Wir stellen den Fall einer 74-jährigen Frau ohne relevante Vorgeschichte vor, die die Notaufnahme aufsuchte, weil sie seit zwei Wochen fortschreitende Symptome von Verhaltensveränderungen in Verbindung mit Asthenie und Hyporexie zeigte. Sie wurde zunächst von Psychiatern untersucht und es wurde eine depressive Störung diagnostiziert, die mit Desvenlafaxin (50 mg/Tag) behandelt wurde. Zwei Wochen später verstärkten sich die Symptome und sie kam erneut in die Notaufnahme, wo ihr Haloperidol intravenös verabreicht wurde; wegen psychomotorischer Unruhe wurde sie mechanisch fixiert.
Die Patientin wurde zur Untersuchung aufgenommen und die sedierende Medikation wurde ausgesetzt; während der neurologischen Untersuchung zeigte die Patientin Stupor und konnte nur inkohärente Sätze äußern, wenn sie stark stimuliert wurde. Es wurden keine weiteren signifikanten Veränderungen festgestellt.
Ein komplettes Blutbild, eine Gerinnungsuntersuchung, Nieren- und Leberfunktionsuntersuchungen, ein Gesamteiweißtest, eine Schilddrüsenhormonmessung, Tests auf Rheumafaktoren, antineuronale und Anti-Schilddrüsen-Antikörper, Tumormarker, ein Urinsediment und ein serologischer Test auf HIV und Syphilis ergaben allesamt negative Ergebnisse.
Die Liquoruntersuchung zeigte keine Zellularität, die Protein- und Glukosewerte lagen im Normbereich. Eine MRT-Untersuchung des Gehirns (FLAIR) (Abb. 1) ergab eine bilaterale mediale temporale Hyperintensität, vorwiegend auf der linken Seite. Das CT von Brust, Bauch und Becken (Abb. 2) zeigte einen peripankreatischen Tumor, bei dem aufgrund seines Aussehens eine Differentialdiagnose zwischen Adenokarzinom und Lymphom in Betracht gezogen wurde.
Hirn-MRT-Scan (FLAIR): koronaler Schnitt mit Hyperintensität in beiden Temporallappen.
CT-Scan: polylobulierter Tumor im Leberhilum und im peripankreatischen Bereich, umliegende Gefäße ohne Anzeichen einer Obstruktion. Diese Befunde deuten auf ein Lymphom hin, erlauben es uns aber nicht, ein Pankreaskarzinom auszuschließen.
Bei Verdacht auf eine paraneoplastische limbische Enzephalitis1-3 begannen wir die Behandlung mit Immunglobulinen in einer Dosierung von 0,4g/kg/Tag.4 Ein anschließendes Screening auf onkoneurale Antikörper im Liquor ergab positive Ergebnisse für NMDA-Rezeptor-Antikörper. Die anatomisch-pathologische Untersuchung bestätigte ein kleinzelliges neuroendokrines Karzinom des Pankreas mit einem Proliferationsindex von 70 %. Angesichts des fehlenden Ansprechens auf die Erstbehandlung beschlossen wir, Rituximab zu verabreichen,4 wodurch sich das Bewusstsein und die kognitiven Fähigkeiten des Patienten in den folgenden Wochen verbesserten.
Der Tumor war lokalisiert (T3), griff nicht auf benachbarte Organe über und war nicht mit Adenopathie verbunden. Die Erstlinienbehandlung mit Carboplatin und Etoposid führte nach 6 Zyklen zu einem teilweisen Ansprechen, wobei sich die kognitiven Fähigkeiten nach den ersten beiden Zyklen deutlich verbesserten. Nach einer lokalen Strahlentherapie und vier Chemotherapien zeigte der Patient jedoch nach sechs Monaten ein lokales, ganglionäres und metastatisches Rezidiv und verstarb 18 Monate nach der Diagnose.
Die Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis äußert sich klinisch durch subakute Symptome wie Verhaltensstörungen, choreische Bewegungen, Krampfanfälle und autonome Dysfunktion. Sie tritt klassischerweise bei jungen Frauen und Kindern auf; etwa die Hälfte aller Fälle steht in Zusammenhang mit Tumoren, hauptsächlich Ovarialteratomen.3 Die Manifestation bei Patienten über 45 Jahren ist ungewöhnlich und weist eine ausgeprägtere psychiatrische Komponente auf; daher ist die Diagnose eine Herausforderung. Seit der Erstbeschreibung durch Dalmau et al.1 im Jahr 2007 wurde die Erkrankung mit verschiedenen Tumoren in Verbindung gebracht, darunter Brustkrebs, neuroendokrine Tumore, Bauchspeicheldrüsenkrebs, Gonadentumore und kleinzelliger Lungenkrebs. Dies ist der erste in der Literatur veröffentlichte Fall eines undifferenzierten neuroendokrinen Pankreastumors, der mit Anti-NMDA-Rezeptor-Antikörpern assoziiert ist.5