Ausbildung

Eine Vielzahl von nicht-opioiden Analgetika steht für die Behandlung und das Management von Schmerzen zur Verfügung. Jedes hat ein eigenes Profil und unterscheidet sich in Wirkungseintritt, Wirkungsspitze, Wirkungsdauer und Nebenwirkungen. Es wird ein multimodaler Ansatz (ausgewogene Analgesie) empfohlen, der Nicht-Opioide, unterstützende Medikamente und Opioide umfasst.

Nicht-Opioid-Analgetika

Der angemessene Einsatz von Analgetika – das richtige Medikament im richtigen Intervall – verschafft der Mehrheit der Patienten eine gute Schmerzlinderung. Es gibt Dutzende, ja sogar eine ganze Reihe von Medikamenten, die je nach klinischer Situation eingesetzt werden können. Für Patienten, die eine „breit wirksame Analgesie“ benötigen, können nicht-opioide Ansätze im Vergleich zu opioiden Analgetika insgesamt mehr Sicherheit und Wirksamkeit bieten. Anstatt sofort zu Opioiden zu greifen, sollte der Arzt abwägen, ob nicht-opioide Ansätze geeignet sind (Thomas, 2013).

Nonsteroidale Antirheumatika

Nonsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) sind Medikamente mit entzündungshemmenden, schmerzlindernden und fiebersenkenden Eigenschaften; sie gehören zu den weltweit am häufigsten verwendeten Medikamenten. Sie werden eingesetzt, um kurz- und langfristige Schmerzen zu lindern, Steifheit zu verringern und die Funktion von Patienten mit akuten und chronischen Erkrankungen wie Arthritis, Kopfschmerzen, Dysmenorrhoe und Schmerzen nach Operationen zu verbessern. Aspirin, das erste NSAID, wurde 1897 entwickelt.

NSAIDs – nicht-selektive NSAIDs, Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibs) und semi-selektive NSAIDs – werden am häufigsten zur Linderung von Schmerzen und Entzündungen verschrieben. Sie wirken, indem sie die Enzyme der Cyclooxygenase (COX) an der Produktion von Prostaglandinen hindern, von denen einige Schmerzen und Entzündungen verursachen. Da bestimmte Prostaglandine die Magenschleimhaut vor der Magensäure schützen, die zur Verdauung der Nahrung beiträgt, können NSAIDs zu gastrointestinalen Komplikationen (GI) führen. Eine Vorgeschichte mit gastrointestinalen Symptomen oder Blutungen, das Vorhandensein anderer Risikofaktoren wie fortschreitendes Alter, höhere NSAID-Dosen, die Dauer der NSAID-Einnahme und die Gebrechlichkeit des Patienten erhöhen das Risiko für Schädigungen des oberen Gastrointestinaltrakts und daraus resultierende Blutungen (Simon, 2013).

NSAIDs können nach ihrem Wirkmechanismus klassifiziert werden. Nicht-selektive NSAIDs wie Ibuprofen und Naproxen hemmen sowohl die COX-1- als auch die COX-2-Enzyme. Coxibs wie Celecoxib (Celebrex) und Rofecoxib* hemmen selektiv die COX-2-Enzyme.

*Rofecoxib (Vioxx) ist vom Markt genommen worden.

Semi-selektive NSAIDs – Indomethacin (Indocin), Meloxicam (Mobic) und Diclofenac (Voltaren) – haben eine höhere Affinität für COX-2, hemmen aber tendenziell auch den COX-1-Signalweg (Ghosh et al., 2015). Die COX-Selektivität ist einer der entscheidenden Faktoren, die bei der Verabreichung von NSAIDs an einen Patienten zu berücksichtigen sind.

Eine Meta-Analyse von mehr als 700 Studien über die Verwendung bestimmter NSAIDs bei Schmerzen wurde von der Coxib and Traditional NSAID Trialists‘ (CNT) Collaboration durchgeführt. Die Forscher untersuchten das Risiko größerer vaskulärer Ereignisse, größerer kardialer Ereignisse und oberer gastrointestinaler Komplikationen bei hochdosierter, langfristiger Einnahme bestimmter NSAIDs. Bedenken hinsichtlich möglicher Herzrisiken von NSAIDs, von denen viele seit mehreren Jahrzehnten auf dem Markt sind, kamen auf, nachdem randomisierte Studien gezeigt hatten, dass Coxibs das Herzinfarktrisiko erhöhen (MRC, 2013).

