulopathie bezeichnet.
Wer bekommt Kalziphylaxie?
Die meisten Patienten mit Kalziphylaxie haben eine chronische Nierenerkrankung. Andere Erkrankungen, die mit einer beschleunigten Kalziumablagerung im Weichteilgewebe einhergehen und ein Risiko für Kalziphylaxie darstellen, sind:
- Übergewicht
- Diabetes
- Kaukasische Rasse
- Weibliches Geschlecht
- Hypoalbuminämie
- Warfarin (ein Antikoagulans).
Was ist die Ursache der Calciphylaxie?
Die Ursache der Calciphylaxie ist nicht genau bekannt. Das primäre Ereignis ist der Verschluss der kleinen Blutgefäße in der Haut durch einen Thrombus (Blutgerinnsel), der zu einer sich ausbreitenden Ischämie und Hautnekrose führt. Es wird vermutet, dass die Gerinnsel durch Verkalkung in den Gefäßwänden entstehen.
Bei chronischem Nierenversagen ist sie häufig mit einem Zustand verbunden, der als sekundärer Hyperparathyreoidismus bekannt ist. Die geschädigten Nieren scheiden Phosphat nicht mehr richtig aus, was zu einer Anhäufung von Phosphat im Blut führt, das sich mit Kalzium verbindet. Der Vitamin-D-Spiegel ist aufgrund des Nierenversagens und der verminderten Aufnahme über den Darm reduziert. Die Knochen werden resistent gegen das Parathormon. Die Nebenschilddrüsen vergrößern sich daher, produzieren mehr Hormon und erhöhen die im Blut zirkulierende Kalziummenge.
Kalziphylaxie kann bei Patienten mit hohen oder normalen Serumkalzium- und Phosphatwerten, mit oder ohne Vitamin-D-Substitution, bei Dialysepatienten und seltener bei Patienten, die noch nicht mit der Dialyse begonnen haben, oder bei Nierentransplantierten auftreten. Sie tritt häufiger bei Frauen als bei Männern, bei fettleibigen Patienten im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten und bei Patienten auf, die Kortikosteroide oder andere immunsuppressive Arzneimittel eingenommen haben.
Kalziphylaxie kann auch bei Patienten mit normaler Nierenfunktion auftreten, wenn eine Hyperkoagulabilität vorliegt. Dazu können Lebererkrankungen, Diabetes und die Behandlung mit Warfarin gehören. Es wurden hohe Konzentrationen von Matrix-Metalloproteinasen beschrieben, und eine Theorie besagt, dass chemisch verändertes Elastinprotein die Ablagerung von Kalzium an kleinen Gefäßen ermöglicht.
Welche klinischen Merkmale weist die Kalziphylaxie auf?
Die Kalziphylaxie beginnt mit einer oberflächlichen, violett gefärbten Sprenkelung der Haut (retiforme Purpura), dann kommt es zu Blutungen im betroffenen Bereich. Es kann zu blutgefüllten Blasen kommen. In der Mitte der sternförmigen (sternförmigen) violetten Läsionen färbt sich die Haut schwarz. Die Hautzellen sterben aufgrund der mangelnden Blutzufuhr ab (trockene Gangrän). Dies führt zu tiefen und oft ausgedehnten Geschwüren. Chirurgische Eingriffe können die Ulzeration verschlimmern.
Patienten mit Kalziphylaxie haben in der Regel starke Schmerzen, Brennen und manchmal Juckreiz an den Läsionsstellen.
Kalziphylaxie tritt am häufigsten an den unteren Gliedmaßen auf, insbesondere in fettreichen Bereichen. Läsionen an Rumpf, Bauch, Gesäß oder Oberschenkeln scheinen gefährlicher zu sein als Läsionen an den Unterschenkeln und Füßen (wo sie eine der Ursachen für das Blue-Toe-Syndrom ist).
Kalziphylaxie
Was sind die Komplikationen der Calciphylaxie?
Calciphylaxie kann zu:
- chronischen und ausgedehnten Ulzerationen
- Sekundärinfektionen mit Sepsis
- Tod führen.
Wie wird Calciphylaxie diagnostiziert?
Eine tiefe Keilbiopsie der Haut kann zur Diagnose der Calciphylaxie erforderlich sein, da ein ähnliches Erscheinungsbild auch bei anderen Erkrankungen wie nekrotisierender Fasziitis, Kryoglobulinämie, Antiphospholipid-Syndrom, Cumarin-Nekrose und Vaskulitis zu beobachten ist. Es können mehrere Biopsien erforderlich sein, wobei die Gefahr besteht, dass sich die Calciphylaxie ausbreitet. Der Pathologe sucht nach Kalziumablagerungen in vernarbten und verstopften Blutgefäßen im subkutanen Gewebe. Periekkrine Kalziumablagerungen können festgestellt werden, wenn keine Gefäßverkalkung vorliegt, können aber auch subtil sein. Es kann auch eine Entzündung des Fettgewebes (Pannikulitis) vorliegen.
