Klinischer Fall
Eine parastomale Hernie (PH) ist definiert als die Hernie eines anderen Bauchhöhleninhalts als des Stomas selbst durch die Stomamündung. Sie sollte jedoch von einem Schleimhautprolaps unterschieden werden, bei dem es sich um eine Vorwölbung des Darms durch das Stoma in seiner gesamten Dicke handelt.
Parastomale Hernien sind eine recht häufige Komplikation bei Patienten mit einem definitiven Stoma und werden bei 30-50 % von ihnen beobachtet. Damit sind sie insgesamt häufiger als inzisionale ventrale Hernien. Die meisten parastomalen Hernien treten innerhalb der ersten Jahre nach Anlage des Stomas auf, können aber auch viel später entstehen, wenn die Patienten älter werden und die Bauchwand schwächer wird.
Parastomale Hernien entstehen durch eine Schwäche der Bauchwand, die mit einem erhöhten intraabdominalen Druck verbunden sein kann, aber auch durch einen technischen Fehler bei der Anlage des Stomas.
Die wichtigsten Risikofaktoren für parastomale Hernien sind demnach:
- Fortgeschrittenes Alter
- Übergewicht
- Mangelernährung
- Steroidgebrauch oder andere Immundefekte
- Rauchen und/oder COPD
- Wundinfektion
Die Diagnose wird anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gestellt. Die häufigsten Beschwerden sind Unbehagen und Schwierigkeiten bei der Anpassung von Stomaversorgungen. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich eine Vorwölbung unter der Haut neben dem Stoma, die durch das Valsalva-Manöver vergrößert wird und ganz oder teilweise zurückgebildet werden kann. Bei fettleibigen Patienten kann die Diagnose von parastomalen Hernien durch die körperliche Untersuchung schwierig sein. In diesen Fällen kann bei Beschwerden eine CT-Untersuchung oder ein Ultraschall für die Diagnose hilfreich sein. Außerdem sind diese Untersuchungen hilfreich, um die Größe der Hernie sowie ihren Inhalt zu beurteilen.
Im Laufe der Jahre wurden mehrere Klassifizierungen erstellt, bis die Europäische Herniengesellschaft 2014 eine Konsensklassifizierung erstellte, um die Vergleichbarkeit verschiedener Studien und ihrer Ergebnisse zu verbessern und die Datenerfassung zu erleichtern.
Die Klassifikation unterteilt Hernien in vier Typen und unterscheidet zwischen primären und rezidivierenden Hernien. Die Hernien werden nach ihrer Größe (≤ oder > 5 cm) und dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Narbenhernie (cIH) eingestuft.
- Typ I: PH ≤5 cm mit keiner cIH.
- Typ II: PH ≤5 cm mit cIH.
- Typ III: PH >5 cm ohne cIH.
- Typ IV: PH >5 cm mit cIH.
- P: primäre PH.
- R: Rezidiv nach vorheriger PH-Behandlung.
Es gibt keinen Konsens über den Zeitpunkt der elektiven chirurgischen Behandlung von parastomalen Hernien. Die Behandlung sollte sich an den Symptomen und Beschwerden des Patienten orientieren und die Begleiterkrankungen, die Lebensqualität und den klinischen Status des Patienten sowie das mit der abwartenden Haltung verbundene Risiko berücksichtigen. Die Hauptsymptome, die zu einem chirurgischen Eingriff führen, sind Unbehagen, Schmerzen, Darmverschluss und/oder Strangulation sowie Schwierigkeiten bei der ordnungsgemäßen Fixierung von Stomaversorgungen, die zu peristomaler Dermatitis und körperlichen Deformierungen führen. Es gibt einige klinische Maßnahmen, die ergriffen werden können, um die Symptome zu minimieren, wie z. B. die Verwendung von Stützkleidung, Gewichtsabnahme und Nachsorge durch Stomapfleger.
Es wurden viele Techniken vorgeschlagen, von Sugarbaker bis zur Neupositionierung des Kolostomas, offen oder laparoskopisch, mit biologischem oder synthetischem Netz oder ohne Netz. Eine der am häufigsten angewandten Techniken ist die Sugarbaker-Technik, bei der ein intraperitoneales Netz über das Stoma gelegt wird.
Es gibt einige intra- und postoperative Maßnahmen, die dazu beitragen können, die Entwicklung von parastomalen Hernien zu verhindern, wie z. B.:
- Korrekte Lagerung, Platzierung der Öffnung durch den Rektusmuskel
- Vermeiden einer übermäßigen Öffnung der Faszie (so klein wie möglich, solange es die Stomadurchblutung nicht beeinträchtigt)
- Tragen eines stützenden Kleidungsstücks (Gürtel oder Unterwäsche)
- Vermeiden von schwerem Heben und Belasten
- Vermeiden von Übergewicht und Aufrechterhaltung eines normalen Body-Mass-Index, wenn möglich – Übergewicht kann die Bauchmuskeln zusätzlich belasten.