Diclofenac (Voltaren) ist der derzeit verwendete Wirkstoff, der am stärksten mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse in Verbindung gebracht wird: Es wurde ein um 40 % bis 60 % höheres relatives Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zur Nichtverwendung von NSAIDs berichtet. Diese Rate entspricht der von Rofecoxib (Vioxx), das inzwischen vom Markt genommen wurde, oder ist möglicherweise höher (McGettigan & Henry, 2013).

Im Gegensatz dazu hat sich ein anderes traditionelles NSAID, Naproxen, als relativ gutartig erwiesen, mit einem kardiovaskulären Risiko, das neutral oder viel niedriger als das von Diclofenac war (McGettigan & Henry, 2013). Der Bericht der CNT Collaboration wies darauf hin, dass Naproxen für Patienten mit kardiovaskulärem Risiko sicherer sein könnte, dass es aber in Bezug auf das Risiko für eine schwerwiegende gastrointestinale Komplikation eines der schlechtesten NSAIDs ist (Simon, 2015).

Ungeachtet ihres Wirkmechanismus hat sich gezeigt, dass eine längere Exposition gegenüber einer beliebigen Klasse von NSAIDs bei Patienten mit oder ohne vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankungen je nach Dauer und Dosierung dieser Arzneimittel potenziell negative kardiovaskuläre Auswirkungen hat. Patienten mit vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankungen wie koronarer Herzkrankheit, Bluthochdruck und Schlaganfall in der Vorgeschichte haben das größte Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse nach der Einnahme von NSAIDs. Patienten, die sich kürzlich einer kardiovaskulären Bypass-Operation unterzogen haben, wird aufgrund des hohen Herzinfarktrisikos von der Einnahme von NSAIDs abgeraten (Ghosh et al., 2015).

NSAID-Leitlinien wurden erstellt, um das Bewusstsein der Ärzte für die mit der Einnahme von NSAIDs verbundenen Komplikationen zu schärfen; einige Ärzte kennen diese Leitlinien jedoch entweder nicht oder halten sich nicht daran (Taylor et al., 2012). In einer kürzlich durchgeführten Umfrage unter Ärzten wurden sechs Haupthindernisse ermittelt, die die Anwendung etablierter NSAID-Leitlinien beeinträchtigen:

1. Mangelnde Vertrautheit mit den Leitlinien
2. Eingeschränkte Gültigkeit der Leitlinien
3. Beschränkte Anwendbarkeit der Leitlinien auf bestimmte Patientengruppen
4. Klinische Trägheit
5. Anekdotische Erfahrungen
6. Klinische Heuristiken (erfahrungsbasiertes Problemlösen, Lernen durch Versuch und Irrtum statt Befolgen einer vorher festgelegten Formel) (Taylor et al., 2012)

Acetaminophen

Acetaminophen, der Wirkstoff von Tylenol, ist auch als Paracetamol und N-Acetyl-p-Aminophenol (APAP) bekannt und wird in den Vereinigten Staaten seit 1953 als rezeptfreies Fiebermittel und Schmerzmittel vermarktet. Es ist in einer Vielzahl von Stärken und Formulierungen für Kinder und Erwachsene als Einzelwirkstoffprodukt erhältlich.

Acetaminophen wird seit Jahrzehnten klinisch eingesetzt, doch ist sein Wirkmechanismus nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass es Cyclooxygenasen sowohl zentral als auch peripher hemmt. Forscher haben vermutet, dass die Hemmung der Cyclooxygenase im Gehirn für die fiebersenkende Wirkung von Paracetamol verantwortlich ist, was auf einen zentralen Wirkmechanismus hindeutet. Einige haben vorgeschlagen, Paracetamol als atypisches NSAID einzustufen (Chavez et al., 2015).

