Angesichts des Fehlens klarer Richtlinien für die Bestellung von Bluttransfusionen während einer Operation bestätigen Forscher der Johns Hopkins University in einer neuen Studie, dass es immer noch große Unterschiede bei der Verwendung von Transfusionen gibt und dass häufig transfundiertes Blut bei Patienten eingesetzt wird, die es nicht benötigen.
Die daraus resultierende übermäßige Verwendung von Blut ist problematisch, sagen die Forscher, weil Blut eine knappe und teure Ressource ist und weil neuere Studien gezeigt haben, dass es chirurgischen Patienten nicht besser geht, sondern sogar schlechter, wenn sie vorzeitig oder unnötigerweise Transfusionen erhalten. „Transfusionen sind nicht so sicher, wie die Leute denken“, sagt Dr. Steven M. Frank, Leiter der Studie, die in der Zeitschrift Anesthesiology beschrieben wird.
„In den letzten fünf Jahren haben Studien dafür gesprochen, weniger Blut zu spenden als früher, und unsere Forschung zeigt, dass die Praktiker nicht aufgeholt haben“, sagt Frank, ein außerordentlicher Professor für Anästhesiologie und Intensivmedizin an der Johns Hopkins University School of Medicine. „Die Blutkonservierung ist einer der wenigen Bereiche in der Medizin, in dem gleichzeitig die Ergebnisse verbessert, die Risiken verringert und Kosten gespart werden können. Nichts sagt, dass es besser ist, einem Patienten mehr Blut zu geben, als er braucht.“
Die Ausnahmen, so Frank, sind Fälle von Traumata, Blutungen oder beidem, bei denen die schnelle Infusion von Blut lebensrettend sein kann.
Gemeinsame Richtlinien von drei verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften regeln, wann ein chirurgischer Patient Blut erhalten sollte, aber sie sind eher vage, sagt Frank. Bei einem gesunden Erwachsenen liegt ein normaler Hämoglobinwert – die Menge der roten Blutkörperchen, die Sauerstoff durch den Körper transportieren – bei etwa 14 Gramm pro Deziliter. Die Leitlinien besagen, dass ein Patient von einer Transfusion profitiert, wenn sein Hämoglobinwert unter sechs oder sieben Gramm pro Deziliter fällt, und dass ein Patient keine Transfusion benötigt, wenn der Wert über 10 liegt. Aber wenn die Blutwerte dazwischen liegen, gibt es kaum einen Konsens darüber, was zu tun ist.
Die jüngsten Studien, sagt Frank, legen nahe, dass Ärzte sicher warten können, bis die Hämoglobinwerte auf sieben oder acht fallen, bevor sie transfundieren, selbst bei einigen der kränksten Patienten.
Ein Ausschuss des Department of Health and Human Services beschwerte sich letztes Jahr über „sowohl übermäßigen als auch unangemessenen Gebrauch von Bluttransfusionen in den USA,“
Für die neue Studie untersuchten Frank und seine Kollegen die elektronischen Anästhesieakten von mehr als 48.000 chirurgischen Patienten am Johns Hopkins Hospital in den 18 Monaten von Februar 2010 bis August 2011. Insgesamt erhielten 2.981 Patienten (6,2 Prozent) Bluttransfusionen während der Operation. Die Forscher fanden große Unterschiede zwischen Chirurgen und Anästhesisten im Vergleich zu ihren Kollegen und wie schnell sie Blut anordnen.
Beispielsweise erhielten Patienten, die sich einer Herzoperation unterzogen, Blut an viel niedrigeren Auslösepunkten als Patienten mit anderen Operationen. Patienten, die wegen Bauchspeicheldrüsenkrebs, orthopädischen Problemen und Aortenaneurysmen operiert wurden, erhielten dagegen Blut mit höheren Triggerpunkten, oft bei 10 Gramm pro Deziliter oder darüber. Die Menge des transfundierten Blutes, so Frank, korrelierte nicht eindeutig damit, wie krank die Patienten waren oder wie viel Blut typischerweise bei bestimmten Arten von Operationen verloren geht. Bei vielen Operationen kommt es zu Blutverlusten, obwohl der Hämoglobinwert nicht oft so weit absinkt, dass eine Bluttransfusion erforderlich ist, sagt er.