Auf Röntgenbildern der betroffenen Gliedmaße kann eine Gefäßverkalkung in der Haut zu sehen sein; diese kann jedoch auch bei gesunden Patienten mit Nierenerkrankungen auftreten, die nicht von Kalziphylaxie betroffen sind.
Die Knochenszintigraphie unter Verwendung von Technetium-Tc-99m-Bisphosphonaten bei Patienten mit Kalziphylaxie zeigt eine erhöhte Aufnahme des Radiotracers in Weichteilen im ganzen Körper und ist speziell in verhärteten Plaques, die von Kalziphylaxie betroffen sind, verstärkt (aber nicht in Geschwüren aufgrund des verminderten Blutflusses an Stellen der Gewebsnekrose).
Wie wird die Calciphylaxie behandelt?
Die beste Behandlung der Calciphylaxie ist noch nicht bekannt. Wenn sie in Verbindung mit Warfarin auftritt, sollte das Antikoagulans ersetzt werden, z. B. durch Heparin.
Der erste Schritt besteht darin, die Kalzium- und Phosphatspiegel zu normalisieren und die mit Nierenversagen verbundene Hyperphosphatämie zu kontrollieren. Eine kalzium- und phosphatbeschränkte Diät und eine Dialyse mit einer niedrigeren Kalziumkonzentration im Dialysat sind wichtige erste Maßnahmen bei der Kalziphylaxie im Zusammenhang mit Nierenversagen.
Bei Patienten mit einem deutlich erhöhten Nebenschilddrüsenhormon, das medikamentös nicht kontrolliert werden kann, wird angenommen, dass die chirurgische Entfernung der Nebenschilddrüsen (Parathyreoidektomie) die Schmerzen verringert und die Wundheilung fördert, insbesondere bei einer frühen Wundentwicklung. Die Parathyreoidektomie sollte nicht bei Calciphylaxie ohne Hyperparathyreoidismus durchgeführt werden, da sie zu einem niedrigen Calciumspiegel im Blut und zu Knochenerkrankungen führen kann. Cinacalcet-Tabletten können auch zur Verringerung des sekundären Hyperparathyreoidismus eingesetzt werden.
Einige Patienten können auch mit gerinnungshemmenden Mitteln behandelt werden, um die Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln zu verringern, aber diese sind nicht immer geeignet oder hilfreich. Warfarin kann in manchen Fällen durch Heparin ersetzt werden.
Eine sorgfältige Wundbehandlung ist unerlässlich.
- Wunden sauber halten.
- Das nekrotische Gewebe chirurgisch entfernen oder debridieren (besonders wenn es feucht ist) – manchmal bedeutet dies, dass eine Gliedmaße amputiert werden muss.
- Systemische Antibiotika sind angezeigt, wenn eine klinische Infektion vorliegt.
Intravenöse Infusionen mit Natriumthiosulfat, einem Antioxidans und Chelatbildner, wurden ebenfalls erfolgreich zur Entfernung des Kalks eingesetzt. Die Heilung erfolgt langsam über Wochen bis Monate. Der Nutzen von Natriumthiosulfat kann mit Technetium-Tc-99m-Knochenscans überwacht werden, die eine Verringerung der Radiotracer-Aufnahme in den betroffenen Bereichen zeigen.
Etidronat, ein Bisphosphonat, hat sich als nützlich erwiesen, aber Bisphosphonate sind für Hämodialysepatienten möglicherweise nicht geeignet.
Inhibitoren von Matrix-Metalloproteinasen wie Doxycyclin verhindern Berichten zufolge die Bildung neuer Läsionen.
Wie lässt sich die Kalziphylaxie verhindern?
Es ist nicht bekannt, wie man die Kalziphylaxie verhindern kann. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollten jedoch von einem Nephrologen betreut werden, der einen sekundären Hyperparathyreoidismus überwachen und behandeln kann, der bei einigen Patienten eine erkennbare Ursache für die Kalziphylaxie ist.
Wie sind die Aussichten für die Kalziphylaxie?
Die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit Kalziphylaxie in Verbindung mit einer chronischen Nierenerkrankung wird mit 60-80 % angegeben. Der Tod ist in der Regel auf eine Infektion zurückzuführen.
Der Tod ist weniger wahrscheinlich, wenn Warfarin die Ursache der Kalziphylaxie ist. 15 von 18 Patienten haben sich Berichten zufolge vollständig erholt.