Gleichzeitig hat die Forschung gezeigt, dass Paracetamol ein Prodrug ist,* und dass die analgetische Wirkung von Paracetamol aus der indirekten Aktivierung von Cannabinoid-CB1-Rezeptoren resultiert. Paracetamol hat auch eine Wirkung auf den absteigenden serotonergen Weg und kann mit opioidergen** Systemen oder Stickoxidwegen interagieren – und kann auch als selektiver COX-2-Inhibitor beim Menschen wirken (Chavez et al., 2015).

*Prodrug. Ein Prodrug ist ein Medikament oder eine Verbindung, die nach der Verabreichung in ein pharmakologisch aktives Medikament umgewandelt wird (Wikipedia, 2016).

**Opioidergikum. Ein opioidergischer Wirkstoff ist eine Chemikalie, die die Opioid-Neuropeptidsysteme (d. h. Endorphin, Enkephalin, Dynorphin, Nozizeptin) im Körper oder im Gehirn direkt moduliert.

In den Vereinigten Staaten ist Paracetamol als 325-mg- und 500-mg-Präparate sowie als 650-mg-Präparat mit verlängerter Wirkstofffreisetzung für die Behandlung von Arthritis erhältlich. Es ist in Tropfen, Kapseln und Tabletten sowie in verschiedenen auflösbaren, kaubaren und flüssigen Formulierungen für Kinder erhältlich. Um das Risiko einer versehentlichen Überdosierung zu verringern, gab die FDA 2014 bekannt, dass Medikamente, die eine Kombination aus Paracetamol und einem Opioid enthalten, nicht mehr als 325 mg Paracetamol pro Tablette oder Kapsel enthalten dürfen.

Paracetamol wird in Kombination mit vielen verschreibungspflichtigen Opioiden (Vicodin, Percocet) verwendet, um eine stärkere Schmerzlinderung zu erzielen und gleichzeitig die Dosis der süchtig machenden narkotischen Komponente zu verringern. In den empfohlenen Dosen gilt es im Allgemeinen als sicher, aber wenn mehr eingenommen wird – und sei es nur ein wenig – kann es zu schweren und sogar tödlichen Leberschäden führen. Tatsächlich sind Paracetamol-Vergiftungen eine der häufigsten Ursachen für Leberversagen in den Vereinigten Staaten (Hodgman & Garrard, 2012).

Auch wenn Paracetamol als fiebersenkendes und schmerzstillendes Mittel wirksam ist, sind seine entzündungshemmenden Eigenschaften viel schwächer als die von Aspirin und anderen NSAIDs. Daher ist es bei chronisch-entzündlichen Schmerzzuständen wie rheumatoider Arthritis weniger wirksam. Paracetamol ist jedoch eine gute Wahl bei Osteoarthritis, insbesondere bei Patienten, bei denen Aspirin kontraindiziert ist. Paracetamol besitzt nicht die antithrombotischen, blutverdünnenden Eigenschaften von Aspirin und anderen NSAIDS und hemmt daher nicht die Blutgerinnung, was bei der Schmerztherapie nach kleineren chirurgischen oder zahnärztlichen Eingriffen wichtig ist.

Aus gastrointestinaler und kardiovaskulärer Sicht ist Paracetamol möglicherweise nicht so sicher wie bisher angenommen – insbesondere bei Dosen von mehr als 3 g täglich. In der Tat ist die Einnahme von Paracetamol (in jeder Dosis) mit einem geringen, aber signifikanten Risiko für Komplikationen im oberen Magen-Darm-Trakt verbunden. Darüber hinaus wurde bei Frauen aus der Nurses‘ Health Study, die über eine gelegentliche Einnahme von Paracetamol berichteten, kein signifikant erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse festgestellt, während diejenigen, die über eine häufige Einnahme (6-14 Tabletten/Woche) berichteten, ein geringfügig erhöhtes Risiko aufwiesen (Scarpignato et al., 2015).

Reguläres Paracetamol wurde auch mit einem erhöhten Risiko für Bluthochdruck sowohl bei Frauen als auch bei Männern in Verbindung gebracht. Bei Dosen von 3 g täglich führt Paracetamol bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit zu einem signifikanten Anstieg des ambulanten Blutdrucks (Scarpignato et al, 2015).