Bluttransfusionen, bei denen eine fremde Substanz, ein „Transplantat“, in den Körper eingebracht wird, lösen eine Reihe komplexer Immunreaktionen aus. Die Patienten entwickeln häufig Antikörper gegen die transfundierten roten Blutkörperchen, wodurch es schwieriger wird, einen passenden Partner zu finden, wenn künftige Transfusionen erforderlich sind. Das transfundierte Blut hat auch eine unterdrückende Wirkung auf das Immunsystem, was das Risiko von Infektionen, einschließlich Lungenentzündung und Sepsis, erhöht, sagt er. Frank zitiert auch eine Studie, die ein um 42 Prozent erhöhtes Risiko für das Wiederauftreten von Krebs bei Patienten nach einer Krebsoperation zeigt, die Bluttransfusionen erhalten haben.
Blut ist knapp und teuer, sagt Frank. So kostet der Kauf einer Blutkonserve beim Amerikanischen Roten Kreuz 278 Dollar und die Beschaffung, Prüfung, Lagerung und der Transport bis zu 1.100 Dollar für die gemeinnützige Organisation. Medicare zahlt nur 180 Dollar für diese Einheit Blut.
Die Entscheidung, wann eine Bluttransfusion während einer Operation verabreicht werden soll, wird gemeinsam vom Chirurgen und dem Anästhesisten getroffen, aber es liegt in der Verantwortung des Anästhesisten, das Blut zu verabreichen, sagt Frank. Der Chirurg und der Anästhesist können unterschiedliche Auffassungen darüber haben, wann eine Transfusion notwendig ist. Gespräche über Transfusions-Triggerpunkte sollten idealerweise vor der Operation geführt werden, da es zu spät ist, Entscheidungen zu treffen, wenn die Operation bereits im Gange ist, sagt er.
Frank’s Forschung an der Johns Hopkins hat eine Liste von Blutverwendungen und Triggerpunkten für jeden einzelnen Chirurgen und Anästhesisten erstellt. Kürzlich teilte Frank dem Hopkins-Chirurgen, der am häufigsten Blut verbraucht, mit, dass er diese Unterscheidung trifft, und erläuterte ihm die Gründe, warum er mit der Bestellung einer Transfusion warten sollte, bis die Hämoglobinwerte niedriger sind. In den zwei Monaten vor ihrem Gespräch erhielten 30 Prozent der Patienten dieses Chirurgen Bluttransfusionen. In den zwei Monaten danach taten dies nur noch 18 Prozent.
Nachdem Frank seine Forschungsergebnisse in der chirurgischen Abteilung des Johns Hopkins vorgestellt hatte, erklärte der Direktor den versammelten Chirurgen, dass die meisten von ihnen zwar darauf trainiert seien, zu transfundieren, wenn der Hämoglobinwert unter 10 falle, dass es aber sinnvoll sei, zu einem Auslöser von sieben oder acht überzugehen.
„Viele unserer Praktiken werden einfach von Generation zu Generation weitergegeben“, sagt Frank.
Auch wenn sich Franks Studie nur auf ein einziges Krankenhaus konzentriert, sagt er, dass das Fehlen einheitlicher Richtlinien für die Blutbestellung die Patienten im ganzen Land gefährdet.
Einen genauen Algorithmus für den Zeitpunkt der Bluttransfusion zu erstellen, ist unmöglich, da jede Situation und jede einzelne Operation anders ist. Frank ist jedoch der Ansicht, dass es für die Patienten am besten ist, so wenig wie möglich zu transfundieren.
An der Studie waren außerdem folgende Johns Hopkins-Forscher beteiligt: Will J. Savage, M.D.; Jim A. Rothschild, M.D.; Richard J. Rivers, M.D.; Paul M. Ness, M.D.; Sharon L. Paul, B.S., M.S.; und John A. Ulatowski, M.D., Ph.D., M.B.A.