Da die Risiken von Paracetamol-bedingten Leberschäden so schwerwiegend sind und die Öffentlichkeit sich dieser Risiken oft nicht bewusst ist, hat die Acetaminophen Best Practices Task Group Empfehlungen veröffentlicht, die es den Verbrauchern erleichtern sollen, zu erkennen, ob ein verschreibungspflichtiges Schmerzmittel Paracetamol enthält, die Wirkstoffe auf den Etiketten zu vergleichen und Maßnahmen zu ergreifen, um die Einnahme von zwei Medikamenten mit Paracetamol zu vermeiden. Die Task Group empfahl außerdem, die Kennzeichnung von verschreibungspflichtigen Behältern mit der Kennzeichnung zu koordinieren, die bereits für rezeptfreie Arzneimittel existiert, um eine einheitliche Kennzeichnung für alle Paracetamol-haltigen Arzneimittel zu gewährleisten (FDA, 2013a).

Verwendung von NSAIDs und Paracetamol bei älteren Erwachsenen

Nonsteroidale Antirheumatika sind seit vielen Jahren eine wichtige Stütze bei der Behandlung chronischer Schmerzen, sollten aber bei älteren Erwachsenen mit Vorsicht eingesetzt werden (Age and Ageing, 2013). Die Einführung neuer Medikamente auf dem Markt und der kontinuierliche Strom neuer Forschungsdaten haben in letzter Zeit die Verwendung und die Verschreibungsrichtlinien von NSAIDs bei älteren Erwachsenen, insbesondere bei „komplexen“ älteren Patienten, in Frage gestellt (Taylor et al., 2012).

Nebenwirkungen im Zusammenhang mit NSAIDs, einschließlich gastrointestinaler, kardiovaskulärer, renaler und hämatologischer Nebenwirkungen, sind seit langem bekannt (Age and Ageing, 2013). Die Verschreibung von NSAIDs an ältere Erwachsene erfordert die Kenntnis der individuellen Risikofaktoren der Patienten, der Vorteile und Risiken des NSAIDs sowie die Aufklärung der Patienten. Die Überwachung der Wirksamkeit und der Nebenwirkungen ist unerlässlich. Ein aktueller Bericht zeigte, dass mehr als 50 % der Patienten von einem Arzt oder Apotheker nicht ordnungsgemäß über die Nebenwirkungen von verschriebenen oder rezeptfreien NSAIDs informiert wurden (Taylor et al., 2012).

Medizinisches Cannabis

In den frühen 1960er Jahren wurden Cannabidiol (CBD) und das psychoaktive Cannabinoid Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) in Cannabis identifiziert (Lanz et al., 2016). Cannabinoid 1 (CB1)-Rezeptoren im menschlichen Gehirn wurden erstmals 1988 identifiziert. Im Jahr 1992 entdeckten Forscher in Israel einen endogenen Cannabinoid-Neurotransmitter, den sie Anandamid nannten. Im Jahr 1993 entdeckte eine andere Gruppe von Wissenschaftlern Cannabinoid-Rezeptoren im Immunsystem (CB2). Bis heute sind fünf Endocannabinoide entdeckt worden. Bis 2009 wurden mehr als 525 Bestandteile identifiziert, darunter etwa hundert verschiedene Cannabinoide.

THC, andere Cannabinoide und Nicht-Cannabinoide wie Terpenoide* tragen wahrscheinlich zu den pharmakologischen Gesamtwirkungen von Cannabis bei und modulieren diese. Zahlreiche aktuelle Studien haben die entzündungshemmenden und neuroprotektiven Eigenschaften von THC und CBD nachgewiesen. CBD ist dafür bekannt, dass es die psychoaktiven Wirkungen von THC abschwächt; außerdem wirken THC und CBD synergistisch (Lanz et al., 2016).

*Terpenoid: Ein Terpen ist ein Kohlenwasserstoff, der in den ätherischen Ölen vieler Pflanzen, insbesondere von Nadelbäumen und Zitrusfrüchten, vorkommt. Terpene kommen auch in Cannabispflanzen vor; Terpenoide werden gebildet, wenn Cannabis getrocknet und gehärtet wird. Terpene sind Nicht-Cannabinoide und für den unverwechselbaren Geruch von Cannabis verantwortlich.

CB1-Rezeptoren befinden sich hauptsächlich auf Neuronen im Gehirn, Rückenmark und peripheren Nervensystem, sind aber auch in anderen Organen und Geweben vorhanden. Im Hirnstamm gibt es nur eine geringe Anzahl von CB1-Rezeptoren, was erklären könnte, dass es bei Cannabisüberdosierungen nicht zu einer Depression der Atmung kommt. CB2-Rezeptoren sind vor allem in Immunzellen zu finden, darunter in Leukozyten, der Milz und den Mandeln.

Die Wirksamkeit von Cannabis bei der Schmerzlinderung hängt vermutlich mit der Rolle des CB2-Cannabinoidrezeptors zusammen, der die Aktivierung von Mikrogliazellen unterdrückt und die Neuroinflammation verringert. Darüber hinaus können Cannabinoidrezeptoren an andere Effektoren koppeln, die für die Übertragung von Schmerzsignalen entscheidend sind (Gadotti et al., 2013).

THC, das ein partieller Agonist* für CB1-Rezeptoren und in geringerem Maße für CB2-Rezeptoren ist, ist in vielen Ländern erhältlich und wird oral zur Behandlung von Schmerzen, Übelkeit, Spastizität und Appetitlosigkeit verabreicht. Es hat sich bei Patienten mit Krebs, Multipler Sklerose, amyotropher Lateralsklerose, chronischen Schmerzen und anderen Krankheiten als wirksam erwiesen (Lanz et al., 2016).

*Partialer Agonist: Ein Agonist aktiviert bestimmte Rezeptoren im Gehirn. Ein partieller Agonist bindet an Rezeptoren im Gehirn und aktiviert sie, aber nicht so stark wie ein vollständiger Agonist. Ein partieller Agonist kann auch mit einem vollständigen Agonisten um einen Rezeptorplatz konkurrieren, wodurch die Wirksamkeit des vollständigen Agonisten verringert wird.

Studien, die an der Universität von Kalifornien, San Diego, durchgeführt wurden, haben den Wert von Cannabis für einige schmerzbedingte Erkrankungen gezeigt. Eine Studie untersuchte die Wirkung von Cannabis auf HIV-bedingte periphere Neuropathie und stellte fest, dass die Schmerzlinderung mit Cannabis größer war als mit Placebo. Außerdem verbesserten sich die Stimmung und das tägliche Funktionieren in der Gruppe, die Cannabis zur Schmerzlinderung verwendete. In einer anderen Studie untersuchten die Forscher die Wirkung von gerauchtem Cannabis auf 30 Teilnehmer mit Spastizität aufgrund von Multipler Sklerose. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass gerauchtes Cannabis bei Teilnehmern mit behandlungsresistenter Spastik in Bezug auf die Verringerung von Symptomen und Schmerzen einem Placebo überlegen war (Corey-Bloom et al., 2012).

Adjuvante Medikamente

Adjuvante Analgetika (oder Co-Analgetika) sind Medikamente mit einer anderen primären Indikation als Schmerzen, die analgetische Eigenschaften haben. Obwohl sie nicht in erster Linie als Analgetikum identifiziert werden, hat sich in der klinischen Praxis gezeigt, dass sie entweder eine unabhängige analgetische Wirkung oder additive analgetische Eigenschaften haben, wenn sie zusammen mit Opioiden eingesetzt werden (Khan et al., 2011).

Zu dieser Gruppe gehören Medikamente wie Antidepressiva, Antikonvulsiva, Kortikosteroide, Neuroleptika und andere Medikamente mit engeren adjuvanten Funktionen. Adjuvante Medikamente können die Wirkung von Schmerzmitteln verstärken, gleichzeitig auftretende Symptome behandeln und andere Schmerzarten lindern. Adjuvante Analgetika sind besonders nützlich, wenn Hinweise auf eine verminderte Opioidempfindlichkeit vorliegen (Prommer, 2015).

Zu den häufig zur Verstärkung der Wirkung von Schmerzmitteln verwendeten Hilfsmitteln gehören:

• Antidepressiva
• Antikonvulsiva
• Lokalanästhetika
• Kortikosteroide
• Bisphosphonate

ZurückWeiter